KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ MỨC HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC Ở NGƯỜI BỆNH TIM MẠCH (số 139)

1. ĐẠI CƯƠNG

Hoạt động thể chất thường xuyên là một thành phần quan trọng trong điều trị đối với hầu hết các bệnh tim mạch và có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Trong thời đại ngày nay, xu hướng lối sống ít vận động, tỷ lệ béo phì và các bệnh tim mạch liên quan ngày càng gia tăng, việc thúc đẩy hoạt động thể chất được đưa vào khuyến cáo ở mức độ cao nhất (IA). Tuy nhiên, mặc dù hiếm gặp, tập thể dục có thể gây ra hiện tượng ngừng tim đột ngột ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành sẵn có, đặc biệt là những người trước đây ít vận động hoặc đang có bệnh không ổn định. Chính vì vậy, sử dụng kỹ thuật đánh giá thể lực để lượng giá mức độ hoạt động thể lực của người bệnh tim mạch sau các biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim cấp, can thiệp stent động mạch vành, sau phẫu thuật tim mạch,…, giúp xây dựng quá trình luyện tập phù hợp, giúp người bệnh khôi phục được mức hoạt động tối đa phù hợp với sức khỏe tim mạch, nhanh chóng trở về hoạt động thường ngày, và lâu dài giảm biến cố tử vong và giảm nguy cơ tái nhập viện cho người bệnh.

2. CHỈ ĐỊNH

2.1. Bệnh mạch vành: Hội chứng mạch vành mạn, sau can thiệp ĐMV qua da, sau PT bắc cầu nối chủ vành, cầu cơ động mạch vành…

2.2. Suy tim

– Suy tim với phân suất tống máu giảm.

– Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn.

– Sau phẫu thuật ghép tim.

2.3. Bệnh van tim

– Sau phẫu thuật van tim: Van tim hai lá, van động mạch chủ, van ba lá, van động mạch phổi

2.4. Bệnh cơ tim giai đoạn ổn định: Bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim xốp…

2.5. Rối loạn nhịp tim: Sau cấy máy tạo nhịp tim, CRT…

2.6. Bệnh động mạch chi dưới mạn tính.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Hẹp van động mạch chủ nhẹ.

– Rối loạn điện giải.

– Tăng huyết áp hệ thống hoặc tăng áp động mạch phổi nặng hoặc không kiểm soát được.

– Bệnh cơ tim phì đại và/hoặc tắc nghẽn.

– Phình vách thất.

– Blốc nhĩ-thất cấp II, cấp III.

– Bệnh toàn thân đang tiến triển hoặc rối loạn tâm thần.

– Bệnh xương khớp nặng gây hạn chế vận động.

– Bệnh nhân không hợp tác.

– Nhồi máu cơ tim mới xảy ra < 48 giờ.

– Đau thắt ngực không ổn định với cơn đau lúc nghỉ mới xảy ra.

– Rối loạn nhịp nặng không kiểm soát được.

– Hẹp van động mạch chủ nặng.

– Suy tim không kiểm soát được.

– Tắc mạch phổi, viêm tĩnh mạch tiến triển.

– Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc tiến triển.

– Cục máu đông trong thất trái xuất hiện sau nhồi máu, nhất là cục máu có thể di chuyển.

– Bệnh nhân khuyết tật hoặc từ chối kiểm tra thể lực.

4. THẬN TRỌNG

– Không có

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện: 02 người

a. Nhân lực trực tiếp

– 01 Bác sĩ phục hồi chức năng được đào tạo về Phục hồi chức năng tim mạch hoặc bác sĩ tim mạch.

b. Nhân lực hỗ trợ

– 01 Kỹ thuật viên phục hồi chức năng

5.2. Thuốc: glycerin nitrate xịt dưới lưỡi (Nitromint, Nati spray).

5.3. Vật tư:

– Máy đo SpO₂.

– Máy đo huyết áp.

– Điện cực dán theo dõi.

– Khí Oxy.

– Khẩu trang y tế

– Cồn sát khuẩn hoặc dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn

– Khăn lau tay

5.4. Trang thiết bị

– Thảm chạy được điều chỉnh bằng điện. Trên máy có bộ phận điều khiển tốc độ, độ dốc, thời gian dự kiến để chạy, khoảng cách đã chạy được (km).

– Xe đạp kế được điều chỉnh bằng điện, loại egometer. Trên máy có bộ phận điều khiển tốc độ, thời gian dự kiến để thực hiện kỹ thuật, khoảng cách đã thực hiện được (km).

– Máy điều khiển trung tâm có kết nối với thảm chạy và xe đạp lực kế. Máy có lắp đặt hệ thống phần mềm chuyên dụng phục vụ kỹ thuật đánh giá hoạt động thể lực của người bệnh. Máy có màn hình tinh thể lỏng cho phép theo dõi ĐTĐ liên tục ở 3 chuyển đạo chính. Máy có sẵn chương trình vi tính tự động ghi, tính mức độ chênh của đoạn ST, sự thay đổi các sóng và ghi tự động trên giấy tất cả những biến đổi đó.

