BÀI TẬP THĂNG BẰNG

I. KHÁI NIỆM

1. Định nghĩa

Thăng bằng là phản ứng của cơ thể nhằm duy trì tư thế trong các hoạt động hàng ngày.
Tư thế là một từ dùng để mô tả bất cứ vị trí nào của cơ thể con người. Một vài tư thế hay vị trí đòi hỏi hoạt động cơ nhiều hơn những tư thế hay vị trí khác để duy trì, nhưng bất cứ tư thế nào cũng đòi hỏi thăng bằng, nếu không trọng lực sẽ tạo ra sự thay đổi tư thế.
Thăng bằng và tư thế có liên quan đến nhau. Tuy thuộc vào chân đế, vị thế của trọng lực, đường trọng lực, mà cơ thể có thế thăng bằng hay không.
Thăng bằng là nền tảng của tất cả các tư thế tĩnh hay động và thăng bằng phải được xem xét khi hoạch định bất cứ một bài tập hay một chương trình phục hồi chức năng nào cho bệnh nhân.

2. Các yếu tố để duy trì thăng bằng

1.  Duy trì thăng bằng phụ thuộc trên sự kết hợp của cơ quan cảm thụ bản thể, cảm thụ động học, và đặc biệt là tiền đình, cùng với ngoại cảm thụ (tức các giác quan truyền thống- chủ yếu thị giác, sau là thính giác và ít xúc giác).
2. Duy trì thăng bằng cũng phụ thuộc trên sự kết hợp của hệ thống vận động và các phản xạ tư thế cơ bản.
3. Ở một người bình thường, thống bằng được duy trì hầu như hoàn toàn ở vô thức. Do vậy để tái rèn luyện thăng bằng thì bệnh nhân tập (tạo lập trí nhớ quy trình mới) để phản ứng với kích thích sau khi tạo ra nhận thức hay cố gắng tự ý để duy trì sự cân bằng.
   Khi mà phải tập luyện với sự kiểm soát tự ý thì có nghĩa là bệnh nhân ở một mức thấp về chức năng.
4. Thăng bằng cũng thông tách rời với tình trạng thần kinh của bệnh nhân, vì thăng bằng thường bị ảnh hưởng sau một tổn thương thần kinh trung ương, sau chấn thương, tổn thương mô mềm, sau tình trạng phẫu thuật liên quan đến chi dưới.
5. Phản ứng thăng bằng cũng có thể được dùng để tạo thuận co những nhóm cơ chọn lọc và là một phần của chương trình tập mạnh cơ.

II. CÁC LOẠI THĂNG BẰNG

Có hai loại thăng bằng, đều cần cho chức năng: thăng bằng tĩnh và thăng bằng động.

1. Thăng bằng tĩnh

1.1. Định nghĩa
Thăng bằng tĩnh là hiện tượng cố định vững một phần của chi thể trên các phần khác và dựa trên sự co cơ đẳng trường hay đồng co cơ.
Bài tập thăng bằng tĩnh có thể được phát triển tăng tiến từ vị thế vững nhất (bệnh nhân co cơ ít nhất để giữ thăng bằng) đến vị thế ít vững nhất, khi bệnh nhân phải co cơ nhiều nhất để giữ thăng bằng) như từ tư thế nằm sấp chống trên cẳng tay đến vị thế đứng với gậy.
Sự ổn định và kiểm soát đầu phải được thành lập đầu tiên vì nó cực kỳ quan trọng trong mọi tư thế để giữ thăng bằng. Cơ cổ mạnh có thể được sử dụng để làm gia tăng sự co của bất cứ cơ nào còn lại trên cơ thể người bệnh.
1.2. Các bài tập thăng bằng tĩnh
1.2.1. Lựa chọn tư thế
Để rèn luyện thăng bằng tĩnh, tư thế được chọn lựa từ dễ đến khó lần lượt theo thứ tự sau:
– Nằm sấp chống trên hai cẳng tay.
– Quỳ chống trên hai cẳng tay.
– Quỳ 4 điểm.
– Quỳ trên gối có sử dụng tay nắm.
– Ngồi trên gót.
– Ngồi.
– Đứng hai chân ngang nhau, đứng chân trước chân sau.
– Đi.
1.2.2. Cung cấp sức đề kháng
Cung cấp lực đề kháng cho tất cả các thành phần cần thiết để duy trì tư thế như vai, chậu, khớp gối, các ngón chân, bàn tay để nắm giữ vật trợ giúp.
Sử dụng sức đề kháng gia tăng dần dần để thành lập đồng co cơ như trong kỹ thuật cố định nhịp nhàng.
Hướng của sức đề kháng thay đối tuỳ theo khớp được chọn như:
– Đối với khung chậu: Ra trước và ra sau, sang bên, chéo, xoay.
– Đối với khớp gối: Ra trước và ra sau.
Có thể kết hợp các khớp cố định để tạo thuận, ví dụ như khớp vai và khung chậu, đầu và khung chậu, khung chậu và khớp gối.
Đôi khi sức đề kháng tối đa được sử dụng để kích thích co cơ đẳng trường một bên thay vì một sự đồng co cơ như khi tập để duỗi cột sống cổ trong tư thế nắm sấp chống trên cắng tay.

