Tài liệu Y học

Thư viện tài liệu học tập Y học

Lọc nâng cao

Tài liệu mới

Faust-phần 1 10:07, 11/11/2024
BÁO CÁO NGHIÊN CỨU HỌC THÔNG QUA CHƠI 6:46, 26/10/2024
Một số dữ liệu Ngữ âm học thực nghiệm của Cao Xuân Hạo- 2007 8:13, 24/10/2024
Xem thêm

Chuyên ngành

Tin tức
Tài liệu thường thức
Y học cổ truyền
Tâm thần
Tâm lý lâm sàng
Thần kinh
Phục hồi chức năng
Cơ xương khớp
Chấn thương, chỉnh hình
Y học gia đình
Cận lâm sàng
Nội khoa tổng hợp
Y học cơ sở
Ngoại
Tổ chức, quản lý y tế
Điều dưỡng
Nhi khoa
Dược học
Các chuyên khoa
Tài liệu chưa phân vào đâu
Tiếng Việt
Thư viện / Tiếng Việt / Tiêu hóa / XƠ GAN

XƠ GAN

Chuyên ngành: Tiêu hóa
Ngày đăng 21/07/2024
Ngày xuất bản
Quyền truy cập CỘNG ĐỒNG
Cần tìm tài liệu minh chứng

- BS Đỗ Thị Thuý Anh

Chẩn đoán:

Lâm sàng

HC suy TB gan

  • Nhóm TC cấp tính:

+ Vàng da

+ Bệnh não gan

+ Rối loạn đông cầm máu (XH dưới da, XHTH, chảy máu cam, nướu)

  • Nhóm TC mạch máu (do tăng estrogen):

+ Sao mạch: ở ngực, thân trên, có giá trị khi >5 dấu

+ Dấu dãn mạch tận: ở mặt trong, mặt ngoài mũi và lưỡi

  • Nhóm TC ở chi:

+ Lòng bàn tay son: do tăng tỉ số estrogen/testosterone

+ Móng trắng: phần trắng chiếm ≥2/3 chiều cao móng, quan sát ở ngón 1,2

+ Ngón tay dùi trống

+ Co thắt Dupuytren: do co rút và dày gân cơ gấp các ngón, thường ảnh hưởng ngón 4,5

  • Nhóm TC sinh dục:

+ Rối loạn kinh nguyệt (không đều, rong kinh, vô kinh)

+ Nữ hoá tuyến vú

+ Teo tinh hoàn

+ Giảm libido

HC tăng áp cửa

    • Lách to
    • Tuần hoàn bàng hệ: đặc hiệu
    • Báng bụng

Cận lâm sàng

Sinh thiết gan:

Là tiêu chuẩn vàng

CĐ HA

SA thấy hình ảnh gan teo, có cấu trúc nốt, dịch ổ bụng (>100 ml)

CT thấy hình ảnh gan teo, có cấu trúc nốt

Chứng minh suy TB gan

Chức năng bài tiết:

  • Bili tăng, ưu thế trực tiếp (> 50%):

+ BT: 0.8-1.2 mg/dl

+ Vàng da dưới LS: 1.2-2.5 mg/dl

+ Nước tiểu vàng sẫm: >1.6 mg/dl

+ Vàng da LS: >2.5 mg/dl

+ Vàng da sậm: >3 mg/dl

  • ALP tăng
  • 5NT, GGT tăng

Chức năng tổng hợp:

  • Protein máu:

+ Albumin giảm (BT 65%) do giảm tổng hợp

+ Globulin tăng (do quá trình viêm mạn) => Tỉ số A/G đảo ngược (<1)

  • Yếu tố đông máu: gan tổng hợp I, II, V, VII, IX, X (trong đó V không phụ thuộc Vit K) => Ảnh hưởng chủ yếu PT hơn

Dự trữ và phóng thích glucose: tăng ĐH do đề kháng Insulin nội sinh

Transaminase (AST/ALT)

+ Thể hiện mức độ hoại tử TB gan, không thể hiện suy chức năng TB gan => Không liên quan tiên lượng BN XG.

