Lọc nâng cao 
Tiếng Việt
TẬP NUỐT VỚI THỨC ĂN VÀ THỨC UỐNG ĐƯỢC ĐIỀU CHỈNH (số 48)
-
ĐẠI CƯƠNG
Kỹ thuật tập nuốt với thức ăn và thức uống được điều chỉnh là kỹ thuật sử dụng loại thức ăn, thức uống được chế biến để đạt được kết cấu và mật độ phù hợp, giúp cho người bệnh nuốt an toàn và hiệu quả, đảm bảo không nghẹn, sặc, người bệnh nuốt dễ, bữa ăn không quá dài gây mệt mỏi. Bên cạnh việc xác định mật độ và kết cấu phù hợp, thì cần ý kiến của nhóm đa chuyên ngành bao gồm bác sĩ điều trị, phục hồi chức năng và dinh dưỡng để có chế độ ăn và cách ăn phù hợp để đảm bảo đủ nước và dinh dưỡng trong ngày, và chất lượng cuộc sống toàn thể.
Các nguyên tắc chung của thức ăn thức uống được điều chỉnh:
– Đảm bảo thức ăn, thức uống nhìn phải ngon miệng
-Thức ăn dạng sệt (khoai tây nghiền), thịt và rau để riêng không nên trộn lẫn
– Có thể sử dụng màu của rau củ để làm hấp dẫn món ăn
– Đảm bảo thức ăn không quá cứng nếu cứng phải cắt nhỏ ra
– Nhiệt độ thức ăn phải phù hợp
– Nên đa dạng trong một bữa ăn
– Thay đổi kích cỡ, lượng thức ăn tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân
-
CHỈ ĐỊNH
– Người bệnh có bệnh lý hoặc tổn thương thần kinh như tai biến mạch máu não, u não, chấn thương sọ não …
– Các bệnh lý thoái hoá thần kinh như Parkinson, xơ cứng rải rác, bệnh nơron vận động…
– Tổn thương cấu trúc vùng miệng, hầu, thanh quản như sang chấn, khối u, sau phẫu thuật, xạ trị …
– Các nhiễm trùng đường hô hấp tái phát không rõ nguyên nhân như viêm phổi, viêm phế quản …
Trước khi điều trị, người bệnh đảm bảo các yêu cầu sau:
– Tình trạng hô hấp: ổn định
– Trạng thái tinh thần: tỉnh táo, hợp tác
– Tầm soát nhận thức: ổn định
– Người bệnh có khả năng nuốt được các dịch tiết mà không có tổn hại đường thở đáng kể – không có chống chỉ định ăn qua miệng do tình trạng bệnh lý hoặc rối loạn nuốt mức độ nặng.
-
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
– Người bệnh không tỉnh táo, thể hiện mệt mỏi và khó hợp tác.
– Mất phản xạ ho.
– Người bệnh có viêm đường hô hấp dưới chưa ổn định
-
THẬN TRỌNG
– Không có
-
CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện:
- a) Nhân lực trực tiếp :
– 01 Bác sĩ Phục hồi chức năng
– 01 Kỹ thuật viên phục hồi chức năng hoặc kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu.
- b) Nhân lực hỗ trợ: không có
5.2. Thuốc: không có
5.3. Vật tư:
– Chén, ly, muỗng, khăn, ống nghe, máy đo độ bão hòa oxy, khăn (hoặc giấy ăn), đèn pin, que đè lưỡi, găng tay.
– Thức ăn và thức uống: dựa vào kết quả đánh giá nuốt, nhu cầu và chế độ ăn hàng ngày của người bệnh.
Bảng phân loại thức ăn, thức uống
| Thức ăn | Mức độ | Ví dụ | Thức uống | Mức độ | Ví dụ | |
| Bình thường | 7 | Trứng rán, thịt lợn kho, bánh quy, | ||||
| Miếng vừa mềm | 6 | Cơm mềm, rau củ hầm mềm, chuối, thạch… | ||||
| Miếng nhỏ ẩm | 5 | Bánh flan, trái cây chín mềm.. | ||||
| Nghiền nhuyễn | 4 | Cháo nghiền, bí đỏ nghiền sữa chua mềm, bánh puding | cực kỳ đặc | 4 | Sinh tố đặc (đặc độ 4, ăn bằng thìa) | |
| Xay nhuyễn | 3 | Cháo xay nhuyễn (loãng), trái cây xay nhuyễn (lỏng) | đặc vừa | 3 | Sinh tố đặc hơn (đặc độ 3) | |
| đặc ít | 2 | Sinh tố trái cây (đặc độ 2): nước táo… | ||||
| hơi hơi đặc | 1 | Đặc hơn nước: sữa (đặc độ 1) | ||||
| loãng | 0 | Nước lọc | ||||
5.4. Trang thiết bị: không có
5.5. Người bệnh
– Giải thích với người bệnh và người nhà trước buổi điều trị. Chú ý lắng nghe giọng người bệnh để đánh giá có thay đổi giọng sau khi nuốt hay không.
