Bắt chước ở trẻ nhỏ và trẻ mẫu giáo sớm – Chương 9

Tham khảo chương 1, chương 2, chương 3, chương 4, chương 5, chương 6, chương 7

chương 8

Chương 9 Một dụng cụ mở nắp đậy thế giới xã hội

Tóm tắt Một vấn đề cốt lõi đối với trẻ tự kỷ là chúng dường như thiếu động lực để khám phá hoặc tương tác với thế giới xã hội. Điều này đặc biệt rõ ràng ở trẻ mẫu giáo nhỏ chưa biết nói. Một cách đầy hứa hẹn để tạo hứng thú với thế giới xã hội là bắt chước như đã được chỉ ra trong một số nghiên cứu của nhà tâm lý học người Pháp Jacqueline Nadel. Lấy cảm hứng từ công trình của bà, tôi đã tiến hành các nghiên cứu điều tra tiềm năng của việc bắt chước như một công cụ để mở ra thế giới xã hội cho trẻ tự kỷ. Chương này trình bày cả những phát hiện thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rằng một chiến lược can thiệp dựa trên “bị bắt chước” có khả năng thay đổi động lực xã hội cho trẻ tự kỷ. Từ việc hướng đến đối tượng, chúng trở nên hướng đến con người hơn.

Bắt chước ảnh hưởng đến tỉnh thức xã hội: Một số bằng chứng thực nghiệm

Nadel và các đồng nghiệp đã đưa ra sự ủng hộ cho quan điểm cho rằng các vấn đề bắt chước được quan sát thấy ở trẻ tự kỷ (ví dụ: DeMyer và cộng sự, 1972; Sevlever & Gillis, 2010; Vivanti & Hamilton, 2014) có thể là thứ yếu so với các vấn đề động lực xã hội cơ bản hơn trong một số nghiên cứu (ví dụ: Escalona và cộng sự, 2002; Field, 2017; Field và cộng sự, 2001; Nadel và cộng sự, 2000). Tóm lại, các nghiên cứu này ủng hộ ý tưởng rằng xu hướng bắt chước thấp thường liên quan đến tự kỷ là do không có khả năng hiểu các mối quan hệ nói chung. Bằng cách “bị bắt chước” nhiều lần, một đứa trẻ không lời nói và có chức năng thấp, mắc rối loạn phổ tự kỷ (ASD) sẽ bắt đầu nhận ra sự tương ứng giữa hành vi của chính mình và hành động đáp lại của người lớn. Điều này sau đó thường dẫn đến tình huống trẻ tự kỷ bắt đầu kiểm tra hành vi của người lớn và sau đó chủ động bắt đầu bắt chước người lớn. Việc này được thực hiện để theo dõi xem hành vi đó có được người lớn lặp lại một lần nữa hay không. Tóm lại, đây chính là bản chất của “chiến lược bị bắt chước” đã được chứng minh là thành công trong việc tạo điều kiện cho các kỳ vọng xã hội ở trẻ em mắc chứng ASD (Contaldo và cộng sự, 2016) cũng như ở trẻ em mắc các khiếm khuyết giao tiếp khác (xem Zeedyk, 2008). Bắt chước theo nghĩa này thúc đẩy và mở khóa các kỹ năng xã hội. Một vài nghiên cứu ban đầu đã ghi nhận những tác động tương tự của việc bắt chước (ví dụ: Dawson & Adams, 1984), và một số chương trình lâm sàng đã bắt đầu đưa bắt chước vào như một công cụ để thúc đẩy thay đổi xã hội (ví dụ: Caldwell, 2006; Rogers & Dawson, 2010), nhưng cho đến nay, đáng ngạc nhiên là vẫn còn rất ít nghiên cứu lâm sàng thử nghiệm có hệ thống hoặc được thực hiện ngẫu nhiên trong các tài liệu đã công bố.

Lấy cảm hứng từ một phương pháp ban đầu được phát triển cho trẻ sơ sinh (Tronick và cộng sự, 1978), Nadel đã phát triển một quy trình thử nghiệm khuôn mặt tĩnh độc đáo để nghiên cứu tác động của việc “bị bắt chước” (xem Nadel, 2014, để biết mô tả chi tiết). Quy trình bao gồm bốn giai đoạn dài 3 phút. Trong giai đoạn đầu tiên, đứa trẻ được đưa đến một phòng chơi có chứa hai bộ đồ chơi giống hệt nhau. Một người mà đứa trẻ không biết (một người lạ) ngồi yên trên ghế sofa và giữ nguyên khuôn mặt tĩnh trong suốt giai đoạn đầu tiên. Cụ thể hơn, người lạ đứng yên và không phản ứng với bất kỳ nỗ lực nào của đứa trẻ để thiết lập liên lạc. Trong bước tiếp theo, giai đoạn hai, người lạ di chuyển ra khỏi ghế sofa và bắt đầu bắt chước mọi thứ mà đứa trẻ làm (âm thanh, chuyển động và hành động), tận dụng hai bộ đồ chơi giống hệt nhau được cung cấp trong bối cảnh. Trong giai đoạn ba, một giai đoạn khuôn mặt tĩnh thứ hai được thực hiện, và cuối cùng, quy trình kết thúc bằng 3 phút chơi tự phát (giai đoạn bốn). Nghiên cứu đầu tiên của Nadel bao gồm tám “trẻ em có chức năng thấp mắc ASD” và bà đã tóm tắt kết quả tổng thể bằng những lời sau (Nadel, 2014, tr. 149): “Trong khi những đứa trẻ phớt lờ người lạ và không tỏ ra lo lắng về hành vi kỳ lạ của cô ấy trong đoạn tĩnh đầu tiên, thì tất cả chúng đều tập trung vào cô ấy trong đoạn tĩnh thứ hai.”

Quan sát này cũng như các giả định lý thuyết do Nadel và nhóm của bà đưa ra đã khiến tôi thấy tò mò, nhưng đồng thời, tôi cũng nhận thấy rằng hầu như không có nghiên cứu nào được thực hiện bởi các nhà nghiên cứu bên ngoài nhóm của bà. Vì vậy, tôi đã có động lực để xem liệu có thể lặp lại những phát hiện của bà hay không. Vào thời điểm đó, tôi đang làm việc tại Đại học Bergen, Na Uy, và may mắn được giới thiệu với hai nhà trị liệu ngôn ngữ và giọng nói, Kari Laberg và Boidil Nordøen. Chúng tôi cùng nhau bắt đầu lên kế hoạch cho một nghiên cứu để xem liệu chúng tôi có thể xác nhận những phát hiện mà Nadel và các đồng nghiệp đã báo cáo hay không. Để làm cho nghiên cứu chặt chẽ hơn, chúng tôi đã liên hệ với Jacqueline Nadel, người đã chia sẻ chi tiết về thí nghiệm của bà và chào đón chúng tôi đến Paris để được đào tạo về cách thực hiện quy trình nét mặt tĩnh của bà.

Nghiên cứu của chúng tôi (xem bài báo đã xuất bản, xem Heimann và cộng sự, 2006) có hai giả thuyết chính. Thứ nhất, “chiến lược bị bắt chước” sẽ làm tăng động lực xã hội của trẻ em nhiều hơn một chiến lược bao gồm tương tác được xây dựng dựa trên các phản ứng ngẫu nhiên nhưng không bắt chước. Thứ hai, chúng tôi cũng muốn tìm hiểu xem liệu hiệu ứng mà chúng tôi hy vọng tìm thấy có thể khái quát hóa cho các biện pháp bên ngoài thí nghiệm hay không. Điều này có nghĩa là chúng tôi kỳ vọng hiệu ứng của điều kiện “bị bắt chước” chứ không phải điều kiện ngẫu nhiên sẽ lan tỏa sang một tình huống trắc nghiệm chính thức hơn. Do đó, chúng tôi đã thêm một trắc nghiệm về sự bắt chước được gợi ra, gọi là sự bắt chước theo thang điểm phụ PEP-R (Hồ sơ Giáo dục Tâm lý – Sửa đổi; Schopler và cộng sự, 1990), để chúng tôi có thể so sánh điểm số bắt chước chính thức của trẻ em trước và sau thí nghiệm.