2. Thăng bằng động

2.1. Định nghĩa
Thăng bằng động là phản ứng của cơ thể để duy trì sự cân bằng trong các tư thế trước tác động của các lực làm mất thăng bằng của cơ thể.
Các lực tác động làm mất sự thăng bằng của cơ thể có nhiều mức độ khác nhau: từ rất nhó không thể đo được đến mức lớn đủ để hoàn toàn đánh đổ sự cân bằng của một người làm họ ngã xuống đất.
Khi điều chỉnh thăng bằng ở mức độ nhỏ, các cơ có thể co đẳng trường hoặc co đẳng trương, nhưng khi cần điều chỉnh thăng bằng ở mức độ lớn hơn thì các cơ co đăng trương. Như vậy có thể nói thăng bằng động dựa trên co cơ đăng trương.
2.2. Các loại phản ứng thăng bằng động
Các phản ứng thăng bằng động xuất hiện theo hai cách:
-Điều chỉnh về trương lực để duy trì tư thế:
-Điều chỉnh về tư thế để duy trì hay lấy lại thăng bằng. Sự điều chỉnh này liên quan đến cử động để giữ một người thăng bằng trên một chân đế không di chuyển, hoặc người đó thăng bằng khi chân đế di chuyển.
2.2.1. Phản ứng điều chỉnh trương lực để duy trì tư thế
Bệnh nhân được hướng dẫn duy trì tư thế, ví dụ như trong quỳ 4 điểm, quỳ trên gối, ngồi hay đứng, chống lại lực đẩy nhẹ của người điều trị.
Bài tập này đơn giản là chỉ đẩy nhẹ lên vai hay ngực bệnh nhân ở vùng vai, đầu tiên ở một hướng và sau đó ở hướng bên kia. Lực đẩy vừa đủ để làm cho bệnh nhân phải điều chỉnh trương lực cơ nhưng không làm thay đổi vị trí của họ.
Ví dụ như khi bệnh nhân đứng, đẩy bệnh nhân từ phía sau làm cơ thể có khuynh hướng đổ nhẹ về phía trước sẽ làm cho các cơ bắp chân co lại. Đầy bệnh nhân từ phía trước sẽ làm cơ thể có khuynh hướng đổ nhẹ về phía sau, làm cơ chày trước co lại.
Tuy nhiên thay đổi trương lực cơ cũng sẽ xuất hiện ở tất cả các phần cơ còn lại của hai chân, đặc biệt ở bàn chân, để duy trì tư thế.
2.2.2. Phản ứng điều chỉnh tư thế để duy trì hay lấy lại thăng bằng
Phản ứng thăng bằng là tức thời và đáng tin cậy, chúng không được học ở trong vùng ý thức.
Người điều trị kkông chỉ dẫn bệnh nhân phản ứng như thế nào mà đặt bệnh nhân vào tình huống mà họ phải phản ứng để duy trì hay lấy lại thăng bằng.
Giải thích đơn giản cho bệnh nhân hiểu rằng, họ đang hoạt động trên sự thăng bằng. Chỉ dẫn quá nhiều sẽ phá hủy khả năng phản ứng một cách tức thời của bệnh nhân.
Người điều trị phải biết về phản ứng thăng bằng hình thường để có thể phân ra những phản ứng bất thường và cũng từ đó có khả năng tạo thuận cho những phản ứng thăng bằng bình thường khi chúng vắng mặt.
2.3. Các loại dụng cụ tập thăng bằng động
Có 3 loại dụng cụ tập thăng bằng động cơ bản:
– Ván thăng bằng với nhiều kích thước và hình dạng khác nhau: từ cầu thăng bằng đến ván trượt bằng gỗ có chiểu dài 200cm và rộng 61cm với hai hãm ở hai đầu hay các đĩa thăng bằng.
– Các trục tròn, các ống tròn dài.
– Những trái banh thổi phồng với những kích thước khác nhau.
Dụng cụ tập thăng bằng

