KHÁM CHỨC NĂNG TÂM LÝ THẦN KINH

Đây là bài số 4 phần 1, sách Vật lý trị liệu- Phục hồi chức năng, năm 2010 (bản đầu tiên là 2002). Một hướng dẫn từ góc nhìn của các nhà Vật lý trị liệu- Tên bài đã đổi theo Khoa học Thần kinh học và bài đã được chỉnh lý mang tính cập nhật.

(Chức năng nhận thức)

1. ĐẠI CƯƠNG

Trong lâm sàng phục hồi chức năng, đối tượng được lượng giá chức năng nhận thức thường là bệnh nhân bị chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, sa sút trí tuệ và một số trường hợp khác. Do vậy, việc khám đánh giá tri giác, nhận thức nằm trong một kế hoạch lượng giá toàn diện các mặt như : thể chất, chức năng tâm lý (thần kinh- tâm thần), nghề nghiệp, tình trạng gia đình và xã hội của người bệnh. Nhà lâm sàng thần kinh chuyên về nhận thức, bác sĩ tâm thần, nhà Ngôn ngữ trị liệu, nhà Tâm lý thần kinh… đều có thể là người chịu trách nhiệm lượng giá chức năng nhận thức và là thành viên của nhóm phục hồi. Tuy nhiên, một bác sĩ phục hổi chức năng cần có những kỹ năng
thăm khám cơ bản để phát hiện tổn thương, theo dõi tiến triển của quá trình phục hồi chức năng.

Các rối loạn về nhận thức có liên quan chặt chẽ đến nguyên nhân, vị trí và mức độ tổn thương cấu trúc thần kinh. Trước khi đánh giá nhận thức cần có thông tin đó qua khám lâm sàng thần kinh và các dữ liệu cận lâm sàng (chụp CT hoặc MRI).

Ngoài ra nên biết thêm một số thông tin về tình trạng tâm thần như: trầm cảm, nghiện rượu, ma tuý,… trước khi bị bệnh cũng ảnh hưởng đến kết quả đánh giá.

Quá trình nhận thức bao gồm các chức năng như : ý thức (định hướng/ tập trung – chú ý), tri giác, trí nhớ, ngôn ngữ, cảm xúc – hành vi, tư duy (khả năng khái quát và đưa ra giải pháp), chức năng điều hành… Dưới đây sẽ trình bày kỹ năng đánh giá từng mặt trong các chức năng đó.

2. ĐỊNH HƯỚNG

Gồm định hướng về bản thân, về không gian và thời gian.

– Về bản thân : hỏi xem bệnh nhân có biết tên, tuổi, nghề nghiệp, hoàn cảnh gia đình của họ không, mối quan hệ của họ với những người khác trong gia đình.

– Về không gian : hỏi xem họ hiện đang ở đâu, nơi đó là nơi nào, khoảng cách đến nơi họ sinh sống… kiểm tra tri giác không gian…

– Về thời gian : lúc đó là lúc nào, ngày nào, tháng năm nào, mùa nào trong năm…

3. SỰ TẬP TRUNG – CHÚ Ý

Khả năng theo được và duy trì sự chú ý đối với các kích thích thị giác hoặc âm thanh.

Theo Sohlberg và Masteer (1987) có 5 loại chú ý :

– Chú ý tập trung : khả năng đáp ứng riêng rẽ với các kích thích giác quan (nghe, nhìn, sờ…).

– Chú ý có chọn lọc (tri giác) : khả năng kích hoạt hoặc ức chế đáp ứng tuỳ theo sự phán xét các kích thích.

– Chú ý thay đổi : khả năng linh hoạt về tinh thần, cho phép xê dịch giữa các nhiệm vụ và yêu cầu khác nhau.

– Chú ý phân tán : khả năng đáp ứng cùng lúc với nhiều kích thích khác nhau.

– Chú ý chịu đựng :

Dưới đây trình bày cách đánh giá loại chú ý chịu đựng..

Nghiệm viên viết sẵn một danh sách các chữ cái hoặc con số không có trật tự, chọn một số hoặc chữ cái bất kỳ, yêu cầu bệnh nhân khi nghe đến số đó hoặc chữ cái đó thì giơ tay lên (hoặc đạp tay xuống bàn- test MoCA). Nên để số lần lặp lại 4-5 lần. Đánh dấu vào chữ hoặc số bệnh nhân giơ tay.

Ví dụ với số 9 trong dãy : 4, 3, 9 ¤, 2, 8, 1, 6, 3, 8, 9 ¤, 7, 1, 2, 1, 1, 3, 7, 9 ¤, 8, 2, 1, 9 ¤…

4. TRÍ NHỚ

Nhớ gồm 3 quá trình : mã hóa, lưu trữ và tái hiện thông tin. Chức năng nhớ thuộc về hệ viền (limbic system), hai cấu trúc chính là thể vú và hải mã có vai trò trong trí nhớ ngắn hạn – nhớ các sự kiện mới xảy ra. Cấu tạo lưới và vỏ đại não, đặc biệt vùng thái dương, có vai trò đối với trí nhớ dài hạn.

Người ta phân ra 3 loại : trí nhớ tức thời, ngắn hạn và dài hạn.

– Trí nhớ tức thời : nhớ và nhấc lại được một số điện thoại, địa chỉ, hoặc tên người, danh từ ngay lúc đó.