Chúng tôi tiến hành thí nghiệm trong một căn phòng được trang bị đặc biệt tại một trung tâm giáo dục đặc biệt. Ngoài một chiếc ghế sofa và hai chiếc bàn, căn phòng còn có hai bộ đồ chơi giống hệt nhau (ô, bóng bay, lò xo, cốc, búp bê, kính râm, mũ, búp bê, đĩa và xe tải). Căn phòng và quy trình thực hiện đều xa lạ với tất cả trẻ em tham gia.

Chúng tôi đã thành công trong việc tuyển chọn 20 trẻ (một bé gái) được chẩn đoán mắc ASD theo ICD-10 (WHO, 1993). Độ tuổi trung bình theo thời gian của các em là 6:5 tuổi (dao động từ 4:4 đến 12:9), trong khi độ tuổi phát triển trung bình theo PEP-R (Schopler và cộng sự, 1990) chỉ là 2:1 tuổi (SD = 1,0; dao động từ 1:0 đến 4:5). Các em được ghép cặp riêng lẻ và được phân ngẫu nhiên vào một trong hai chiến lược can thiệp: “bắt chước” (BIm; n = 10) hoặc tương tác ngẫu nhiên không bắt chước (Cont; n = 10).

Tất cả trẻ em tham gia đều có khả năng giao tiếp chức năng rất hạn chế, chủ yếu dựa vào các tín hiệu phi ngôn ngữ. Mặc dù khó khăn, chúng tôi đã thêm một ước tính về độ tuổi ngôn ngữ của trẻ để đảm bảo rằng hai nhóm không khác nhau. Độ tuổi ngôn ngữ trung bình là khoảng 2 tuổi đối với cả hai nhóm (đối với BIm 1:11 tuổi; SD = 8,9 và đối với Cont 2:0 tuổi; SD = 12,0). Mười sáu trẻ (BIm = 7; Cont = 9) có thể sử dụng một vài từ đơn, đôi khi kết hợp với cử chỉ, chạm hoặc phát âm không phải từ. Ngoài ra, hơn một nửa số trẻ em (n = 13; BIm = 5; Cont = 8) đã có kinh nghiệm trước đó từ một số loại đào tạo bắt chước hạn chế, nhưng chỉ có hai trẻ trong nhóm Cont vẫn được ghi danh vào các chương trình sử dụng bắt chước theo bất kỳ cách có hệ thống nào.

Phiên bản thí nghiệm khuôn mặt tĩnh của chúng tôi bao gồm bốn giai đoạn dài 3 phút sau (trích từ Heimann và cộng sự, 2006, tr. 300):

1. Khuôn mặt tĩnh 1: Trẻ vào phòng một mình và có thể tự do khám phá các đồ vật hoặc tiếp xúc với người lạ ngồi yên trên ghế sofa.
2. Can thiệp: Trẻ được phân ngẫu nhiên vào điều kiện “bị bắt chước” (BIm) hoặc điều kiện ngẫu nhiên (Cont). Trong điều kiện BIm, người lạ bắt chước mọi hành động của trẻ (tức là các chuyển động và âm thanh, bao gồm các hành vi lặp đi lặp lại, bất biến và rập khuôn [xem Cunningham & Schreibman, 2008]) ngoại trừ các hành vi hung hăng hoặc tự làm hại bản thân. Đối với trẻ em trong nhóm Cont, người lạ phản ứng ngay lập tức với hành động của trẻ nhưng không bắt chước. Sự khác biệt chính giữa các điều kiện không liên quan đến mức độ ngẫu nhiên mà liên quan đến sự phù hợp của phản ứng vốn có. Trẻ em trong nhóm BIm nhận được cả phản hồi ngẫu nhiên và phản hồi tương ứng từ người lạ, trong khi trẻ em trong nhóm Cont chỉ nhận được phản hồi ngẫu nhiên.
3. Khuôn mặt tĩnh 2: Giai đoạn này giống hệt với giai đoạn khuôn mặt tĩnh đầu tiên. Người lạ quay lại ghế sofa và giữ nguyên tư thế trong suốt thời gian.
4. Chơi tự do: Phần cuối cùng của thí nghiệm cho phép trẻ em và người lạ chơi cùng nhau. Người lạ có thể chủ động, ngoài việc bắt chước, để tạo ra một tình huống chơi thoải mái. Điều này phân biệt giai đoạn này với giai đoạn can thiệp.

Toàn bộ quy trình khuôn mặt tĩnh đã được quay lại bằng video và cả bốn giai đoạn đều được lặp lại một lần, cho phép có một khoảng dừng ngắn ở giữa để trẻ có thể ăn nhẹ, kết nối lại với người giám hộ¹ của mình, hoặc để thư giãn (xem hình 9.1, tổng quan về thiết kế). Vì trẻ hoàn toàn không quen với bối cảnh này, chúng tôi đã thực hiện các biện pháp phòng ngừa đặc biệt. Người lớn đi kèm đã theo dõi thí nghiệm thông qua màn hình được truyền tín hiệu video trực tiếp. Họ được hướng dẫn dừng thí nghiệm bất cứ lúc nào nếu trẻ cảm thấy không thoải mái hoặc nếu họ đánh giá tình huống quá gây lo lắng. Điều này không bao giờ xảy ra và khi được phỏng vấn sau đó, không ai cho biết họ đã quan sát thấy bất cứ điều gì bất thường hoặc bất kỳ dấu hiệu đau khổ có hại nào.

Hình 9.1 Thiết kế của thí nghiệm “bị bắt chước” được báo cáo trong Heimann và cộng sự (2006). Hai mươi trẻ tự kỷ tham gia được phân ngẫu nhiên vào một trong hai can thiệp: “Bị bắt chước” (BIm) hoặc tương tác ngẫu nhiên (tiếp theo). Xem văn bản để biết thêm chi tiết.

Dựa trên công trình của Nadel và cộng sự (2000), chúng tôi đã phát triển một sơ đồ mã hóa mà sau khi thí điểm đã được rút gọn thành ba hạng mục được tính điểm theo thời lượng: 1. Chạm là một đo đạc gần; 2. Nhìn là một đo đạc xa; và 3. Yêu cầu, được coi là một cử chỉ xã hội có thể là gần hoặc xa về bản chất. Cả ba hạng mục này sau đó được kết hợp lại để tạo ra điểm tổng hợp Quan tâm xã hội (Social Interest). Sơ đồ mã hóa được sử dụng để phân tích hành vi của trẻ trong các giai đoạn nét mặt tĩnh. Ngoài ra, chúng tôi đã đo lường khả năng bắt chước như một kỹ năng bằng cách áp dụng thang đo bắt chước từ PEP-R trước và sau thí nghiệm. Lần đầu tiên áp dụng PEP-R (tiền kiểm) được thực hiện từ 1 đến 2 tháng trước, trong khi lần làm trắc nghiệm thứ hai (hậu kiểm) diễn ra sau khi hoàn thành thí nghiệm. Trắc nghiệm lần hai này luôn được thực hiện bởi người thử nghiệm, người cũng đóng vai người lạ và là người mà trẻ chưa từng gặp trước thí nghiệm. Kết quả từ PEP-R đầu tiên là không được người thử nghiệm biết.

