TIÊM BOTULINUM TOXINE VÀO ĐIỂM VẬN ĐỘNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ KHU TRÚ (CHI TRÊN, CHI DƯỚI) DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM (số 138)

1. ĐẠI CƯƠNG

Nhiều hoạt động như viết, chơi nhạc cụ, đi lại, …đòi hỏi sự điều hợp tốt. Trong loạn trương lực cơ chi trên hoặc chi dưới, các hoạt động bình thường của các cơ chủ vận và đối vận bị thay thế bởi hiện tượng rối loạn đồng vận và các kỹ năng vận động mà bệnh nhân thường thực hiện nhất bị ảnh hưởng.

Các rối loạn trương lực cơ này thường chỉ khu trú với các hoạt động chuyên biệt thường liên quan đến nghề nghiệp. Một số dạng rối loạn trương lực cơ này thường gặp nhất là bàn tay văn sĩ (Writer’s cramp), bàn tay nhạc công (Musician’s cramp)…Loạn trương lực cơ chi trên hoặc chi dưới tự phát thường bắt đầu liên quan đến một hoạt động chuyên biệt (ví dụ khi đi lại…), có thể khởi phát bởi các hoạt động khác của chi (ví dụ: chạy, nhảy..) và các hoạt động của ngọn chi (ví dụ: viết, chơi nhạc cụ…). Cuối cùng, có thể có tư thế loạn trương lực khi nghỉ.

Botulinum toxine nhóm A có tác dụng ở màng trước khớp thần kinh-cơ (xi náp), làm ức chế giải phóng Acetylcholin (là một chất trung gian dẫn truyền thần kinh), do đó làm tê liệt dẫn truyền qua xinap thần kinh-cơ và làm cơ giãn ra.

Tiêm Botulinum toxine nhóm A (Dysport hoặc Botox) vào điểm vận động của cơ bị rối loạn trương lực ở chi trên hoặc chi dưới hiện nay là phương pháp được chỉ định để làm giảm triệu chứng của bệnh.

Siêu âm là phương pháp giúp xác định cơ mục tiêu có nhiều ưu điểm như:

+ Cho hình ảnh thực tế tức thời: Hình ảnh cơ mục tiêu, hình ảnh kim và quan sát được việc tiêm thuốc trực tiếp

+ Cho độ phân giải cao của các tổ chức mô mềm bao gồm: Cơ, dây thần kinh, mạch máu … do đó có độ chính xác cao hơn so với các phương pháp khác

2. CHỈ ĐỊNH

– Bệnh nhân bị loạn trương lực cơ khu trú chi trên hoặc chi dưới:

– Loạn trương lực cơ chi trên hoặc chi dưới tự phát

– Loạn trương lực cơ chi trên hoặc chi dưới thứ phát: do Parkinson, một số thuốc, xơ cứng rải rác, u não, đột quỵ, chấn thương sọ não, viêm não, chấn thương não trước sinh và bệnh Wilson…

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh lý toàn thân nặng (nhiễm khuẩn nặng, suy thận…).

4 . THẬN TRỌNG

– Người bệnh có tiền sử dị ứng với các thành phần của thuốc

– Không thực hiện trên các vùng da bị tổn thương

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

– 01 bác sĩ có chứng nhận đào tạo tiêm thuốc Botulinum toxin nhóm A

b. Nhân lực hỗ trợ

– 02 người trợ giúp là bác sĩ, kỹ thuật viên hoặc điều dưỡng

5.2. Thuốc

– Thuốc Botulinum toxine nhóm A (biệt dược: Dysport, Botox …)

– Nước muối sinh lý 0.9%

5.3. Vật tư

– Găng tay sạch, găng tay vô khuẩn

– Mũ giấy

– Khẩu trang y tế

– Ga trải giường, gối kê

– Cồn sát khuẩn hoặc dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn, Betadin

– Khăn lau tay

– Kim tiêm và Bơm tiêm 1 ml (số lượng 1-5 cái tùy theo số lượng cơ mục tiêu được tiêm, để tạo thuận cho thao tác, nên dùng một bơm tiêm và một kim tiêm cho một cơ và cho một lần chọc kim)

– Gel siêu âm

– Bông, cồn sát trùng 70 độ, Betadine

– Băng dính

– Bộ tiêm truyền vô khuẩn

5.4. Trang thiết bị

– Giường bệnh

– Xe tiêm

– Máy kích thích điện hoặc máy điện cơ để xác định vị trí dây thần kinh.

– Máy siêu âm: Sử dụng đầu dò thẳng, tần số siêu âm từ 5 -15 Mhz (tùy theo cơ mục tiêu ở sâu hay ở nông)

5.5. Người bệnh

– Giải thích, hướng dẫn bệnh nhân và hoàn thành thủ tục trước khi thực hiện thủ thuật.

5.6. Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành đầy đủ, có chẩn đoán, theo dõi bệnh hằng ngày.