– Tủ thuốc cấp cứu.

– Bộ đặt nội khí quản

– Máy sốc điện

– Giường bệnh: 01 chiếc.

5.5. Người bệnh

– Giải thích cho người bệnh mục đích của kỹ thuật và người bệnh đồng ý thực hiện kỹ thuật.

– Không được ăn hoặc uống > 2 giờ trước khi làm kỹ thuật.

– Không dùng chất kích thích như rượu, bia, cafe…

– Người bệnh vẫn có thể sử dụng thuốc điều trị bệnh và chỉ ngừng thuốc khi có yêu cầu của Bác sĩ.

5.6. Hồ sơ bệnh án

Hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế.

5.7.Thời gian thực hiện kỹ thuật: 0,3 – 0,5 giờ

5.8. Địa điểm thực hiện: Phòng tập phục hồi chức năng

5.9. Kiểm tra hồ sơ:

– Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Tiến hành Kỹ thuật đánh giá thể lực theo cách tăng dần mức độ gắng sức.

6.1. Với thảm chạy

Sử dụng quy trình Naughton, hoặc Naughton kết hợp với điều chỉnh với sự thay đổi mức gắng sức tùy theo sự đánh giá lâm sàng, mức độ suy tim, mức hoạt động thể lực hàng ngày và bệnh lý kèm theo của bệnh nhân.

Bệnh nhân được khởi động trên thảm chạy và bắt đầu với tốc độ 1,6 km/giờ với độ dốc là 0%, sau đó cứ 2 phút tăng một mức gắng sức bằng cách tăng độ dốc thảm chạy và tăng tốc độ chạy cho tới khi đạt được tần số tim lý thuyết hay có dấu hiệu buộc phải ngừng test, theo quy trình Naughton như sau:

6.2. Với xe đạp lực kế

Sử dụng quy trình đạp xe với mức gắng sức tăng dần sau mỗi 1 phút hoặc 2 phút dựa theo đánh giá lâm sàng, mức độ suy tim, mức hoạt động thể lực hàng ngày và bệnh lý kèm theo của bệnh nhân.

Với quy trình 20W/1phút/10W, bệnh nhân sẽ khởi động đạp xe với kháng trở 20W, sau đó cứ mỗi phút tăng 10W cho đến khi đạt được mức tần số tim lý thuyết tối đa hoặc có dấu hiệu phải ngừng kỹ thuật. Trong quá trình thực hiện, bệnh nhân duy trì tốc độ đạp xe với số vòng quay trung bình 60 vòng/phút.

– Trước khi thực hiện kỹ thuật, bệnh nhân được ghi ĐTĐ lúc nghỉ, theo dõi điện tim và đo huyết áp, SpO2 Ở cuối mỗi giai đoạn gắng sức, bệnh nhân cũng đều được kiểm tra nhịp tim, huyết áp, và ĐTĐ, SpO2.

– Trong quá trình thực hiện, phải chú ý các dấu hiệu cơ năng và theo dõi ĐTĐ liên tục trên monitoring để phát hiện các rối loạn nhịp tim và để quyết định thời gian ngừng kỹ thuật.

– Ngay sau khi ngừng gắng sức cần theo dõi các thông số cứ 2 phút 1 lần cho tới phút thứ 6 sau gắng sức.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tiêu chuẩn ngừng kỹ thuật

– Khi đạt được tần số tim tối đa theo lý thuyết được tính theo công thức của astrand: Tần số tim tối đa = 220 – tuổi bệnh nhân. Kỹ thuật đạt ≥ 85% tần số tim tối đa theo lý thuyết có thể được ngừng.

– Có đau ngực nếu đi kèm thay đổi điện tâm đồ thì có giá trị, nếu đi đơn độc thì cần theo dõi tiếp.

– ST chênh xuống > 1,5 mm so với lúc nghỉ hoặc chênh lên > 1mm ở các chuyển đạo không có sóng Q.

– Thay đổi huyết áp:

+ HA tâm thu giảm > 10mmHg.

+ HA tâm thu tăng > 220 mmHg.

+ HA tâm trương tăng > 120mmHg.

– Các triệu chứng cơ năng khác như:

+ Mất điều hoà, mất định hướng.

+ Mệt.

+ Khó thở.

+ Vấn đề về kỹ thuật.