Theo giả thuyết đầu tiên của chúng tôi, chúng tôi mong đợi sẽ thấy sự gia tăng đáng kể về động lực xã hội như một hiệu ứng của can thiệp “bị bắt chước”. Đây cũng là những gì dữ liệu cho chúng tôi thấy. So sánh lượng điểm tổng hợp Quan tâm xã hội trong hai giai đoạn nét mặt tĩnh trước khi can thiệp với lượng điểm quan sát được trong hai giai đoạn sau can thiệp cho thấy một hiệu ứng đáng kể đối với nhóm BIm nhưng không phải đối với trẻ em trong nhóm Cont (xem Hình 9.2). Chính xác hơn, trẻ em nhận được can thiệp “bị bắt chước” đã dành hơn một phần ba thời gian của chúng (M = 35,2%) cho quan tâm xã hội trong các giai đoạn nét mặt tĩnh sau can thiệp (xem nét mặt tĩnh 2 trong Hình 9.1). Trong khi đó, trẻ em trong nhóm Cont không thay đổi thời gian dành cho quan tâm xã hội tương tự trong bất kỳ giai đoạn nào trong hai giai đoạn sau can thiệp (M = 12,9%).

Hình 9.2 Lượng thời gian trẻ em trong hai nhóm được quan sát thể hiện Quan tâm Xã hội (tổng hợp của Chạm, Nhìn và Yêu cầu) trong hai lần giữ nguyên khuôn mặt trước (trước) và sau (sau) hai lần can thiệp. Bim=“Bị bắt chước”, Cont=Tương tác ngẫu nhiên. Phiên bản chỉnh sửa của Hình 2, trang 304 trong Heimann và cộng sự (2006), © Wiley & Sons Ltd., được xuất bản với sự cho phép

Bảng 9.1 Điểm trung bình (Mean), trung vị (median) và điểm thay đổi cho thang điểm phụ bắt chước trên PEP-R được đánh giá 1–2 tháng trước (tiền kiểm) và ngay sau thí nghiệm (hậu kiểm) đối với hai nhóm: “Bị bắt chước” (BIm; n = 10) và tương tác có điều kiện (Cont; n = 10)

Dựa trên Bảng 3, Heimann và cộng sự (2006), trang 306, © Wiley & Sons Ltd., được xuất bản với sự cho phép

^aSo sánh trong nhóm từ tiền kiểm đến hậu kiểm (kiểm định Wilcoxon có dấu hiệu hạng)

^bSo sánh giữa các nhóm (kiểm định-U Mann-Whitney)

Câu hỏi thứ hai của chúng tôi đã được trả lời bằng cách so sánh sự bắt chước được kích thích khi đo bằng tiểu trắc nghiệm bắt chước có trong bài kiểm tra PEP-R. Điểm số trên thang điểm bắt chước này thu được ít nhất 1 tháng trước khi thực nghiệm, được so sánh với phần thực hiện khoảng 15–30 phút sau khi thực nghiệm hoàn thành. Không có sự khác biệt đáng kể nào giữa nhóm BIm và nhóm Cont trước hoặc sau can thiệp, nhưng như thể hiện trong Bảng 9.1, điểm số thay đổi của hai nhóm cho thấy một mô hình khác nhau. Đối với tám trong số những đứa trẻ trong nhóm BIm, chúng tôi đã quan sát thấy sự gia tăng, một mô hình chỉ được ghi nhận đối với hai đứa trẻ trong nhóm Cont. Trên thực tế, sáu đứa trẻ trong nhóm Cont đạt được cùng một kết quả ở cả hai lần kiểm tra. Sự khác biệt về điểm số thay đổi giữa các nhóm rõ ràng là có ý nghĩa (p = 0,007). Kết quả này cho thấy rằng sự can thiệp “bị bắt chước” ảnh hưởng đến động lực của trẻ theo cách mà những đứa trẻ trong nhóm BIm đã tăng hiệu ứng của chúng trong một tình huống kiểm tra có cấu trúc xã hội. Tuy nhiên, chúng ta phải nhớ rằng sự can thiệp này rất ngắn gọn và chúng ta không có cách nào biết liệu hiệu ứng quan sát được có kéo dài sang các cuộc gặp gỡ xã hội hàng ngày thông thường hơn, không dựa trên sự bắt chước hay không.

Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy can thiệp “bắt chước” chỉ trong 6 phút (2 × 3 phút) có khả năng thay đổi động lực xã hội của trẻ tự kỷ. Sự gia tăng đáng kể đã được quan sát thấy đối với cả ba hành vi xã hội (chạm, nhìn và yêu cầu) tạo nên thước đo Quan tâm Xã hội tổng thể của chúng tôi. Trẻ em nhìn người lạ nhiều hơn cũng như thể hiện sự gia tăng trong việc chạm và nhiều trường hợp yêu cầu hơn, như một hiệu ứng của can thiệp. Đối với nhóm so sánh (Cont.) nhận được tương tác ngẫu nhiên không dựa trên sự bắt chước, không quan sát thấy hiệu ứng nào như vậy. Do đó, kết quả của chúng tôi lặp lại và hỗ trợ các báo cáo trước đây về tác động tích cực của chiến lược “bắt chước” (ví dụ: Escalona và cộng sự, 2002; Field và cộng sự, 2001; Nadel và cộng sự, 2000).

Trong bài báo đã xuất bản, chúng tôi kết luận rằng chiến lược “bị bắt chước” có tiềm năng trở thành một công cụ hữu ích cho trẻ tự kỷ, cả về mặt lâm sàng lẫn giáo dục. Chúng tôi cũng nghi ngờ rằng “hiệu quả sẽ mạnh nhất đối với trẻ có độ tuổi phát triển thấp và ngôn ngữ nói hạn chế” (Heimann và cộng sự, 2006, tr. 308), nhưng chúng ta cũng cần nghiên cứu kỹ thuật BIm trong các môi trường giáo dục tâm lý.

Một Can Thiệp “Được Bắt Chước” cho Trẻ Em Có Rối Loạn Tự Kỷ

Việc chúng tôi sao chép thành công thực nghiệm khuôn mặt tĩnh của Nadel đã truyền cảm hứng cho tôi thực hiện một nghiên cứu, trong đó chiến lược “bị bắt chước” được sử dụng như một biện pháp can thiệp sớm trong bối cảnh Thụy Điển. Tôi càng được thúc đẩy hơn nữa bởi nhận thức rằng nhiều chương trình can thiệp mới dành cho trẻ em mắc ASD bao gồm việc bắt chước dưới nhiều hình thức khác nhau như một phần của chiến lược can thiệp (xem Salomone và cộng sự, 2016, để biết tổng quan về các biện pháp can thiệp dành cho trẻ nhỏ mắc tự kỷ ở Châu Âu). Tuy nhiên, phải mất vài năm nữa, một nghiên cứu như vậy mới trở thành hiện thực. Phải đến khi Birgitta Spjut Jansson, một nhà tâm lý học lâm sàng làm việc với trẻ em mắc ASD ở Gothenburg, Thụy Điển, tiếp cận đồng nghiệp của tôi là Tomas Tjus² và tôi thì cơ hội để điều tra sức mạnh tiềm tàng của chiến lược “bị bắt chước” trong bối cảnh lâm sàng mới trở nên khả thi. Cùng nhau, chúng tôi đã lên kế hoạch và thực hiện một nghiên cứu, trong đó chiến lược “bị bắt chước” được sử dụng như một biện pháp can thiệp đầu tiên cho một nhóm trẻ nhỏ mới được chẩn đoán mắc chứng tự kỷ. Phần sau đây là phiên bản đã chỉnh sửa và tóm tắt của ấn phẩm³ của chúng tôi (Spjut Jansson và cộng sự, 2020);