– Trí nhớ ngắn hạn : hỏi bệnh nhân về những việc đã xảy ra trước đó vài giờ, trong ngày hoặc ngày hôm trước. Có thể đưa cho bệnh nhân 3 từ/ vật, ví dụ như: “chìa khoá, áo, bàn”, 15 phút sau yêu cầu bệnh nhân nói lại 3 từ/ vật đó.

– Trí nhớ dài hạn : hỏi bệnh nhân về những mốc quan trọng trong cuộc đời họ (lấy vợ, sinh con, đi làm…) hoặc những sự kiện mang tính lịch sử.

5. NGÔN NGỮ

Liên quan đến các cấu trúc của đại não như vỏ vận động và vùng Broca (hổi trán lên) – diễn đạt ngôn ngữ; Wernick cùng với vỏ thính giác (thuỳ thái dương trái) – nghe và hiểu ngôn ngữ. Các vùng này được liên hệ với nhau bằng các sợi nối trong một bán cầu và các vùng tương ứng của hai bán cầu – sợi mép và thể trai.

Đánh giá ngôn ngữ mang tính toàn diện, gồm : khả năng hiểu và diễn đạt bằng lời nói, chữ viết và bằng cử chỉ, điệu bộ. Những trắc nghiệm chuyên biệt về ngôn ngữ nhằm chẩn đoán phân biệt các dạng thất ngôn. Ở đây chỉ nêu vài kỹ năng phát hiện có thất ngôn hay không.

– Hiểu lời nói : yêu cầu bệnh nhân thực hiện mệnh lệnh 1 bước hoặc nhiều bước: “cầm lấy thìa
khoá” (trong số 3-4 vật), “ngồi dậy, đi về phía trong phòng”… xem họ thực hiện đúng không.

– Hiểu chữ viết : viết các mệnh lệnh ra giấy để bệnh nhân làm.

– Nói : hỏi chuyện bệnh nhân xem họ nói như thế nào, có quên từ, nói lưu loát hay không, câu nói có đúng ngữ pháp và nội dung không. Khi nói chuyện bệnh nhân có dùng một từ thay thế cho mọi câu trả lời không…

– Viết : yêu cầu bệnh nhân viết về tên mình, nơi ở, về gia đình họ.

Nếu bệnh nhân không thực hiện được một trong những trắc nghiệm đó tức là bị thất ngôn.

6. HÀNH VI CẢM XÚC

Các bất thường về cảm xúc và hành vi được hướng dẫn trong kĩ năng khám tâm thần. Trầm cảm phản ứng sau khởi bệnh đột ngột là một biểu hiện thông thường. Đó là một đáp ứng lành mạnh cho thấy bệnh nhân nhận thức được những mất mát của mình. Ngoài ra, có thể thấy thay đổi cảm xúc bất thường, vừa cười xong khóc ngay và ngược lại thể hiện trạng thái cảm xúc kém bền vững. Những biểu hiện khác có thể phát hiện được khi tiếp xúc, trò chuyện với người bệnh như: phủ
nhận bệnh tật, lạc quan quá mức, thiếu kiên nhẫn, dễ bị kích thích, thiếu động cơ hoạt động, chậm chạp, phụ thuộc.

7. KHẢ NĂNG TƯ DUY (PHÁN ĐOÁN, TÌM GIẢI PHÁP VÀ LẬP KẾ HOẠCH HÀNH VI)

Để đánh giá trí tuệ, người ta phải dựa vào bảng đánh giá được chuẩn hoá. Có nhiều thang đánh giá trí tuệ của các tác giả nước ngoài như: Wechsler hoặc Wechsler cải biên. Riêng ở Việt Nam thang đánh giá trí tuệ này cũng được nghiên cứu áp dụng ở một số trung tâm bảo vệ sức khoẻ tâm thần. Nhưng trong lâm sàng phục hồi chức năng, người thầy thuốc cũng cần có những cách đánh giá
nhanh (lượng giá động) để phát hiện các thay đổi. Người ta phân biệt những quá trình sau trong chức năng tư duy:

– Khả năng cụ thể hoá : từ khái niệm trừu tượng trong trí nhớ, bệnh nhân phải giải thích, phân tích thành những ý tưởng/ vật chất cụ thể tương ứng thời gian thực trong bối cảnh thực tế.

– Khả năng khái quát hoá : từ những chi tiết, những vấn đề cụ thể, bệnh nhân phải đưa ra được một thuật ngữ, một khái niệm. Chẳng hạn : “ô tô, xe đạp, xe máy, máy bay” được khái quát là “phương tiện giao thông”…

– Khả năng giải quyết vấn đề, tìm giải pháp và lập kế hoạch hành vi: cho một tình huống để bệnh
nhân tìm cách giải quyết. Ví dụ : “đang ở nhà, ngửi thấy mùi khói cháy, anh làm gì ?”. Giải pháp thông thường là : “tìm nguyên nhân cháy và chữa cháy, báo động…”.

Nên tiến hành đánh giá chức năng nhận thức ở nơi yên tĩnh, môi trường thuần nhất, ít gây sao lãng. Nhiều khi một lần chưa đánh giá một cách đầy đủ về tình trạng bệnh nhân, có thể phải đánh giá nhiều lần. Nên chuẩn bị đầy đủ dụng cụ cần thiết khi đánh giá như : biểu mẫu, tranh, một số loại đồ vật…