+ Tỉ số De Ritis (O/P) > 1

Chứng minh tăng áp cửa

  • Chọc dò DMB (luôn chọc dò khi NV dù đã có tiền căn chẩn đoán XG): dịch tăng áp protein thấp

+ SAAG > 1,1 g/dl

+ Protein DMB < 2,5 g/dl

  • EGD (luôn có CĐ trong XG): giãn TM thực quản, phình vị
  • SA Doppler quan sát các TM cửa, mạc treo tràng trên, THBH và chiều dòng máu
  • Đo HVPG (xâm lấn) > 5-6 mmHg
  • CECT: nhận dạng TM cửa, TM gan, THBH, lách to

Công thức máu:

  • HC giảm do:
    • Ức chế tuỷ do:
      • Gan tạo ra các hoá chất trung gian
      • pH máu kiềm
      • Uống rượu
    • Thiếu folate: gây thiếu máu HC to
    • Tán huyết
    • Cường lách
    • XHTH
  • BC giảm do cường lách
  • TC giảm do
    • Ức chế tuỷ
    • Thiếu folate
    • NT
    • Cường lách

Chẩn đoán nguyên nhân:

theo suất độ:

Viêm gan virus:

HBV mạn (30% XG), HCV mạn (20% XG)

  • Tiền căn chẩn đoán viêm gan virus
  • Chưa chích ngừa HBV
  • Tiền căn truyền máu, xăm mình…
  • CLS: marker viêm gan

Rượu:

Tiền căn nghiện rượu

  • > 21 đơn vị/w (nam),
  • > 14 đơn vị/w (nữ),
  • liên tục ≥10 năm

CLS:

+ O/P >2 (do rượu ức chế hấp thu Vit B6, là coenzyme của ALT)

+ GGT cao

+ TG tăng

+ IgA tăng

+ Sinh thiết gan: thể Mallory.

NASH

  • Là chẩn đoán loại trừ: sau VGSV và rượu
  • YTNC: nữ, béo phì, ĐTĐ2, rối loạn lipid máu (tăng TG), dùng corticoid kéo dài
  • CLS: sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng (hình ảnh không bào mỡ, không có thể Mallory)

Phân giai đoạn:

  • GĐ1: không dãn TMTQ, không BB
  • GĐ2: có dãn TMTQ
  • GĐ3: có BB
  • GĐ4: có XHTH do vỡ dãn TMTQ

Đánh giá tiên lượng tử vong theo Child-Pugh-Turcotte (CPT)

 

1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bệnh não gan Không Độ 1-2 Độ 3-4
Báng bụng Không Nhẹ (độ 1) TB-nặng (độ 2-3)
Bilirubin      (mg/dl)                      (1

trong 2)

 PBC <4 4-10 >10
Khác <2 2-3 >3
Đông máu ngoại sinh (1 trong 2) ΔPT (giây) <4 4-6 >6
INR <1.7 1.7-2.3 >2.3
Albumin máu (g/dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8

Phân loại CPT:

 

Child-Pugh A B C
Điểm 5-6 7-9 10-15
Tiên lượng sống còn (năm) 15-20 4-14 1-3
Nguy cơ tử vong PT 10% 30% 80%

Chẩn đoán biến chứng

A.  VPMNKNP

  • Nghi ngờ trên LS khi BN XG có BB kèm ≥1 dấu hiệu:
    • Đau bụng
    • Nôn
    • Tiêu chảy
    • Sốt
    • Bệnh não gan
    • Sốt NT
    • XHTH
  • Nghi ngờ trên CLS khi:
    • Protein DMB ≤ 1g/dl.
    • Protein DMB < 5 g/dl kèm:
      • Bili máu >3 g/dl
      • Cre máu >1.2 mg/dl
      • BUN ≥25 mg/dl
      • Na+ <130 mEq/L
  • Chẩn đoán xác định:
    • BC DMB > 250/mm3
    • Cấy ± (Nếu (+) chỉ 1 loại VK)
    • Glucose DMB giảm nhưng vẫn >50 mg/dl
    • LDH DMB < máu