– Người bệnh sẵn sàng cho việc điều trị.
– Kiểm tra khoang miệng bệnh nhân: tình trạng răng, niêm mạc; đảm bảo vệ sinh sạch sẽ; chú ý vấn đề khô miệng, răng giả.
5.6. Hồ sơ bệnh án
– Xem lại hồ sơ thông tin về bệnh nhân: kết quả lượng giá sàng lọc rối loạn nuốt; tiền sử bệnh (chú ý các thuốc người bệnh dùng); các ghi nhận kết quả khám lâm sàng: ý thức, trạng thái tinh thần, hô hấp…
– Trao đổi với các nhân viên y tế khác (bác sĩ, điều dưỡng) về khả năng nuốt của người bệnh, về giọng nói và nhận thức. Nếu người bệnh đã từng đượcmở khí quản cần hỏi về thời gian và số lần hút đàm. Hỏi rõ lý do nếu người bệnh không ăn qua đường miệng.
– Chuẩn bị mẫu ghi chép các thông tin quan sát được trong buổi điều trị: bảng biểu, hình ảnh, ghi chú…
5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 0,5 – 0,75 giờ
5.8. Địa điểm thực hiện: phòng vận động trị liệu
5.9 Kiểm tra hồ sơ:
– Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật…
– Đầy đủ hồ sơ bệnh án theo quy định hoặc phiếu điều trị chuyên khoa.
-
TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Bước 1: Đặt tư thế bệnh nhân:
Người bệnh ngồi thẳng, chêm gối để nâng đỡ nếu cần, tư thế đầu càng gần tư thế 90° càng tốt và đầu hơi gập.
Trải khăn ở vùng cổ để phòng ngừa thức ăn rơi vãi, chuẩn bị khăn lau.
Bước 2: Kiểm tra lại vận động thanh quản-xương móng:
| – Đặt ngón tay ở vùng thanh quản-xương móng và yêu cầu người bệnh nuốt.
(Ngón trỏ tương ứng vị trí gốc lưỡi, ngón giữa ở xương móng và ngón nhẫn ở sụn giáp) |
 |
– Đánh giá thời gian khởi đầu cử động thanh quản-xương móng, mức độ nâng, dấu hiệu bất thường (như người bệnh há miệng hoặc đẩy lưỡi ra trước khi nuốt, còn đọng nước bọt trong miệng sau khi nuốt…).
– Đánh giá và/hoặc nhắc lại việc sử dụng tư thế nuốt và kỹ thuật phối hợp khi nuốt như nghiệm pháp trên thanh môn, nuốt gắng sức…
Bước 3: Thực hiện với các các loại thức ăn khác với các kết cấu và độ đặc theo kết quả lượng giá trước.
Khi người bệnh nuốt thức ăn, thực hiện các kiểm tra bao gồm:
Kiểm tra sự di chuyển của thanh quản-xương móng bằng tay.
Dấu hiệu ho trước hoặc trong hoặc sau khi khởi đầu cử động nuốt gợi ý cơ chế nuốt bất thường.
Thính chẩn vùng cổ: Chuyên viên đặt một ống nghe lên cổ ở mức ngang các nếp thanh âm và lắng nghe các âm thanh đi liền với nuốt
– Tiếng thứ nhất = viên thức ăn qua hầu
– Tiếng thứ hai = viên thức ăn qua thực quản
– Tiếng thứ ba = thở ra
Đo phân áp oxy trong máu dựa theo mạch đập: theo y văn thì giảm hơn 2% tỷ lệ phần trăm oxy có thể cho là nguy cơ của tình trạng hít sặc, tuy nhiên độ nhạy và đặc hiệu không cao. Cần đánh giá toàn bộ bữa ăn và diễn tiến trong nhiều ngày.
Bước 4: Kiểm tra sự tồn động thức ăn
– Yêu cầu người bệnh há miệng để kiểm tra thức ăn tồn đọng trong khoang miệng. Nếu còn thức ăn trong miệng, đề nghị người bệnh nuốt thêm một lần nữa để làm sạch khoang miệng.