“Chiến lược bị bắt chước”⁴ (BIm) mà chúng tôi sử dụng như một can thiệp lâm sàng được xây dựng trực tiếp dựa trên công trình của Nadel và tôi (Heimann và cộng sự, 2006; Nadel và cộng sự, 2000; Nadel, 2002, 2006). Một đánh giá gần đây của Contaldo và cộng sự (2016) kết luận rằng “chiến lược bị bắt chước” dường như nhìn chung thành công trong việc tăng cường năng lực xã hội và kỹ năng chơi của trẻ tự kỷ. Do đó, chiến lược này ngày càng được chấp nhận rộng rãi hơn kể từ những nghiên cứu đầu tiên của Nadel và hiện nay được đưa vào nhiều chương trình can thiệp dành cho trẻ tự kỷ và cha mẹ của các em (ví dụ: Ingersoll & Schreibman, 2006; Killmeyer & Kacmarek, 2019; Landa và cộng sự, 2011; Rogers & Dawson, 2010; Salt và cộng sự, 2001).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã so sánh BIm với một chương trình toàn diện, đại diện cho phương pháp được ưa chuộng (điều trị như thường lệ, treatment as usual TAU) tại trung tâm tham gia chịu trách nhiệm hỗ trợ trẻ tự kỷ và gia đình của các em. Một chương trình toàn diện là một gói điều trị được hướng dẫn và rộng hơn nhằm mục đích nhắm mục tiêu vào tất cả hoặc hầu hết các lĩnh vực được coi là quan trọng đối với trẻ mắc ASD (Vismara & Rogers, 2010). Trong tài liệu, các chương trình này thường được phân loại là Phân tích hành vi ứng dụng (ABA; Fovel, 2002) hoặc Điều trị hành vi chuyên sâu (IBT; Spjut Jansson và cộng sự, 2016). Từ lâu, bắt chước đã được đưa vào các chương trình được xây dựng dựa trên lý thuyết hành vi như một khả năng cần được đào tạo để cải thiện kỹ năng học tập của trẻ (ví dụ: Lovaas và cộng sự, 1967), nhưng bản thân việc bắt chước thường không phải là trọng tâm, vì các chương trình có phạm vi rộng hơn nhiều. Theo hiểu biết của tôi, IBT là chiến lược can thiệp chủ đạo ở Thụy Điển (Eikeseth và cộng sự, 2012; Fernell và cộng sự, 2011) và thường đòi hỏi cha mẹ và giáo viên mầm non cùng nhau thực hiện đào tạo các lĩnh vực mục tiêu (ví dụ: kỹ năng bắt chước, giao tiếp hoặc lời nói).

Một can thiệp tập trung như chúng tôi đã sử dụng (tức là chiến lược “bị bắt chước”) đòi hỏi các buổi ngắn hơn trong thời gian can thiệp ngắn hơn so với một chương trình toàn diện. Trong bối cảnh thử nghiệm, thường có thể đạt được kết quả đáng kể ngay cả sau những thao tác thử nghiệm rất ngắn, nhưng trong bối cảnh lâm sàng, tình hình trở nên phức tạp hơn. Trên thực tế, đào tạo kỹ năng đơn lẻ thường được tổ chức xung quanh các buổi học hàng ngày dài 30–40 phút trải dài trong nhiều tháng (ví dụ: Salt và cộng sự, 2001). Đây cũng là chiến lược đã hướng dẫn chúng tôi khi lập kế hoạch can thiệp “bị bắt chước”. Ngược lại, các chương trình toàn diện được phát hiện là thúc đẩy sự phát triển của cả kỹ năng ngôn ngữ và xã hội (Reichow và cộng sự, 2014) thường yêu cầu 20 giờ mỗi tuần hoặc hơn (Eikeseth và cộng sự, 2007; Ospina và cộng sự, 2008; Remington và cộng sự, 2007; Vismara và cộng sự, 2009). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đặt mục tiêu 30 phút mỗi ngày (2,5 giờ/tuần) cho trẻ em sẽ nhận được can thiệp BIm và 5 giờ mỗi ngày (25 giờ/tuần) cho trẻ em sẽ nhận được IBT, chương trình toàn diện của chúng tôi. Điều này có vẻ kỳ lạ. Tại sao lại so sánh hai biện pháp can thiệp khác nhau về cả cường độ và nội dung? (Và thành thật mà nói, đó cũng là điều mà một số người đánh giá đã lập luận). Nhưng mục tiêu của chúng tôi không phải là, và đôi khi điều này khó truyền đạt cho các đồng nghiệp (và người đánh giá), để xem biện pháp nào là tốt nhất. Chúng tôi đã biết rằng IBT có thể hiệu quả (ví dụ: Strauss và cộng sự, 2013), vì vậy chúng tôi đã chọn IBT làm tiêu chuẩn vàng của mình. Điều chúng tôi thực sự muốn là tìm ra loại tiến bộ nào mà BIm có thể thúc đẩy khi được sử dụng riêng lẻ và trong giai đoạn đầu phát triển. Điều này sẽ cung cấp cho chúng tôi thông tin có giá trị cho các nhà giáo dục và bác sĩ lâm sàng khi giúp cha mẹ của trẻ em mắc ASD lập kế hoạch điều trị tốt nhất. Họ sẽ được thông tin tốt hơn khi nào nên sử dụng chiến lược “bắt chước” như một phương pháp bổ trợ cho một chương trình toàn diện hoặc khi nào nó có thể hữu ích như một biện pháp can thiệp đơn lẻ. Dựa trên những gì chúng tôi đã biết trước đó, chúng tôi kỳ vọng chiến lược “bị bắt chước” sẽ được thiết kế đặc biệt hiệu quả để thúc đẩy các kỹ năng xã hội như chơi đùa, quan hệ giữa các cá nhân và bắt chước. Ngược lại, chúng tôi kỳ vọng những trẻ được tiếp nhận IBT, chương trình toàn diện của chúng tôi, sẽ thể hiện sự tiến bộ về ngôn ngữ, bắt chước và quan hệ giữa các cá nhân.

Chúng tôi dự kiến thời gian can thiệp sẽ kéo dài khoảng 3 tháng (12 tuần) và cũng muốn đây là lần can thiệp đầu tiên của trẻ sau khi trẻ được chẩn đoán mắc ASD theo DSM-IV-TR (Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ, 2000). Chúng tôi muốn thử nghiệm một biện pháp can thiệp ban đầu tương đối dễ thực hiện. Điều này sẽ cho phép can thiệp bắt đầu mà không gây ra quá nhiều thay đổi cho gia đình và có thời gian để tìm ra cách triển khai chương trình IBT (TAU) phức tạp hơn. Tuy nhiên, chúng tôi cũng cần đảm bảo rằng BIm không phải là một lựa chọn thay thế tệ hơn so với chương trình IBT, vốn thường là phương pháp điều trị được lựa chọn. Mẫu cuối cùng bao gồm 40 trẻ em trong độ tuổi từ 2 đến 4 tuổi được giới thiệu đến Phòng khám phục hồi chức năng cho trẻ em và thanh thiếu niên, Gothenburg, Thụy Điển (xem Bảng 9.2) từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 12 năm 2012. Công tác chẩn đoán dựa trên công cụ lâm sàng đã được thiết lập như Phỏng vấn chẩn đoán các rối loạn giao tiếp và xã hội (DISCO; Wing và cộng sự, 2002), Phỏng vấn chẩn đoán tự kỷ đã được sửa đổi (ADI-R; Lord và cộng sự, 1994), Lịch trình quan sát chẩn đoán tự kỷ (ADOS; Lord và cộng sự, 2000) và Bản câu hỏi giao tiếp xã hội (SCQ; Rutter và cộng sự, 2003).

