Khám các dây thần kinh sọ não- Lưu ý tổ hợp dây IX, X, XI ở lỗ cảnh

BN nữ, 67 tuổi, đến khám vì khó nuốt ngày càng tăng. Giọng nói trở nên hơi mềm (slightly soft), xuất hiện cùng thời điểm nuốt khó. Không nhìn đôi, không tê rần ở mặt hay ở cơ thể, không yếu chi, đi lại bình thường. Khi hỏi bệnh, bác sỹ (BS) nhận thấy khuôn mặt BN cân đối, các mí mắt cân đối, vận nhãn bình thường, nhưng vai phải thì rơi xuống rõ rệt. Khi được hỏi, BN cho biết có khó khăn khi đưa tay phải lên đầu. Tiến hành khám TK, BS phát hiện các bất thường sau: vòm miệng phải (right palate) nâng lên không hoàn toàn, teo cơ thang, mất khả năng dạng tay phải quá 90 độ. Phần còn lại của khám TK đều bình thường.

Vậy ở BN trên, các biểu hiện bệnh tập trung vào vận động vùng hầu họng (nuốt, nói) và vận động cổ-vai.

Nói giọng mềm: do vòm mềm hay do thanh quản?

Tổn thương liên quan đến dây IX, X với nuốt và nói, dây XI với vận động cổ- vai

Nhắc lại giải phẫu và cách suy luận

Điều quan trọng là nắm vững giải phẫu định khu thần kinh sẽ giúp định vị được tổn thương. Bạn có thể định vị tổn thương ở BN này là trung ương hay ngoại biên? Yếu cơ thang và các cơ vòm miệng, nhưng không tê rần mặt và cơ thể. Về giải phẫu thần kinh, đường dẫn truyền vận động thì nằm phía trước, và đường dẫn truyền cảm giác thì nằm phía sau (thậm chí bó gai thị- spinothalamic tract), mặc dù được tìm thấy ở phần trước bên của tủy sống, nhưng vẫn di chuyển dần ra phía sau của thân não khi nó đi lên và đi vào phía sau đồi thị). Ở tủy sống, các nhân vận động nằm ở sừng trước, neuron cảm giác nằm ở hạch lưng (dorsal root ganglion). Ở đồi thị, các nhân liên quan đến lên kế hoạch vận động (motor planning) (nhân bụng trước và nhân bụng bên (ventral anterior and ventral lateral nuclei)) nằm phía trước các nhân liên quan đến xử lý thông tin cảm giác (nhân bụng sau trong, bụng sau bên, và chẩm đồi thị (ventral posterior medial, ventralposterior lateral, pulvinar)). Ở vỏ não, dải vận động nằm phía trước dải cảm giác thân thể (somatosensory strip). Ở thân não, nhân các dây thần kinh sọ có chức năng cảm giác bắt đầu từ phía sau và di chuyển sang bên trong suốt quá trình phát triển, cuối cùng ở bên cạnh rãnh giới hạn (sulcus limitans); các nhân của các dây thần kinh sọ não vận động vẫn ở phía trước, trong so với rãnh giới hạn. Nhân vận động các dây IX, X và XI, nằm ở phía trước bên ở thân não, ngay phía trong rãnh giới hạn. Bó gai sống của dây V (spinal trigeminal tract), là dây cảm giác hướng tâm mang cảm giác đau và nhiệt từ mặt đi xuống tủy sống trên (trước khi bắt chéo qua đường giữa để đi lên bụng sau trong/ ventral posterior-medial của đồi thị), ở ngay bên cạnh rãnh giới hạn bên. Ở ca lâm sàng nói trên, BN cho biết cảm giác mặt và thân thể bình thường-mà đường dẫn truyền cảm giác mặt và thân thể ở ngay bên cạnh nhân của dây IX, X và XI ở thân não, điều này giúp ta suy luận rằng tổn thương không nằm ở thân não, vì nếu ở thân não thì khó có thể gây ra các triệu chứng như ở BN này ( tức là nếu tổn thương ở BN này nằm ở thân não, sẽ có rối loạn cảm giác ở mặt và cơ thể).

Dựa trên kiến thức giải phẫu thần kinh, người khám có thể suy luận rằng tổn thương nằm ngoài thân não và thần kinh trung ương, tức là tổn thương nằm ở thần kinh ngoại biên (cần nhớ: dây thần kinh sọ não trở nên dây thần kinh ngoại biên ngay khi xuyên qua màng cứng và được myelin bằng tế bào Schwann thay vì tế bào ít nhánh hay tế bào hình trứng -oligodendrocytes). Như vậy, suy luận ra rằng các triệu chứng ở BN này là do tổn thương ở gần hoặc ngay tại lỗ cảnh (jugular foramen)- một trong những rất ít vị trí mà cả 3 dây TK, IX, X và XI, nằm cạnh nhau. Với gợi ý lâm sàng như vậy, BS sẽ chú ý đến sàn sọ ở bên phải khi xem phim MRI, và sẽ thấy khối u cuộn cảnh (glomus tumor) rất rõ ràng.

Nguồn: Matthew McCoyd et al., The Neurological Examination, Operative Neurosurgery, Volume 17, Issue Supplement_1, August 2019, Pages S3–S16