+ Một số các biến chứng có thể xảy ra như: Rối loạn nhịp tim như tim nhanh thất, tim nhanh trên thất…v.v, ngất do cường phế vị, phù phổi cấp, tai biến mạch não…

7.2. Đánh giá kết quả

– Đánh giá về mức hoạt động thể lực: Tối đa (≥ 85% tần số tim lý thuyết tối đa) hoặc dưới mức tối đa (< 85% tần số tim lý thuyết tối đa), dựa vào chỉ số METS tối đa đạt được khi thực hiện kỹ thuật.

– Đánh giá về lâm sàng: Tình trạng đau ngực, khó thở, SpO2, huyết động.

– Đánh giá về điện tâm đồ: Có 3 mức đánh giá kết quả điện tâm đồ.

• Thay đổi điện tâm đồ có ý nghĩa:

+ Thay đổi của đoạn ST: Với ST chênh xuống > 1,5 mm hoặc chênh xuống > 1,5 mm so với lúc nghỉ và nằm ngang > 0,08s hoặc ST chênh lên > 1,5 mm và đi ngang > 0,08s . Sự thay đổi đoạn ST đây là dấu hiệu cổ điển trong chẩn đoán dương tính, phần lớn các trường hợp là thay đổi của đoạn ST chênh xuống, nhưng nếu có biểu hiện sự thay đổi của ST chênh lên là rất có giá trị.

+ Sóng U đảo ngược ở V5 khi gắng sức.

+ HA tâm thu giảm > 20 mmHg.

+ Cơn đau thắt ngực điển hình.

+ Sóng T đảo ngược ít nhất 2 chuyển đạo.

• Điện tâm đồ nghi ngờ:

+ Thay đổi ST chênh lên hoặc chênh xuống từ 1 đến 1,5 mm.

+ Đau ngực không điển hình.

+ Tiếng ngựa phi.

+ HA tâm thu giảm < 20 mmHg.

+ Biên độ R ở V5 tăng > 2,5 mm.

+ Biên độ Q ở V5 giảm < 0,5 mm.

• Thay đổi điện tâm đồ không có ý nghĩa: Khi thay đổi của đoạn ST < 1 mm.

– Chỉ số tiên lượng của kỹ thuật.

• Cách tính chỉ số Duke như sau:

+ Chỉ số Duke (Duke treadmill score -DTS) = Khoảng thời gian gắng sức _(phút) – (5´ mức chênh lệch tối đa của ST _(mm) ) – ( 4´ chỉ số đau ngực).

Chỉ số đau ngực được tính như sau:

0 : Không xuất hiện đau ngực

1 : Có xuất hiện đau ngực

2 : Đau ngực làm bệnh nhân phải ngừng kỹ thuật

• Nhóm tiên lượng nặng: Chỉ số Duke < -11, nhóm này có tỷ lệ tử vong trung bình hàng năm là 5%.
• Nhóm tiên lượng trung bình: Chỉ số Duke từ -10 → +4
• Nhóm tiên lượng nhẹ: Chỉ số Duke > +5, nhóm này có tỷ lệ tử vong trung bình hàng năm <0,5%.

7.3. Tai biến

Kỹ thuật đánh giá thể lực nói chung tương đối an toàn và hiếm khi xảy ra biến chứng nặng nề. Tuy nhiên, trong quá trình làm kỹ thuật có thể gây ra một số biến chứng như: Tụt huyết áp kéo dài, hoặc nhịp tim quá chậm, vô tâm thu, rung thất hoặc nhịp nhanh thất.

– Nhanh chóng đưa ngay bàn về chế độ an toàn ban đầu.

– Truyền dịch nhanh, sử dụng thuốc cấp cứu như Atropine, isoprenaline.

– Sốc điện trong trường hợp rung thất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines).
2. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease: The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC).
3. Thomas RJ, Balady G, Banka G, Beckie TM, Chiu J, Gokak S, Ho PM, Keteyian SJ, King M, Lui K, Pack Q, Sanderson BK, Wang TY. 2018 ACC/AHA Clinical Performance and Quality Measures for Cardiac Rehabilitation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures. J Am Coll Cardiol. 2018 Apr 24;71(16):1814-1837. doi: 10.1016/j.jacc.2018.01.004. Epub 2018 Mar 29. PMID: 29606402.
4. Pavy B, Iliou MC, Vergès-Patois B, Brion R, Monpère C, Carré F, Aeberhard P, Argouach C, Borgne A, Consoli S, Corone S, Fischbach M, Fourcade L, Lecerf JM, Mounier-Vehier C, Paillard F, Pierre B, Swynghedauw B, Theodose Y, Thomas D, Claudot F, Cohen-Solal A, Douard H, Marcadet D; Exercise, Rehabilitation Sport Group (GERS); French Society of Cardiology. French Society of Cardiology guidelines for cardiac rehabilitation in adults. Arch Cardiovasc Dis. 2012 May;105(5):309-28. doi: 10.1016/j.acvd.2012.01.010. Epub 2012 Apr 16. PMID: 22709472.