– Xác định các dạng rối loạn trương lực cơ chi trên, hay gặp là:

+ Loại gấp ngón tay khu trú (Focal flexor fìnger)

+ Loại gấp ngón tay toàn bộ (Generalised flexor finger)

+ Loại duỗi ngón tay khu trú (Focal extensor finger)

+ Loại duỗi toàn bộ cổ tay (Generalised extensor wrist)

+ Loại gấp toàn bộ cổ tay (có/hoặc không có gấp ngón tay)

+ Loại dạng cánh tay (Arm abduction)

– Xác định các dạng rối loạn trương lực cơ chi dưới, hay gặp là:

+ Gấp các ngón chân

+ Duỗi các ngón chân

+ Gấp cố chân mặt mu

+ Gấp cố chân mặt gan

– Tiền sử dị ứng thuốc

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 1 – 1,5 giờ

5.8. Địa điểm thực hiện: phòng thủ thuật

5.9. Kiểm tra hồ sơ

– Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật…

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Bước 1:

– Kiểm tra và khám xét người bệnh lần cuối trước khi tiến hành thủ thuật, xác định các cơ loạn trương lực cần điều trị

– Kiểm tra mạch, huyết áp, nhịp thở

Bước 2: Chuẩn bị thuốc và máy siêu âm

– Điều dưỡng pha loãng thuốc Botulinum toxine với dung dịch Natriclorua 0,9%. Độ pha loãng tùy theo kích thước cơ, cơ càng lớn thuốc nên pha loãng hơn để khuếch tán và hấp thụ tốt hơn. Đối với các cơ nhỏ vùng chi trên và chi dưới, thuốc thường được pha với 1 ml NaCl 0.9% (tương đương 50 UI Dysport /0,1 ml hoặc 10 UI Botox/0,1 ml).

– Bác sĩ chuẩn bị máy siêu âm: Sử dụng đầu dò thẳng, tần số siêu âm từ 5 -15 Mhz (tùy theo cơ mục tiêu ở sâu hay ở nông)

Bước 3: Sát khuẩn tại chỗ tiêm bằng cồn 70 độ hoặc Betadine. Lưu ý: nếu sát trùng bằng cồn 70 độ, phải chờ cồn khô mới được đâm kim.

Bước 4: Xác định cơ cần tiêm (cơ mục tiêu)

Dùng máy siêu âm xác định cơ cần tiêm.

Bước 5: Sau khi xác định chính xác điểm vận động của cơ cần tiêm, tiến hành tiêm Botulinum toxine nhóm A (cơ và liều tiêm theo bảng ở dưới)

– Sử dụng 2 cách tiêm:

+ Cách tiêm In- Plane (IP) (trong mặt phẳng): Kim được chọc theo chiều dài hoặc trục dọc của đầu dò -> do đó, có thể thấy toàn bộ chiều dài của kim, bao gồm cả đầu kim.

+ Cách tiêm Out of Plane (ngoài mặt phẳng): Kim được chọc ngang qua hoặc bên dưới trục ngắn của đầu dò -> đầu kim hoặc thân kim chỉ thấy như một đốm tăng âm.

Bước 6: Sát trùng vị trí tiêm, thu dọn dụng cụ, dặn dò người bệnh

Bảng 1: Liều lượng tiêm và cơ tiêm ở chi trên

(Theo Chandi Prasad Das, Daniel Truong và Mark Hallett -2009)

* Ghi chú: Liều tiêm phải tuỳ theo từng bệnh nhân cụ thể

Bảng 2: Liều lượng tiêm và cơ tiêm ở chi dưới (Theo Z.Pirtosek – 1995)

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

– Theo dõi bệnh nhân sau tiêm đến 48h sau.

Hầu hết các tác dụng phụ chỉ thoáng qua và xảy ra chủ yếu trong vài tuần đầu sau tiêm, thường biến mất trong vòng 4-6 tuần.

– Yếu cơ quá mức.

– Teo cơ được tiêm: trong trường hợp tiêm nhắc lại nhiều lần.

– Đau tại chỗ tiêm.

– Máu tụ tại chỗ tiêm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Danile Truong, Mark Hallett, Christopher Zachary, Dirk Dressler (2013) – Manual of Botulinum Toxin Therapy; Second Edition; Cambridge University Press.
2. Jancovic J (2004) – Botulinum toxin in clinical practice; J Neurol Neurosurg Psychiatry; 75; 951-975.
3. Katharine E.Alter, Mark Hallett, Barbara Karp, Codrin Lungu (2021) – Ultrasound-Guided Chemodenervation Procedures, Text and Atlas ; Demosmedical Publishing Ltd
4. Peter Moore (1995) – Handbook of Botulinum Toxin Treatment; Blackwell Science Ltd
5. Wolfgang Jost (2008) – Pictorial Atlas of Botulinum Toxin Injection, Dosage, Localization, Application; Quintessence Publishing Co, Ltd.