Kế hoạch là phân bổ ngẫu nhiên các trẻ em sao cho một nửa số trẻ được phân bổ vào “chiến lược bị bắt chước” (nhóm BIm), và nửa còn lại vào chương trình toàn diện tiêu chuẩn (nhóm IBT) (xem Hình 9.3). Cả độ tuổi sinh học và độ tuổi tâm thần ước tính của chúng đều không khác nhau giữa hai nhóm, nhưng có một số trẻ bỏ học. Bốn gia đình đã thay đổi quyết định và rút khỏi chương trình trước khi can thiệp bắt đầu và một trẻ bị rời vì trường mầm non tham gia không thể hoàn thành nghĩa vụ của mình. Điều này dẫn đến số lượng trẻ cuối cùng trong hai nhóm khác nhau: 21 trẻ trong nhóm BIm và 19 trẻ trong nhóm IBT. Phần lớn trẻ em là nam (chỉ có bốn trẻ trong mỗi nhóm là nữ) và tất cả trẻ em đều học mẫu giáo thông thường trong khoảng 20-30 giờ mỗi tuần.

Bảng 9.2 Tuổi sinh học (CA) và tuổi tâm thần (MA) tính theo tháng cho hai nhóm: “Bị bắt chước” (BIm) và Điều trị hành vi chuyên sâu (IBT)

Dựa trên Bảng 1, Spjut Jansson và cộng sự (2020, trang 99); được sử dụng lại với sự cho phép (CC BY)

Hình 9.3 Sơ đồ mô tả quy trình lựa chọn và phân bổ ngẫu nhiên. BIm “Bị Bắt Chước” và Liệu Pháp Hành Vi Chuyên Sâu IBT. Tỷ lệ bỏ học: Lý do gia đình (n = 3) và trường mầm non không tham gia (n = 1). Dựa trên Janson và cộng sự (2020, Hình 1, trang 100), được sử dụng lại với sự cho phép (CC BY)

Tất cả trẻ em đều được đánh giá hai lần, một lần tại T1, trước khi điều trị, và một lần tại T2, khi giai đoạn can thiệp kết thúc. Việc phân nhóm ngẫu nhiên được thực hiện sau các lần đánh giá tại T1. Việc đánh giá được thực hiện bởi các bác sĩ lâm sàng giàu kinh nghiệm và trẻ em từ các gia đình không nói tiếng Thụy Điển được hỗ trợ bởi các phiên dịch viên được chứng nhận trong suốt mọi giai đoạn của nghiên cứu. Tổng cộng, việc lập kế hoạch, chuẩn bị, hội thảo đào tạo và kiểm tra tại T1 mất trung bình 5 tuần trước khi bắt đầu can thiệp. Tại T2, các nhà lâm sàng thực hiện kiểm tra theo dõi không biết trẻ thuộc nhóm điều trị nào và kết quả kiểm tra trước đó. Các phép đo T2 được hoàn thành 5 tháng sau lần đo đầu tiên tại T1.

Ở cả T1 và T2, trẻ em được đánh giá bằng một trắc nghiệm (Hồ sơ Tâm lý Giáo dục, ấn bản thứ ba, PEP-3) (Schopler và cộng sự, 2005) và một công cụ phỏng vấn (Thang đo Hành vi Thích ứng Vineland, ấn bản thứ hai; VABS-II) (Sparrow và cộng sự, 2005). Cụ thể hơn, chúng tôi sử dụng ba thang đo phụ từ PEP-3 (Ngôn ngữ Biểu đạt, Ngôn ngữ Tiếp thu và Bắt chước Thị giác-Vận động) và bốn thang đo phụ từ VABS-II phỏng vấn giáo viên mầm non của trẻ (Ngôn ngữ Biểu đạt, Ngôn ngữ Tiếp thu, Chơi và Quan hệ Giao tiếp).

Thực hiện các can thiệp

Chiến lược “Bị Bắt chước” (BIm) Các buổi trị liệu được thực hiện trong một căn phòng được chỉ định cụ thể tại trường mầm non và sử dụng hai bộ đồ vật giống hệt nhau. Đồ chơi được lựa chọn dựa trên trình độ phát triển của trẻ và bao gồm những đồ chơi khơi gợi sự hứng thú và thúc đẩy trẻ khám phá (ví dụ: đèn pin, búp bê, bóng, ô tô và khối hình). Nhà trị liệu (thường là giáo viên mầm non) bắt chước tất cả các hành vi của trẻ (trừ các hành vi có hại) để thiết lập sự tương hỗ, nhằm giúp trẻ nhận thức được bản thân trong mối quan hệ với người khác (Field và cộng sự, 2011). Tất cả giáo viên-trị liệu mầm non đều được đào tạo trước khi can thiệp và được giám sát liên tục trong suốt quá trình can thiệp.

Cường độ dự kiến là các buổi BIm kéo dài 30 phút mỗi ngày trong suốt thời gian can thiệp 12 tuần. Tính trung thực được kiểm tra thông qua các cuộc họp thường xuyên với giám sát viên lâm sàng, thường dẫn đến một buổi họp chung. Ngoài ra, các quy trình và nhật ký hàng ngày cũng được sử dụng để đánh giá tính trung thực của liệu pháp. Các buổi video được ghi hình và sau đó được nhà trị liệu và giám sát viên cùng đánh giá để đánh giá tiến triển và tăng cường tuân thủ điều trị.

Liệu pháp Hành vi Chuyên sâu (IBT) là một chương trình toàn diện được thiết lập, hướng dẫn sử dụng, phần lớn được xây dựng dựa trên các lý thuyết đằng sau Phân tích Hành vi Ứng dụng (Cooper và cộng sự, 2007). Tất cả phụ huynh đều được cung cấp thông tin và đào tạo trước khi can thiệp được triển khai. Chương trình đào tạo hàng ngày được cho là sẽ bao gồm ít nhất sáu trong số mười ba kỹ năng, và bắt chước là một kỹ năng luôn được đưa vào khi bắt đầu đào tạo. Mục tiêu là đạt được việc học không mắc lỗi bằng cách sử dụng nhiều phương pháp hành vi như, ví dụ, đào tạo thử nghiệm rời rạc (discrete trial training), củng cố, nhắc nhở và làm mờ nhanh. Việc học được thực hiện bằng cách sử dụng làm mẫu và các ứng dụng thực hành với từng trẻ. Các phiếu mô tả bài tập đã được phát cho phụ huynh và giáo viên mầm non, minh họa các bài tập mà chương trình đào tạo của trẻ cần bao gồm.

Giáo viên và phụ huynh nhận được sự giám sát hai lần một tháng từ một đội ngũ chuyên gia và họ cũng hoàn thành các quy trình hàng ngày có thể được sử dụng để theo dõi mức độ thực hiện của IBT.

Những gì chúng tôi đã tìm thấy

Như hầu hết mọi tiến hành can thiệp lâm sàng, cường độ thực tế khác với cường độ đã lên kế hoạch của chúng tôi (xem Bảng 9.3). Có nhiều yếu tố có thể can thiệp như bệnh tật, gia đình chuyển nhà và giáo viên tìm được việc làm mới, chỉ kể đến một vài yếu tố ở đây. Chúng tôi đã lên kế hoạch cho một can thiệp kéo dài 12 tuần nhưng kết thúc với khoảng 10 tuần cho nhóm BIm và gần 11 tuần cho nhóm IBT. Một sự khác biệt nhỏ không có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra, cường độ cũng khác một chút so với những gì chúng tôi đã lên kế hoạch. Trung bình hàng tuần cho nhóm BIm là 2,2 giờ khá gần với 2,5 giờ theo kế hoạch. Đối với nhóm IBT, sự khác biệt lớn hơn và trung bình hàng tuần của họ kết thúc là 14,4 giờ thay vì cường độ theo kế hoạch là 25 giờ.