III. CÁC BÀI TẬP THĂNG BẰNG ĐỘNG

1. Thăng bằng trong vị thể nằm

1.1. Bài tập trên ván trượt thăng bằng
Bệnh nhân được đặt nằm trên một tấm ván trượt thăng bằng. Người điều trị kiểm soát một đầu tấm ván và nghiêng nó sao cho bệnh nhân phải phản ứng để duy trì tư thế nằm lại trên tấm ván.
Điều bất tiện của bài tập này là người điều trị phải kiếm soát cả ván và bệnh nhân.
1.2. Bài tập lăn bệnh nhân trên nệm
Bài tập này được sử dụng như là một phương pháp làm giảm trương lực cơ trong mẫu bệnh lý có tăng trương lực cơ. Giảm trương lực cơ toàn thân để chuẩn bị bắt đầu cử động tạo nên sự đối xứng và xoay thân.
Cử động xoay thân thường bị mất do tăng trương lực tư thế trên những bệnh nhân bị Parkinson. Khi giảm được trương lực cơ, phản ứng thăng bằng chủ động sẽ xuất hiện. Những cử động này tự nó lại có khuynh hướng làm giảm trương lực cơ tiếp theo nữa.
Đề bệnh nhân trong tư thế nằm ngửa, người điều trị ngồi trên hai gót chân, đặt đầu bệnh nhân trên hai khớp gối của mình. Cánh tay của bệnh nhân được đặt trong tư thế gập/dang/xoay ngoài, đây là tư thế ngược với mẫu co cứng điển hình để làm giảm trương lực cơ
Người điều trị đặt bàn tay ở cao trên xương bả vai của bệnh nhân, lăn bệnh nhân sang bên này rồi bên kia. Một khi bệnh nhân bắt đầu giảm co cứng và có thề cử động thì để bệnh nhân nằm nghiêng lâu hơn. Người điều trị điều chỉnh nhẹ để đưa bệnh nhân ra khỏi tư thế thăng bằng nhiều hơn sao cho bệnh nhân phải di chuyển thân của mình, hoặc là phần trên thân để lấy lại sự cân bằng.
Nếu bệnh nhân quá nặng để di chuyển từ vị thế nằm ngửa thì bệnh nhân được đặt trong vị thế khởi đầu là nằm nghiêng để hoạt hóa phản ứng thăng bằng.
Tư thế nằm nghiêng có ích vì không kích thích phản xạ mê đạo trương lực, nhưng phải cẩn thận chú ý để đầu và cổ thẳng hàng, nếu không sẽ xuất hiện phản xạ trương lực cổ không đối xứng.

2. Thăng bằng trong vị thế quỳ

2.1. Quỳ 4 điểm
Bệnh nhân trong vị thế quỳ 4 điểm, người điều trị nâng một chi lên để khởi phát phản ứng thăng bằng. Khi sử dụng cánh tay thì nó phải được giữ xoay ngoài và ngón cái duỗi. Có 2 loại cơ bản của phản ứng :
– Khi bệnh nhân tự mình từ từ nâng một chi thể lên và di chuyển chậm, không có lực tác động ngoại lai, cơ thể sẽ tự đáp ứng dễ dàng để duy trì thăng bằng.
– Khi có một lực tác động gây nguy hiểm cho thăng bằng của bệnh nhân như người điều trị nâng một chi lên nhanh và mạnh, sẽ có phản ứng một cách tự động để:
(i)  Bệnh nhân cố gắng duy trì tư thế bằng cách phát triển một sự đồng co cơ giống như thăng bằng tĩnh. Loại đáp ứng này chỉ phù hợp tới một thời điểm nào đó mà thôi. Sau đó bệnh nhân sẽ không thể tiếp tục chống đỡ được nữa và đổ xuống nệm.
(ii) Bệnh nhân di chuyển chi thể khác để duy trì sự cần bằng. Nếu người điều trị nâng một chi trong tư thế dang, bệnh nhân sẽ nâng chi bên đối diện lên. Nếu người điều trị khép một chi, bệnh nhân sẽ nâng chi cùng bên lên.
2.2. Quỳ trên gót
– Di chuyển khối lượng cơ thể về phía trước: người điều trị quỳ ở phía trước bệnh nhân và di chuyển khối lượng của bệnh nhân về phía trước trong khi giữ bệnh nhân ở vùng hông. Bệnh nhân phản ứng bằng cách dang cánh tay, duỗi các ngôn tav và ngón cái, gập gối và gập mặt lòng bàn chân.
– Di chuyển khối lượng cơ thể sang bên: cánh tav dang, các ngón duỗi, chân không chịu sức nặng dang ra.

