Lọc nâng cao 
Tiếng Việt
TIÊM BOTULINUM TOXINE VÀO ĐIỂM VẬN ĐỘNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ CỔ DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM (số 137)
-
ĐẠI CƯƠNG
Loạn trương lực cơ cổ (Cervical dystonia) là một dạng rối loạn trương lực cơ khu trú, gây ra tư thế bất thường không tự chủ của đầu và cổ. Bệnh có thể xuất hiện với các triệu chứng nổi trội như: tư thế bất thường, co thắt cơ (spasm), rung giật hoặc run hoặc phối hợp các triệu chứng.
Botulinum toxine nhóm A có tác dụng ở màng trước khớp thần kinh (xi náp), làm ức chế giải phóng Acetylcholin (là một chất trung gian dẫn truyền thần kinh), do đó làm tê liệt dẫn truyền qua xinap thần kinh-cơ và làm cơ giãn ra.
Tiêm Botulinum toxine nhóm A (Dysport hoặc Botox) vào điểm vận động của cơ bị rối loạn trương lực ở cổ hiện nay là phương pháp được chỉ định để làm giảm triệu chứng của bệnh.
Siêu âm là phương pháp giúp xác định cơ mục tiêu có nhiều ưu điểm như:
+ Cho hình ảnh thực tế tức thời: Hình ảnh cơ mục tiêu, hình ảnh kim và quan sát được việc tiêm thuốc trực tiếp
+ Cho độ phân giải cao của các tổ chức mô mềm bao gồm: Cơ, dây thần kinh, mạch máu … do đó có độ chính xác cao hơn so với các phương pháp khác
-
CHỈ ĐỊNH
Bệnh nhân bị loạn trương lực cơ cổ, với các hình thái khác nhau, phụ thuộc vào vị thế của đầu hoặc vai
– Xoay đầu (rotatory)
– Ngửa đầu ra sau (retrocollis)
– Nghiêng đầu sang bên (laterocollis)
– Cúi đầu ra trước (anterocollis)
– Run loạn trương lực cổ (Dystonic head tremor)
– Thể phối hợp (Complex torticollis)
-
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
– Bệnh nhân rối loạn nuốt
– Bệnh lý toàn thân nặng (nhiễm khuẩn nặng, suy thận…).
4 . THẬN TRỌNG
– Người bệnh có tiền sử dị ứng với các thành phần của thuốc
– Không thực hiện trên các vùng da bị tổn thương
-
CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
a. Nhân lực trực tiếp
– 01 bác sĩ có chứng nhận đào tạo tiêm thuốc Botulinum toxin nhóm A
b. Nhân lực hỗ trợ:
– 02 người trợ giúp là bác sĩ, kỹ thuật viên hoặc điều dưỡng
5.2. Thuốc
– Thuốc Botulinum toxine nhóm A (biệt dược: Dysport, Botox…)
– Nước muối sinh lý 0.9%
5.3. Vật tư
– Găng tay sạch, găng tay vô khuẩn
– Mũ giấy
– Khẩu trang y tế
– Ga trải giường, gối kê
– Cồn sát khuẩn hoặc dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn, Betadin
– Khăn lau tay
– Kim tiêm và Bơm tiêm 1 ml (số lượng 1-5 cái tùy theo số lượng cơ mục tiêu được tiêm, để tạo thuận cho thao tác, nên dùng một bơm tiêm và một kim tiêm cho một cơ và cho một lần chọc kim)
– Gel siêu âm
– Bông, cồn sát trùng 70 độ, Betadine
– Băng dính
– Bộ tiêm truyền vô khuẩn
5.4. Trang thiết bị
– Giường bệnh
– Xe tiêm
– Máy kích thích điện hoặc máy điện cơ để xác định vị trí dây thần kinh.