So sánh ban đầu giữa các nhóm cho thấy không có sự khác biệt giữa hai can thiệp khi phân tích sự thay đổi từ T1 sang T2. Kết luận này dựa trên một số phép phân tích phương sai phân tách (Split Plot Mixed ANOVA) riêng biệt được tính toán với nhóm điều trị (hai mức) là biến giữa các đối tượng, và thời gian (hai mức) là biến trong nhóm. Các phép phân tích phương sai này cho thấy tác động chính của thời gian,5 nhưng không tìm thấy tương tác đáng kể nào (nhóm x thời gian) đối với bất kỳ thang đo phụ PEP hoặc Vineland nào được đưa vào. Ngược lại, các phép so sánh trong nhóm được thực hiện ở bước tiếp theo cho thấy một số kết quả đáng kể (xem Hình 9.4 và 9.5).

So sánh ban đầu giữa các nhóm cho thấy không có sự khác biệt giữa hai can thiệp khi phân tích sự thay đổi từ T1 sang T2. Kết luận này dựa trên một số phép phân tích phương sai phân tách (Split Plot Mixed ANOVA) riêng biệt được tính toán với nhóm điều trị (hai mức) là biến giữa các đối tượng, và thời gian (hai mức) là biến trong đối tượng. Các phép phân tích phương sai này cho thấy tác động chính của thời gian,⁵ nhưng không tìm thấy tương tác đáng kể nào (nhóm x thời gian) đối với bất kỳ thang đo phụ PEP hoặc Vineland nào được đưa vào. Ngược lại, các phép so sánh trong đối tượng được thực hiện ở bước tiếp theo cho thấy một số kết quả đáng kể (xem Hình 9.4 và 9.5).

⁵Để tránh sai sót loại I, điều chỉnh Bonferroni đã được sử dụng (α = 0.007).

Bảng 9.3 Liều điều trị cho hai chiến lược can thiệp được sử dụng: “Bị bắt chước” (BIm) và Điều trị hành vi chuyên sâu (IBT)

Dựa trên Bảng 3, Spjut Jansson và cộng sự (2020, tr. 101); được tái sử dụng với sự cho phép (CC BY)

Dựa trên dữ liệu từ trắc nghiệm PEP-3 và phỏng vấn Vineland, nhóm BIm đã tăng điểm Ngôn ngữ diễn đạt, Bắt chước và Chơi của trẻ từ T1 lên T2 với quy mô hiệu ứng (Cohen’s d) dao động từ 0,44 đến 0,75. Điều này có nghĩa là kỳ vọng của chúng tôi đối với biện pháp can thiệp “bị bắt chước” đã được đáp ứng đối với cả trò chơi và bắt chước nhưng không phải đối với các mối tương tác cá nhân. Sự gia tăng được ghi nhận đối với ngôn ngữ diễn đạt là không mong đợi. Trẻ em trong nhóm IBT “điều trị như bình thường” cũng tăng đáng kể trên một số phép đo của chúng tôi. Điểm Ngôn ngữ diễn đạt và Tiếp nhận của trẻ tăng lên, cũng như điểm Bắt chước của trẻ với quy mô hiệu ứng dao động từ 0,44 đến 0,77. Điều này có nghĩa là đối với nhóm IBT, các giả thuyết được nêu trước của chúng tôi đã được hỗ trợ ở tất cả các phép đo ngôn ngữ nhưng không phải đối với các mối tương tác cá nhân. Sự gia tăng được ghi nhận đối với bắt chước đã không được dự đoán.

Hình 9.4 Kết quả kiểm tra được trình bày dưới dạng tương đương tuổi cho ba thang điểm con của trắc nghiệm PEP-3 trước (T1) và sau (T2) giai đoạn can thiệp. BIm “Bị bắt chước” (n = 21), IBT Điều trị Hành vi Chuyên sâu (n = 19). Dấu hoa thị (*) biểu thị sự gia tăng đáng kể từ T1 đến T2 (so sánh trong nhóm)

Hình 9.5 Kết quả trắc nghiệm được trình bày dưới dạng tương đương độ tuổi cho bốn thang đo phụ của bài phỏng vấn có cấu trúc VABS-II trước (T1) và sau (T2) giai đoạn can thiệp. BIm “Bị bắt chước” (n = 21), IBT Điều trị Hành vi Chuyên sâu (n = 19). Dấu hoa thị (*) biểu thị sự gia tăng đáng kể từ T1 đến T2 (so sánh trong nhóm)

Tính trung thực là rất quan trọng khi tiến hành một nghiên cứu can thiệp, nhưng cũng khó để đạt được độ trung thực 100%, đặc biệt là khi một nghiên cứu được thực hiện trong một bối cảnh phi học thuật như trường mầm non. Nhiều yếu tố bất ngờ và không lường trước được có thể ảnh hưởng đến thiết kế ban đầu, điều mà chúng tôi cũng đã trải nghiệm. Đối với nhóm BIm, năm trường mầm non đã báo cáo các vấn đề liên quan đến tính trung thực, ví dụ, không thể cung cấp phòng điều trị riêng trong suốt quá trình can thiệp, đôi khi sử dụng hướng dẫn thay vì bắt chước bằng lời nói và thời gian can thiệp bị rút ngắn do tần suất hành vi rập khuôn cao ở hai trẻ. Đối với nhóm IBT, ba trẻ đã báo cáo các vấn đề. Trong hai trường hợp, cha mẹ không thể cung cấp đủ số giờ đào tạo tại nhà theo yêu cầu và đối với một trẻ, tình trạng tương tự cũng thấy rõ đối với đào tạo mầm non.

Giải thích kết quả

Vì không thể phát hiện bất kỳ sự khác biệt nào giữa các nhóm, chúng tôi mạnh dạn kết luận rằng chiến lược “bị bắt chước” được áp dụng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng hiệu quả trong việc thúc đẩy sự thay đổi như một chương trình toàn diện và đã được thiết lập dựa trên hành vi. Ít nhất là khi được thực hiện như một can thiệp khởi đầu ngắn gọn cho trẻ nhỏ mắc ASD có khả năng ngôn ngữ kém hoặc không có.