B. HC gan thận

Chẩn đoán xác định: tiêu chuẩn EASL và AASLD 2011

  • XG có BB
  • Creatinin máu >1.5 mg/dl
  • Loại trừ:
    • STC trước thận khác:
      • Do mất dịch: Creatinin máu không giảm xuống <1.5 mg/dl sau ngưng lợi tiểu ít nhất 2d và tăng thể tích huyết tương bằng albumin 1mg/kg/d
      • Do giảm V nội mạch, do giảm CO, do dãn mạch toàn thân: không shock
    • STC tại thận:
      • Không sử dụng thuốc độc thận
      • Không có dấu chứng bệnh nhu mô thận mạn như tiểu đạm >500 mg/24h, tiểu máu > 50/QT40, bất thường trên

Phân type:

  1. Type 1: diễn tiến trong 2 tuần
    • Cre tăng gấp đôi lên >2.5 mg/dl
    • GFR giảm 50% xuống <20 ml/phút
  2. Type 2: BB kháng trị với lợi tiểu

C. Bệnh não gan

Chẩn đoán xác định:

  • RLTG
  • Run vẫy: không đặc hiệu
  • Định lượng NH3: không nhạy và không đặc hiệu
  • EEG: sóng 3 pha chậm, biên độ cao

Phân độ:

  • 1: thay đổi chu kỳ thức ngủ, run vẫy
  • 2: ngủ gà, mất định hướng
  • 3: lơ mơ, lú lẫn, hung hăng
  • 4: hôn mê

YTTĐ:

  • Tăng ure huyết
  • Dùng thuốc an thần, opioid, hướng thần
  • XHTH
  • Giảm K+, kiềm máu do lợi tiểu hoặc tiêu chảy
  • Táo bón
  • NT
  • Chế độ ăn nhiều đạm
  • Rối loạn chức năng gan tiến triển
  • Thông nối cửa-chủ bằng PT hay TIPS.

D. XHTH do vỡ giãn TMTQ

Chẩn đoán xác định:

a. LS:

  • Nôn máu đỏ lượng nhiều, không lẫn thức ăn, dịch vị.
  • Tiêu máu bầm hay đỏ, đi sau nôn ra máu.

b. CLS: EGD thấy TMTQ dãn độ II, III, đang chảy máu.

Phân độ:

Độ I Độ II Độ III
Lượng máu mất <10% (<500 ml) 10-30% (500-1500ml) >30% (>1500 ml)
TC toàn thân Tỉnh, hơi mệt Da xanh, niêm nhợt, vã mồ hôi, chóng mặt, tiểu ít –  Hốt hoảng, lo âu, bứt rứt, li bì, hôn mê

–  Hạ HA tư thế

–  Da niêm trắng nhợt

–  Vô niệu

–  Sốt nhẹ

–  Thở nhanh kiểu toan máu
Mạch (bpm): thay đổi sớm nhất,            phản   ánh            đúng   trong

những giờ đầu

 <100 100-120 –  >120, nhỏ khó bắt
SBP (mmHg): phản ánh đúng

trong những giờ đầu

 >90 80-90 –  <80
HC/mm3 >3 triệu 2-3 triệu –  <2 triệu
Hct: chính xác sau 24-48h >30% 20-30% –  <20%

Diễn tiến ổn:

  • Chất nôn/phân:

+ Giảm số lần

+ Giảm số lượng mỗi lần

+ Phân đặc lại

+ Phân vàng ít nhất 48h.

  • Chóng mặt giảm
  • Tri giác tỉnh
  • Da niêm bớt nhợt nhạt
  • M, HA về BT
  • Nước tiểu tăng
  • Nhu động ruột giảm
  • HC, Hct tăng (theo dõi q6-8h)

E. K gan

Nghi ngờ khi:

+ AFP tăng ≥ 25% sau 2-4 tuần.