– Máy siêu âm: Sử dụng đầu dò thẳng, tần số siêu âm từ 5 -15 Mhz (tùy theo cơ mục tiêu ở sâu hay ở nông)
5.5. Người bệnh
– Người thực hiện giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện : mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra …
– Tư thế người bệnh thích hợp cho thủ thuật
– Kiểm tra và bộc lộ vùng da cần tiêm
– Hoàn thành các thủ tục hành chính trước khi thực hiện thủ thuật( Ký cam kết…)
5.6. Hồ sơ bệnh án
– Hoàn thành đầy đủ, có chẩn đoán, theo dõi bệnh hằng ngày.
– Xác định thể rối loạn trương lực cơ cổ : thể xoay đầu – thể nghiêng sang bên – thể cúi ra trước – thể ngả ra sau hoặc thể phối hợp.
– Đánh giá mức độ loạn trương lực cơ cổ theo thang điểm Tsui hoặc thang điểm TWSTRS (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale), đánh giá thang điểm chức năng.
– Khai thác tiền sử dị ứng thuốc
5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 1 – 1,5 giờ
5.8. Địa điểm thực hiện: phòng thủ thuật
5.9. Kiểm tra hồ sơ
– Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật…
-
TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Bước 1: Kiểm tra và khám xét người bệnh lần cuối trước khi tiến hành thủ thuật, xác định các cơ loạn trương lực cần điều trị. Kiểm tra mạch, huyết áp, nhịp thở
Bước 2: Chuẩn bị thuốc và máy siêu âm
– Điều dưỡng pha loãng thuốc Botulinum toxine với dung dịch Natriclorua 0,9%. Độ pha loãng tùy theo kích thước cơ, cơ càng lớn thuốc nên pha loãng hơn để khuyếch tán và hấp thụ tốt hơn. Đối với các cơ vùng cổ, thuốc thường được pha với 1 ml NaCl 0.9% (tương đương 50 UI Dysport /0,1 ml hoặc 10 UI Botox/0,1 ml).
– Bác sĩ chuẩn bị máy siêu âm: Sử dụng đầu dò thẳng, tần số siêu âm từ 10 – 15 MHz
Bước 3: Sát khuẩn tại chỗ tiêm bằng cồn 70 độ hoặc Betadine.
Lưu ý: nếu sát trùng bằng cồn 70 độ, phải chờ cồn khô mới được đâm kim.
Bước 4: Xác định chính xác cơ mục tiêu cần tiêm trên siêu âm
Bước 5: Tiến hành tiêm.
Tiêm Botulinum toxine nhóm A vào vị trí đã được xác định (cơ và liều tiêm theo bảng ở dưới).
– Sử dụng 2 cách tiêm:
+ Cách tiêm In- Plane (IP) (trong mặt phẳng): Kim được chọc theo chiều dài hoặc trục dọc của đầu dò -> do đó, có thể thấy toàn bộ chiều dài của kim, bao gồm cả đầu kim.
+ Cách tiêm Out of Plane (ngoài mặt phẳng): Kim được chọc ngang qua hoặc bên dưới trục ngắn của đầu dò -> đầu kim hoặc thân kim chỉ thấy như một đốm tăng âm.
Bước 6: Sát trùng vị trí tiêm, thu dọn dụng cụ, dặn dò người bệnh.
Bảng 1: Liều lượng tiêm và cơ tiêm tùy thuộc vào phân loại thể bệnh
(Theo Reiner Benecke, Karen Frei và Cynthia L. Comella -2009).