Sự gia tăng điểm số ngôn ngữ diễn đạt được ghi nhận cho nhóm BIm sau cùng có thể ít bất ngờ hơn, vì Nadel (2002, 2006) cho rằng chiến lược “bị bắt chước”, nếu thành công, cũng làm tăng động lực của trẻ tự kỷ trong việc sử dụng ngôn ngữ như một công cụ để thu hút sự quan tâm từ người lớn. Nói cách khác, có lẽ chúng tôi đã quá bảo thủ khi nêu giả thuyết ban đầu của mình. Việc các biện pháp can thiệp ảnh hưởng đến khả năng bắt chước theo hướng tích cực vừa là điều được mong đợi vừa được xác nhận. Bắt chước là một trong những kỹ năng được đào tạo rõ ràng, trong chương trình IBT đã sử dụng, vì vậy, mức tăng tích cực về kỹ năng bắt chước được quan sát thấy cho thấy phần này của chương trình đã có hiệu quả. Điều thú vị hơn là chiến lược “bị bắt chước” cũng làm tăng kỹ năng bắt chước của trẻ mặc dù bắt chước không bao giờ được đào tạo rõ ràng trong mô hình này. Tuy nhiên, điều này không phải là chưa từng xảy ra vì một vài nghiên cứu lâm sàng sử dụng các quy trình gần giống với “bị bắt chước” cũng đã quan sát thấy những kết quả tương tự (ví dụ: Ingersoll & Schreibman, 2006; Salt và cộng sự, 2002) và từ góc độ lý thuyết, bắt chước đã được cả Meltzoff (2007) và Nadel (2014) coi là một vai trò trung tâm trong sự phát triển xã hội sớm. Ví dụ, Nadel (2014) lập luận rằng trẻ em trải qua can thiệp “bắt chước” sẽ phát triển các kỳ vọng xã hội hoặc sự đồng bộ, theo thời gian khiến tình huống xã hội trở nên nổi bật và thú vị hơn đối với trẻ. Do đó, chiến lược “bắt chước” có thể giúp trẻ mắc ASD nhận thức được mối quan hệ giữa bản thân và hành vi cũng như giao tiếp của nhà trị liệu.

Hiệu quả của IBT thường được đánh giá trong bối cảnh thời gian can thiệp dài hơn, do bản chất của chương trình can thiệp (Reichow và cộng sự, 2014). Theo những gì chúng tôi thu thập được, chỉ có một nghiên cứu khác đã điều tra tác động của IBT sau một can thiệp ngắn như nghiên cứu được thực hiện ở đây. Anan và cộng sự (2008) đã cung cấp IBT cho trẻ em dưới 4 tuổi với cường độ 15 giờ mỗi tuần trong thời gian can thiệp 12 tuần và báo cáo sự phát triển đáng kể. Trong số các phát hiện khác, họ báo cáo sự gia tăng cả về kỹ năng ngôn ngữ và kỹ năng xã hội, qua đó củng cố sự thay đổi tích cực được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi đối với cả hai nhóm.

Thời gian can thiệp ngắn, chỉ 12 tuần, không phải là khoảng thời gian khuyến nghị cho các chương trình toàn diện như phương pháp IBT. Cường độ cũng thấp hơn, khoảng 15 giờ mỗi tuần thay vì mức trung bình được đề xuất là 25 giờ. Trong khi đó, nhóm BIm chỉ được đào tạo 2,5 giờ mỗi tuần, rõ ràng được coi là cường độ thấp. Bất chấp những thiếu sót này, kết quả của chúng tôi cho thấy giáo viên mầm non và phụ huynh có thể cung cấp các biện pháp can thiệp hiệu quả cho trẻ tự kỷ ngay cả khi thời gian được phân bổ hạn chế, như trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi.

Mặc dù cả hai can thiệp đều mang lại kết quả tích cực, điều quan trọng cần nhớ là một chiến lược ngắn gọn và tập trung như BIm sẽ không bao giờ có thể thay thế tác động của các chương trình toàn diện về lâu dài, nhưng có thể hữu ích như một sự bổ sung, một phần thêm cho bộ công cụ hiện có. BIm cần ít nguồn lực hơn và ít sự tham gia ban đầu của cha mẹ hơn, điều này có thể là những yếu tố tích cực đối với các gia đình vừa được chẩn đoán mắc ASD cho con mình. Một tình huống thường buộc gia đình phải sắp xếp lại cuộc sống hàng ngày và ban đầu cũng có thể gây áp lực về mặt cảm xúc.

“Bị bắt chước” và Sự chú ý chung

Cùng với Birgitta Spjut Janson và đồng nghiệp Felix-Sebastian Koch, chúng tôi đã có thể truy cập dữ liệu về sự chú ý chung của 31 trẻ (5 bé gái) tiếp tục tham gia IBT trong ít nhất 1 năm sau khi can thiệp BIm của chúng tôi kết thúc (Spjut Janson và cộng sự, 2022). Chúng tôi tập trung cụ thể vào khả năng bắt đầu sự chú ý chung vì đây là một khả năng được mô tả là không có hoặc là một kỹ năng tuân theo một quỹ đạo phát triển thay đổi ở trẻ mắc ASD (Charman và cộng sự, 2003; Gulsrud và cộng sự, 2016). Sự chú ý chung có nghĩa là trẻ đã phát triển khả năng phối hợp sự chú ý giữa một đối tác xã hội và một vật thể gần, hoặc sử dụng sự chú ý hay cử chỉ để thiết lập khoảnh khắc chú ý ba chiều giữa chính mình, một người khác (ví dụ: mẹ hoặc bố) và một vật thể hoặc sự kiện (Mundy & Sigman, 2006). Sự chú ý chung là một khả năng đóng vai trò quan trọng trong quá trình phát triển nhận thức xã hội sớm (Baldwin, 1995; Brooks & Meltzoff, 2015; Tomasello và cộng sự, 2005).

Mặc dù sự chú ý chung bao gồm cả khả năng đáp ứng với các yêu cầu chú ý chung (RJA) và khả năng bắt đầu các yêu cầu chú ý chung (IJA), chúng tôi chỉ tập trung vào yêu cầu thứ hai vì IJA thường bị trì hoãn hoặc kéo dài hơn ở trẻ tự kỷ so với RJA (ví dụ: Jones, 2009; Strid và cộng sự, 2013). Phát hiện của chúng tôi rằng chiến lược “bị bắt chước” đã làm tăng hiệu ứng của trẻ trong một trắc nghiệm có cấu trúc (Heimann và cộng sự, 2006) khiến chúng tôi nghi ngờ rằng chiến lược này cũng có thể có hiệu quả trong việc thúc đẩy các kỹ năng xã hội. Do đó, chúng tôi muốn tìm hiểu xem liệu những trẻ tiếp xúc với chiến lược BIm trước khi bắt đầu với IBT có tăng khả năng bắt đầu sự chú ý chung theo thời gian nhiều hơn so với những trẻ được tiếp nhận IBT trong toàn bộ giai đoạn hay không, xem Hình 9.6 để biết tổng quan về thiết kế.

Chúng tôi đã sử dụng Thang đo Giao tiếp và Xã hội Sớm (ESCS; Mundy và cộng sự, 2013) để đo lường IJA. ESCS là một quy trình đánh giá dựa trên trò chơi có cấu trúc được phát triển cho trẻ em dưới 2-3 tuổi, đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu trong nhiều năm qua (các hướng dẫn ban đầu đã có từ những năm 1980). Trong quy trình này, người thử nghiệm đưa ra các đồ chơi khác nhau cho trẻ với mục đích gợi ra các phản ứng hoặc sáng kiến ​​xã hội và giao tiếp khác nhau từ trẻ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ các phần của thang đo tập trung vào khả năng bắt đầu chú ý chung (IJA) của trẻ được sử dụng: Ánh mắt (giao tiếp bằng mắt và ánh mắt luân phiên) và Cử chỉ (chỉ và giới thiệu). ESCS phân loại ánh mắt là IJA cấp thấp, trong khi chỉ và giới thiệu được mô tả là hành vi cấp cao. Giao tiếp bằng mắt được mã hóa nếu trẻ thao tác hoặc chạm vào một đồ chơi cơ học không hoạt động và đồng thời nhìn vào người thử nghiệm. Ánh mắt luân phiên được mã hóa bất cứ khi nào trẻ nhìn qua lại giữa người thử nghiệm và một vật thể đang hoạt động. Ở đây, hai biện pháp đó được kết hợp thành điểm số Nhìn mắt. Chỉ tay được mã hóa khi trẻ bắt đầu chỉ vào một món đồ chơi đang hoạt động hoặc vào các hình ảnh trong sách trong khi một giới thiệu được ghi nhận nếu trẻ “nâng một món đồ chơi lên về phía khuôn mặt của người kiểm tra trong khi nhìn vào người kiểm tra” (Mundy và cộng sự, 2013, tr. 17). Ở đây, chỉ tay và giới thiệu được thu gọn thành điểm số Cử chỉ. Quy trình ESCS được ghi lại trên video và các băng được mã hóa độc lập bởi ba chuyên gia khác nhau. Những người mã hóa không biết mục đích của nghiên cứu, bài tập nhóm của trẻ em (BIm + IBT hoặc IBT) và giai đoạn kiểm tra trong đó bản ghi được thực hiện (T1, T2 hoặc T3). Các hệ số nội lớp thu được dao động từ 0,88 đến 0,97.