– Sau khi nuốt, yêu cầu người bệnh phát âm “a…” hoặc nói chuyện để so sánh với giọng nói trước khi ăn, có biểu hiện thay đổi gợi ý sự tồn đọng thức ăn tại các xoang, sự làm sạch thức ăn trong miệng (giọng ướt, lục khục…)
Bước 5: Vệ sinh miệng sạch sau ăn.
Bước 6: Ghi chú và đánh giá kết quả “Nuốt an toàn, không nghẹn sặc”:
Các yếu tố dự đoán về hít sặc:
- Ho, giọng ướt, tăng nhịp thở, thở khò khè, thức uống hoặc thức ăn trào qua đường mũi hoặc đường miệng nhiều, giảm độ bão hòa oxy.
- Nếu người bệnh có hít sặc thầm lặng không đánh giá được qua lâm sàng trong buổi ăn thì cần theo dõi dấu hiệu sốt, lừ đừ, thay đổi tính chất đàm, sụt cân không rõ lý do…
Tính hiệu quả:
+ Đánh giá thời gian buổi ăn, lượng thức ăn-uống, mức độ trợ giúp khi ăn uống để có kế hoạch kiểm tra, can thiệp phù hợp của nhóm đa chuyên ngành.
Chi tiết: nhu cầu điều chỉnh, trợ giúp về tư thế, hô hấp, thao tác trong bữa ăn như kiểm soát dụng cụ ăn uống, vấn đề về nhận thức… .
Lưu ý: Nếu người bệnh cần ăn theo chế độ ăn dành cho người nuốt khó thì cần phải theo dõi kỹ
-
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
– Theo dõi sắc mặt và các biểu hiện khác của người bệnh để dự đoán tình trạng hít sặc như: mặt đỏ, nghẹn, ho, nôn ọe, giọng yếu, nhịp thở, độ bão hòa oxy.
– Dừng điều trị khi người bệnh không muốn ăn – đề nghị bỏ.
– Tai biến trong kỹ thuật này là xảy ra tình trạng hít sặc, người bệnh ho, nôn hoặc nghẹn. Xử trí:
+ Dừng việc cho ăn.
+ Sử dụng máy hút nếu cần thiết.
+ Động viên người bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Doggett, D. L., Turkelson, C. M., & Coates, V. (2002). Recent developments in diagnosis and intervention for aspiration and dysphagia in stroke and other neuromuscular disorders. Curr Atherroscler Rep, 4(4), 311-318.
- Freed, M. L., Freed, L. Chatburn, R. L., & Christian, M. (2001). Electrical stimulation for swallowing disorders caused by stroke. Respir Cave, 46(5), 466-474.
- Gaziano, J. E. (2002). Evaluation and management of oropharyngeal dysphagia in head and neck cancer. Cancer control, 9(5), 400-409.
- Hagg, M., & Larsson, B. (2004). Effects of motor and sensory stimulation in stroke patients with long-lasting dysphagia. Dysphagia, 19(4), 219-230.
- Hamdy, S., Jilani, S., Price, V., Parker, C., Hall, N., & Power, M. (2003). Modulation of human swallowing behavior by thermal and chemical stimulation in health and after brain injury. Neurogastroenterol Motil, 15(1), 69-77.
- Lazarus, C., Logemann, J. A., Song, C. W., Rademaker, A. W., & Kahrilas, P. J. (2002). Effects of voluntary maneuvers on tongue bas function for swallowing. Folia Phoniatr Logop, 54(4), 171-176.
Phụ lục
PHÂN LOẠI THỨC ĂN THEO “KHUNG KHÁI NIỆM CHẾ ĐỘ ĂN CHO NGƯỜI RỐI LOẠN NUỐT QUỐC TẾ IDDSI VÀ BẢN MÔ TẢ CÁC KẾT CẤU THỨC ĂN” (2018)
Các kết cấu thức ăn bao gồm: Bình thường, miếng vừa mềm, miếng nhỏ ẩm, nghiền nhuyễn và xay loãng.
Thức uống kết cấu bao gồm: cực kỳ đặc, đặc vừa, đặc ít, hơi hơi đặc và loãng.
Lưu ý: Người chăm sóc nên quan sát toàn bộ các bữa ăn trong ngày của người bệnh, vì biểu hiện về nuốt của người bệnh có thể thay đổi theo thời gian trong quá trình ăn.