| Thể bệnh | Cơ tiêm | Cùng bên | Đối bên | Liều Botox (UI) | Liều Dysport (UI) |
| Thể xoay cổ (torticoilis) | Cơ gối đầu và gối cổ | x | 50 – 100 | 200 – 400 | |
| Cơ nâng vai | X | 10 – 25 | 40 – 100 | ||
| Cơ ức đòn chũm | X | 20 – 50 | 100 – 200 | ||
| Cơ thang (bó trên) | X | 20 – 50 | 80 – 200 | ||
| Cơ bậc thang trước và giữa | X | 10 – 20 | 40 – 80 | ||
| Cơ bán gai đầu và bán gai cổ | X | 15 – 30 | 60 – 120 | ||
| Thể nghiêng đầu (laterocollis) | Cơ ức đòn chũm | X | 20 – 50 | 100 – 200 | |
| Cơ thang | X | 20 – 50 | 80 – 200 | ||
| Cơ gối đầu và gối cổ | X | 50 – 100 | 200 – 400 | ||
| Cơ bậc thang giữa và sau | X | 10 – 20 | 40 – 80 | ||
| Thể gập đầu ra trước* (anterocollis) | Cơ ức đòn chũm | X | X | 20 – 50 | 100 – 200 |
| Cơ bậc thang | X | X | 10 – 20 | 40 – 80 | |
| Thể ngửa đầu ra sau* (retrocollis) | Cơ nâng vai | X | X | 10 – 25 | 40 – 100 |
| Cơ gối đầu và gối cổ | X | X | 50 – 100 | 200 – 400 | |
| Cơ bán gai đầu và bán gai cổ | X | X | 15 – 30 | 60 |
*Lưu ý: Nếu tiêm cơ ở cả hai bên, cần phải giảm liều, cụ thể như sau
+ Cơ ức đòn chũm: chỉ còn 50% liều bình thường (để phòng ngừa biến chứng khó nuốt).
+ Các cơ gối đầu và bán gai đầu: chỉ còn 60% liều bình thường (để phòng ngừa yếu cổ)
Bảng 2: Tổng liều tiêm
(Theo Reiner Benecke, Karen Frei và Cynthia L. Comella -2009)
| Điểm Tsui | Tổng liều Botox | Tổng liều Dysport |
| 12-15
9-12 6-9 3-6 |
200 UI
150 – 200 UI 100 – 150 UI 80 – 120 UI |
800 UI
600 – 800 UI 400 – 600 UI 320 – 480 UI |
*Lưu ý:
– Tổng liều mỗi lần tiêm là 500-1000 UI Dysport hoặc 100-200 UI Botox tùy theo thể bệnh và mức độ bệnh (theo phân loại Tsui), độ tuổi, giới tính, số lượng cơ được tiêm, thể trạng và cân nặng bệnh nhân.
-
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
– Theo dõi bệnh nhân sau tiêm đến 48h sau.
Hầu hết các tác dụng phụ nhẹ, chỉ thoáng qua và xảy ra chủ yếu trong vài tuần đầu sau tiêm, thường biến mất trong vòng 2 tuần. Một số tác dụng phụ cần xử trí theo qui định.
– Các phản ứng quá mẫn
– Nhiễm trùng tại chỗ tiêm
– Chảy máu tại chỗ tiêm
– Khô miệng
– Nuốt khó: có thể xảy ra khi tiêm cơ ức đòn chũm cả hai bên
– Nhiễm trùng đường hô hấp trên.
– Đau cổ, đau đầu
– Yếu cổ: có thể xảy ra khi tiêm cơ vùng cổ sau (cơ gối đầu và cơ bán gai đầu) ở cả hai bên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Danile Truong, Mark Hallett, Christopher Zachary, Dirk Dressler (2013) – Manual of Botulinum Toxin Therapy; Second Edition; Cambridge University Press.
- Jancovic J (2004) – Botulinum toxin in clinical practice; J Neurol Neurosurg Psychiatry; 75; 951-975.
- Katharine E.Alter, Mark Hallett, Barbara Karp, Codrin Lungu (2021) – Ultrasound-Guided Chemodenervation Procedures, Text and Atlas ; Demosmedical Publishing Ltd
- Peter Moore (1995) – Handbook of Botulinum Toxin Treatment; Blackwell Science Ltd
- Wolfgang Jost (2008) – Pictorial Atlas of Botulinum Toxin Injection, Dosage, Localization, Application; Quintessence Publishing Co, Ltd.