Hình 9.6 Tổng quan về thiết kế của nghiên cứu tiếp theo tập trung vào kỹ năng chú ý chung ở hai nhóm của chúng tôi: Trẻ em được can thiệp bằng BIm kết hợp với IBT so với trẻ em chỉ được can thiệp bằng IBT (xem giải thích trong văn bản). Chuyển thể từ Janson và cộng sự (2022), Hình 1, trang 3, được tái sử dụng với sự cho phép (CC BY)

Không dễ để áp dụng ESCS cho một nhóm trẻ mắc ASD. Mặc dù độ tuổi tâm thần của chúng nằm trong phạm vi dự kiến của thang đo, nhưng độ tuổi sinh học của chúng thì không. Điều này có nghĩa là chúng có trải nghiệm xử lý môi trường khác biệt và lâu hơn so với những đứa trẻ phát triển thần kinh điển hình tạo thành tham chiếu cho thang đo. Điều này cộng với sự khó chịu và sự thay đổi sự chú ý đột ngột khiến cho việc trình bày tất cả đồ chơi (vật phẩm) cho tất cả trẻ em là không thể. Dữ liệu từ chín trẻ em phải bị loại trừ hoàn toàn, vì chúng không có đủ dữ liệu ESCS cho ít nhất một trong ba thời điểm, T1–T3. Do đó, mẫu cuối cùng chỉ bao gồm 22 trẻ em, trong đó 13 trẻ thuộc nhóm kết hợp (BIm + IBT) và chín trẻ thuộc nhóm IBT. Mặc dù có sự hao hụt lớn, các nhóm cuối cùng không khác nhau về độ tuổi, sự phát triển tâm thần, giới tính hoặc sự phát triển ngôn ngữ.

Phân tích cho thấy các phép đo nhìn mắt thấy xảy ra thường xuyên hơn nhiều ở cả ba lần quan sát so với cử chỉ (xem Hình 9.7). Về mặt thống kê, không có sự khác biệt giữa các nhóm hoặc trong nhóm tại T1 hoặc T2, nhưng một sự thay đổi đáng kể đã xuất hiện trong khoảng thời gian giữa T2 và T3. Cụ thể, điểm nhìn bằng mắt tăng đáng kể đối với nhóm BIm + IBT so với nhóm chỉ có IBT (p = 0,036). Quy mô hiệu ứng đối với sự thay đổi này tại nhóm T3 là lớn (hedge’s g = 1,10). Nếu chúng tôi tin rằng đây là một hiệu ứng thực sự, điều đó có nghĩa là trẻ em trong nhóm BIm + IBT đã tăng các hành vi chú ý chung dựa trên thị giác nhưng nhóm IBT thì không. Một ví dụ về cách điều này có thể trông như thế nào khi tiến hành ESCS sẽ là tình huống khi người thử nghiệm đặt một món đồ chơi đang hoạt động lên bàn trong khi trẻ quan sát. Khi đồ chơi dừng hoạt động, trẻ nhặt nó lên và nhìn người thử nghiệm như thể đang bình luận về việc đồ chơi đã dừng lại, “hãy kích hoạt lại nó”. Khi so sánh, điểm số Cử chỉ (chỉ và giới thiệu) không tăng theo thời gian đối với bất kỳ nhóm nào.

Điều quan trọng cần lưu ý là phát hiện này dựa trên một mẫu rất nhỏ và chúng tôi đã gặp phải sự hao hụt đáng kể trong dữ liệu của mình. Tuy nhiên, dữ liệu chỉ ra rằng trẻ em trong nhóm BIm + IBT có thể đã được hưởng lợi từ trải nghiệm 3 tháng đầu tiên của chúng về phương pháp điều trị “bị bắt chước” tập trung trước khi chúng được ghi danh vào chương trình IBT. Các hành vi nhìn tạo nên thước đo Nhìn mắt của chúng tôi được coi là các khối xây dựng IJA cơ bản (Stephenson và cộng sự, 2021). Có thể sự phát triển của các kỹ năng IJA cơ bản này dễ bị ảnh hưởng bởi một loại khung đỡ nhất định mà phương pháp tiếp cận “bị bắt chước” cung cấp so với những gì thường được cung cấp bởi các chương trình IBT thông thường. Ít nhất thì đó là cách mà nó có vẻ đã diễn ra đối với trẻ tự kỷ trong nghiên cứu của chúng tôi. Chúng tôi đề xuất một cách tạm thời rằng một biện pháp can thiệp dựa trên “bị bắt chước” có thể là một chiến lược như vậy. Điều này cũng phù hợp với ý tưởng rằng chiến lược “bị bắt chước” nổi bật hơn đối với trẻ tự kỷ (Contaldo và cộng sự, 2016). Những tình huống bất ngờ được đưa ra đều dễ dự đoán và quen thuộc hơn, do đó đòi hỏi ít kỹ năng dự đoán hơn.

Hình 9.7 Tần suất trung bình của nhìn mắt và cử chỉ, đo lường khả năng khởi xướng sự chú ý chung (IJA) của trẻ em tại T1 (bắt đầu), T2 (sau 3 tháng) và T3 (sau 15 tháng) cho nhóm kết hợp (BIm + IBT) và nhóm chỉ IBT. Dựa trên Janson và cộng sự (2022), Hình 2 và 3, trang 6–7), được sử dụng lại với sự cho phép (CC BY)

Tóm lại, phương pháp “bắt chước” dường như có sức mạnh để khơi dậy động lực xã hội ở trẻ tự kỷ có chức năng kém hoặc không nói được. Điều này cho thấy đây có thể là một chiến lược can thiệp khả thi đầu tiên trước khi có thể triển khai một chương trình toàn diện hơn.

¹Tất cả phụ huynh đều ký vào giấy đồng ý sau khi được thông báo đầy đủ về quy trình và tất cả trẻ em đều có phụ huynh, người giám hộ hoặc giáo viên đi cùng.

²Tomas Tjus đã qua đời vào cuối năm 2018. Không chỉ là một trong những người bạn thân nhất của tôi, anh ấy còn là một nhà tâm lý học, một giáo sư thành công tại Đại học Gothenburg, Thụy Điển, và là một chuyên gia về tự kỷ. Kế hoạch ban đầu của tôi là đồng tác giả chương này với anh ấy. Anh ấy đã đồng ý, nhưng chúng tôi lại chưa có thời gian để bắt đầu quá trình viết chung.

³ Đây là một bài viết truy cập mở theo các điều khoản của Giấy phép Creative Commons Ghi công – Phi thương mại – Không phái sinh.

⁴Trong bài báo của chúng tôi (Spjut Janson và cộng sự, 2020), chúng tôi sử dụng tên IR (Imitation Responding) hoặc “Phản ứng bắt chước”. Ở đây tôi sử dụng thuật ngữ “Bị bắt chước” hoặc Being imitated/BIm, mà hiện nay tôi thấy rõ ràng hơn.