3. Thăng bằng trong vị thế ngồi

3.1. Phản ứng thăng bằng trong tư thế ngồi
Bệnh nhân ngồi, bàn chân không được nâng đỡ.
Người điều trị đứng phía sau hay phía trước bệnh nhân, nắm lấy khung chậu. Di chuyển khối lượng cơ thể ra sau. Bệnh nhân phản ứng bằng cách duỗi khớp gối.
Người điều trị đứng đối mặt với bệnh nhân, nắm lấy khung chậu. Di chuyển khối lượng cơ thể về trước, bệnh nhân phản ứng bằng gập gối nhiều hơn.
Di chuyển khối lượng cơ thể sang bên. Bệnh nhân di chuyển một chân hay một tay.
Một khi phản ứng thăng bằng của bệnh nhân được tạo thuận thì nhiều cử động chi thể
sẽ được thực hiện. Những cử động này liên quan đến mức độ cố gắng bệnh nhân để duy trì thăng băng.
Một số người phản ứng lại bằng cách kháng lại người điều trị và do vậy phát triển một sự đồng co cơ.
3.2. Phản ứng duỗi bảo vệ của cánh tay
Nếu phản ứng thăng bằng thất bại thì phản ứng duỗi bảo vệ của cánh tay là một trong những phản ứng quan trọng nhất cần được tập để bệnh nhân chống đỡ khi mất thăng bằng. Đặt bệnh nhân trong tư thế ngồi:
– Người điều trị giữ ở cánh tay không bị liệt, di chuyển khối lượng của bệnh nhân sang bên về phía liệt.
– Người điều trị giữ ở cánh tay liệt hoặc bằng một bàn tay giữ cho cổ tay và các ngón tay của bệnh nhân duỗi, ngón cái dang, với tay kia kiểm soát khớp khuỷu. Di chuyển khối lượng lên cánh tay liệt của bệnh nhân. Người điều trị sau đó sử dụng kỹ thuật kéo đẩy trên trục dài của chi để tạo thuận cho phản xạ duỗi bảo vệ.

4. Thăng bằng trong vị thế đứng

4.1. Thăng bằng đứng trên hai chân
Bệnh nhân đứng trên nệm hay trên sàn nhà. Nhiều bệnh nhân sợ ngã, thích đứrg trên nệm hơn mặc dầu nệm dày kém thăng bằng hơn sàn nhà.
4.1.1. Người điều trị đứng phía sau bệnh nhân, giữ bệnh nhân ở khung chậu hay khép vai (bệnh nhân cảm thấy an toàn hơn khi được giữ ở khung chậu). Di chuyển khối lượng cơ thể ra sau làm gập mặt lưng bàn chân.
Nếu di chuyển nhiều hơn sẽ làm bệnh nhân bước một bước ra sau. Để không cho bệnh nhân bước ra, sau người điều trị đặt một bàn chân của mình ngay sau gót chân của bệnh nhân, khi đó bệnh nhân gập hông và lưng về phía trước, cánh tay nâng cao về phía trước một cách đồng thời.
4.1.2. Người điều trị đứng trước mặt bệnh nhân, giữ bệnh nhân ở khung chậu. Di chuyển khối lượng cơ thể ra trước làm bệnh nhân đứng trên các ngón chân. Di chuyển khối lượng cơ thể xa hơn về phía trước sẽ làm bệnh nhân bước lên một bước.
4.1.3. Người điều trị đứng phía sau hay trước bệnh nhân. Di chuyển khối lượng cơ thể sang bên lên một chân, bệnh nhân dang chân bên không chịu sức nặng và chéo qua trước chân chịu sức nặng.
Nếu khối lượng cơ thể sau đó được chuyển sang hướng ngược lại thì chân sẽ quay trở lại vị thế khởi đầu. Sự di chuyển khối lượng cơ thể thay đổi nhau này có thể làm nhịp nhàng để tạo nên sự di chuyển chân lặp đi lặp lại.
4.2. Thăng bằng đứng trên một chân
Bệnh nhân đứng trên một chân. Người điều trị nắm chân kia, nâng lên, đặt bàn chân bệnh nhân trên một tay, tay còn lại nắm lấy mặt sau của chân đó ngay dưới khớp gối để gối bệnh nhân hơi gập.
– Người điều trị cử động nhẹ chân được nâng tạo nên phản ứng thăng bằng trên chân trụ để duy trì đứng yên không động đậy.
– Người điều trị di chuyển nhiều hơn chân được nâng để bệnh nhân di chuyển theo cử động trục gót chân – ngón chân, hoặc là nhảy lò cò.