+ AFP > 40 ng/ml

+ SA thấy nốt tân sinh

Chẩn đoán xác định: Sinh thiết gan

F. BB khó trị

Điều trị

Lý do điều trị Mục tiêu kiểm soát Lựa chọn thuốc Theo dõi
 

 

 

 

 

q NN

 Làm chậm hoặc ngưng diễn tiến XG

CĐ θ HBV: 2/2:

– HBV mạn đang tiến triển: ALT ≥ 2 lần ULN hoặc bằng chứng xơ hoá (sinh thiết, kPa hay lần 2 tăng thêm >6 kPa)

– HBV đang tăng sinh:

+ HBeAg (+) và HBV-DNA ≥ 105cps/ml (20K UI/ml)

+ HbeAg (-) và HBV- DNA ≥ 104 cps/ml (2KUI/ml)

 –  HBeAg (+): chuyển huyết thanh HBeAg sau 6-12m và HBV-DNA <

15-20 IU/ml (102

cps/ml)

–  HBeAg (-): HBV-

DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 lần XN liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng

 – Loại:

+ Uống: Tenofovir (TDF) 300 mg/d; Entecavir (ETV) 0.5 mg/d; Lamivudine (3TC) 100 mg/d

+ Tiêm: Peg-IFNa-2a

180 mg/w; Peg-IFNa-2b 1.5 mg/kg/w; IFNa 5 triệu IU/d

Y lệnh: Tenofovir 300mg 1v (u)

 –  Tháng đầu tiên: AST, ALT, Cre

–  Sau mỗi 3-6m: AST, ALT, Cre, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA

–  Nếu điều trị IFN hoặc Peg-IFNa: CTM, glucose, Ure, Cre, CN tuyến giáp
Làm chậm hoặc ngưng diễn tiến XG

CĐ θ HBCV: 3/3:

–  HCV-RNA (+)

–  CN gan còn bù: Bilirubin <1.5 mg/dl, INR <1.5, Albumin >3.4 g/dl, không não gan, không báng bụng

–  Sinh hoá, huyết học ổn: không thiếu máu, Neutrophil >1500 G/L, tiểu cầu >75 G/L, Creatinin <1.5 mg/dl

 – Phác đồ: Peg-IFN a-2a + Ribavirine trong 1 năm

Y lệnh:

+ Peg-IFN a-2a 180mg TDD 1lần/tuần

+ Ribavirine 500mg 1v x 2 (u)

 – Mỗi 4w:

+ LS và ADR: Peg- IFN (HC giả cúm, giảm các dòng TB máu, rối loạn CN tuyến giáp), Ribavirin (thiếu máu, viêm khớp, ngứa)

+ ALT, Creatinin, GFR, TB máu ngoại vi

–  Mỗi 12w: PT, AFP,

CN tuyến giáp (FT4, TSH), SA bụng

–  Hiệu quả điều trị: tuần 4, 12, 24, 48 và sau ngưng điều trị 24w
–  Không uống rượu bia

–  Chủng ngừa HAV, HBV, phế cầu, cúm

–  Tránh thuốc độc gan

 Tránh làm tổn thương gan, chuẩn bị cho cắt lách (nếu cần)
 

 

 

 

 

Hỗ trợ dinh dưỡng

  

 

 

 

 

Nâng đỡ tổng trạng

  

 

 

 

– Đạm: 1-1.5 g/kg/d

– NL: 30-49 kCal/kg/d

 –  Chế độ ăn đủ NL và đạm

–  Bổ sung vitamin, AA chuỗi ngắn

–  Hạn chế Na+ khi ứ dịch: 2g/d

–   Hạn chế H2O khi hạ Na+ máu do pha loãng (<125 mEq/L): 800-1000 ml/d
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

q BB

  

 

 

 

 

 

–  Giảm dịch BB

–  Giảm phù chân

–  Phòng ngừa tái tích tụ sau q

  

 

 

 

 

 

Giảm cân:

–  Có phù chân: ≤1 kg/d

–  Không phù chân: ≤0.5

kg/d

 –  Loại: Spironolactone/ Furosemide theo tỉ lệ 100/40

+ Spironolactone: khởi đầu 100mg, tăng mỗi lần 100mg đến tối đa 400mg/d

+ Furosemide: khởi đầu 40mg, tăng mỗi lần 40mg đến tối đa 160mg/d

–  Lựa chọn thay thế:

+ Spironolactone: Amiloride 5-10mg/d, Triamterene

+ Furosemide: Bumetanide 0.5-2g/d

Chọc tháo nếu > 5l thì phải truyền albumin 6-8g/l dịch chọc tháo (IIa-C) trong vòng 6h

Y lệnh: Human Albumin 30% 100ml 1 chai TTM XX g/ph

– CĐ TIPS:

+ BB khó chữa không đáp ứng hạn chế muối và lợi tiểu liều cao

+ BB cần chọc tháo > 2-3 lần/m

  

 

 

–  CN

–  BB

–  ADR: mất H2O,

RLĐG (hạ Na+ máu), bệnh não gan, vọp bẻ, suy thận, hạ HA tư thế, nữ hoá tuyến vú
 

 

Điều trị VPMNKNP

  

Giảm tỉ lệ tử vong

 

  

Giảm Neutrophil DMB

≥ 50% sau 48h

 Loại: Cephalosporin 3 (Ceftriaxone 2g/d)

Y lệnh: Ceftriaxone 1g 2lọ (TMC)

  

Chọc DMB theo dõi Neutrophil
 

Phòng ngừa VPMNKNP

 Giảm tỉ lệ tử vong.

CĐ:

– Sau VPMNKNP: đến khi hết BB

–  XHTH: 7d

–  Nguy cơ cao trên CLS: trong lúc NV

 Loại: Norfloxacin 400mg x2; Ceftriaxone 1g

Y lệnh:

– Ceftriaxone 1g 1lọ (TMC)

– Norfloxacin 400mg 1v x 2 (u)
Điều trị Bệnh não gan  

 

 

– Nhận biết và điều trị NN, yếu tố tác động (YTTĐ)

 – Điều trị  Hạ Kali máu (YTTĐ): bổ sung Kali

Y lệnh: – Kaleoride 0.6g 1v x 3(u)

– (KaCl 10% 20ml + NaCl 0.9% 500ml) TTM XXX g/ph

   K+ máu
 

–  Giảm sản xuất và hấp thu NH3 từ ruột và các độc chất khác

Đi cầu phân mềm 3-5 lần/ngày

 –  Chế độ ăn: GĐ cấp: giảm đạm còn 20g/d -> GĐ hồi phục tăng thêm 10g/d đến mức BT.

–  Thay đổi hệ khuẩn đường ruột bằng KS: Neomycin hoặc

Metronidazole 5-7d

Y lệnh:

+ Neomycin 500mg 1v x 4 (u)

+ Metronidazole 0.5g 1v x 3 (u)

– Bẫy NH3 và làm trống ruột bằng Lactulose 15- 45ml x 2-4 lần/ngày

Y lệnh: Duphalac 15ml 1

gói x 2 (u)

  

 

 

 

 

Đi cầu
– Thay đổi dẫn truyền TK trực tiếp hoặc gián tiếp  

 

 

 

 Loại: Benzoate Natri; L- ornithine-L-aspartate; Levodopa; Bromocriptine; Flumazenil; AA chuỗi ngắn

Y lệnh: (Laknitil

500mg/5ml 2A + Glucose 5% 500ml) TTM XXX g/ph
 

 Phòng ngừa XHTH do vỡ dãn TMTQ

   

 Giảm tỉ lệ tử vong

  

 

 

 

 

 

 

 

HR giảm 25% so với HR căn bản

   

Loại:

–  Ức chế beta (Propranolol)

Y lệnh: Propranolol 40mg 1/2v x 2 (uống)

EGD cột thắt sớm

 –  Child-Pugh ≤ 7d:

+ Chưa dãn: 2y soi lại

+ Dãn độ 1 hoặc 2 nhưng chưa BB: 1y soi lại

+ Dãn độ 2 và có BB hoặc độ 3: khởi động dự phòng

–  Child-Pugh > 7d:

+ Chưa dãn hoặc dãn độ 1: 1y soi lại

+ Dãn độ 2,3: khởi động dự phòng
Điều trị HC gan thận Loại:

– Terlipressin + Albumin

– Các thuốc co mạch đối vận a-adrenergic (NE, Midodrine) + Albumin

– Ghép gan

– TIPS