Chẩn đoán THA ổn định

Tiêu chuẩn

• THA theo JNC8
  • HA phòng khám ≥140/90 mmHg
  • HA tại nhà: ≥135/85 mmHg
  • Holter HA 24h: ≥130/80 mmHg
• Phân loại:
  • BT: <120/80 mmHg
  • Tiền THA: ≥120/80 mmHg
  • THA độ 1: ≥140/90 mmHg
  • THA độ 2: ≥160/100 mmHg

CĐ phương pháp đo:

HA tại phòng khám:

-Sàng lọc THA

-Chẩn đoán THA

HA tại nhà hoặc Holter HA:

• Nghi ngờ THA áo choàng trắng:

+ THA độ 1

+ HA phòng khám tăng nhưng BN không có tổn thương CQ đích và nguy cơ tim mạch thấp

• Nghi ngờ THA ẩn giấu:

+ HA phòng khám ở mức BT cao

+ HA phòng khám BT nhưng BN có tổn thương CQ đích không TC hoặc nguy cơ tim mạch cao

• Xác định hiệu ứng áo choàng trắng
• HA phòng khám thay đổi đáng kể qua các lần thăm khám
• Hạ HA do TK tự trị, tư thế, sau ăn, sau ngủ trưa, do thuốc

Kỹ thuật đo đạt tiêu chuẩn chẩn đoán:

• Đo ≥2 lần tư thế ngồi trong mỗi lần khám và khám ³2 lần
• Đo HA chi dưới: người trẻ
• Đo HA 2 tay: lần đo đầu tiên
• Đo HA tư thế nằm và đứng cách nhau 3’:
  • + > 65t
  • + ĐTĐ
  • + Đang điều trị THA
  • + Nghi ngờ hạ áp tư thế

Các khái niệm:

• THA áo choàng trắng (THA phòng khám đơn độc):

+ HA tại phòng khám ≥140/90 mmHg qua nhiều lần đo

+ HA tại nhà <135/85 mmHg

• Hiệu ứng áo choàng trắng: HA tăng đáp ứng khi có mặt BS
• THA ẩn giấu (THA lưu động đơn độc):

+ HA tại phòng khám <140/90 mmHg

+ HA tại nhà ≥135/85 mmHg

• THA tâm thu đơn độc:

+ SBP ≥140 mmHg

+ DBP <90 mmHg

+ Thường gặp ở nam, trẻ: do gia tăng nhanh chóng chiều cao và tính đàn hồi của ĐM nên tăng khuyếch đại sóng áp lực thì tâm thu

• THA tâm trương đơn độc:

+ SBP <140 mmHg

+ DBP ≥90 mmHg

• THA giả tạo:

+ HA đo được cao hơn thực tế

+ Dấu Osler (+): bơm HA vượt mức SBP vẫn bắt được mạch

+ Gặp ở người lớn tuổi đo ĐM xơ cứng

• THA kháng trị: không đạt được HA mục tiêu khi đã dùng 3 loại thuốc với liều tối đa, trong đó có lợi tiểu
• Hạ áp tư thế: SBP giảm ≥20 mmHg hoặc DBP giảm ≥10 mmHg khi chuyển từ nằm sang đứng
• Tổn thương CQ đích:

+ Tim mạch: MI, HF, OAP, bóc tách ĐMC, TSG, PAD

+ Não: nhồi máu não, XH dưới nhện, XH nội sọ, TIA

+ Thận: tiểu đạm, giảm CN thận

+ Mắt: xuất huyết, xuất tiết, phù gai

• Tổn thương CQ đích không TC:

+ Hiệu áp ≥60 mmHg

+ LVH theo Sokolow-Lyon (RV5 + SV1 ≥35mm) hoặc RaVL ≥11mm

+ ĐM cảnh dày thành (IMT > 0.9mm) hoặc có MXV

+ Vận tốc sóng mạch đùi-cảnh >10 m/s

+ ABI <0.9

+ CKD GĐ3 (GFR <60 ml/phút/1.73m²)

+ Albumin niệu vi lượng (30-300 mg/24h)

LS

• Nhóm TC do HA tăng:

+ Nhức đầu vùng chẩm sau khi sáng thức dậy, hết sau vài giờ

+ Chóng mặt, hồi hộp, mau mệt mỏi

• Nhóm TC mạch máu:

+ Chảy máu mũi

+ Nhìn mờ do tổn thương võng mạc

+ Đau ngực do bóc tách ĐMC ngực

+ Chóng mặt tư thế

• Nhóm TC NN THA:

+ Nhức đầu từng cơn kèm hồi hộp đánh trống ngực, đỏ bừng mặt: u tuỷ thượng thận

+ Yếu liệt cơ do hạ K⁺ máu: bệnh Conn

Nguyên nhân

Vô căn (95%)

Thứ phát (5%)

• • Dấu hiệu gợi ý:
    • HC Cushing
    • Đốm da trong u xơ thần kinh => U tuỷ thượng thận
    • Thận to => Thận đa nang
    • Âm thổi ở bụng => Hẹp ĐM thận
    • Âm thổi ở ngực hoặc thượng vị => Hẹp eo ĐMC
    • Mạch đùi không rõ => Hẹp eo ĐMC
    • Khác biệt HA 2 tay => Hẹp eo ĐMC

1. Thuốc

• • Cam thảo
  • Corticoid
  • OCP có E2 hoặc P4
  • Khác: Cyclosporine, Amphetamine, Cocaine, thuốc nhỏ mũi

2. Hẹp eo ĐMC: SA mạch máu

3. Bệnh thận-niệu: SA thận

• Nhu mô thận:

+ Thận đa nang

+ Thận ứ nước

+ VCT cấp, mạn: TPTNT

+ Lao thận

+ K thận

+ HC Kimmelstiel Wilson: phù, THA, tiểu đạm, suy thận trên BN ĐTĐ

+ Chấn thương thận

• Bệnh mạch máu thận: hẹp ĐM thận: SA mạch máu, chụp ĐM thận chọn lọc

+ Do xơ vữa (2/3): ở người lớn tuổi, hẹp đoạn gần là chỗ ngã ba dòng máu xoáy mạnh

+ Do dị sản sợi cơ (1/3): ở nữ trẻ, hẹp đoạn xa

• Bệnh đường niệu: sỏi, u bướu gây tắc nghẽn: SA bụng

4. Nội tiết:

• • Cường giáp: T4, FSH
  • Suy giáp: T4, FSH
  • Cường cận giáp: Ca² máu tăng, PTH tăng
  • HC Cushing: Cortisol máu 8h sáng (gợi ý), NP ức chế Dexamethasone (xác định)
  • U tuỷ thượng thận: MRI bụng, định lượng Metanephrine niệu 24h
  • U vỏ thượng thận gây cường Aldosterone NP (HC Conn): MRI bụng
  • To đầu chi: NP dung nạp glucose

5. Khác

• • Thai kỳ
  • Bệnh tạo keo
  • Phỏng
  • Đa HC
  • Bệnh lý não
  • Sau PT

CĐ tìm NN THA (Theo Washington 34^th)

• Khởi phát < 30t hoặc > 60t
• THA kháng trị
• THA đang ổn định trở nên khó kiểm soát
• Có cơn THA trên LS
• Có LS gợi ý NN thứ phát

Biến chứng:

Tim:

• LVH
• HF: HF tâm trương trước -> HF tâm thu
• BMV

Mạch máu:

• -XVĐM
• PAD
• Phình bóc tách ĐMC

TK:

• XH não
• Nhồi máu não
• TIA

Thận: CKD

Mắt:

• Độ 1: lòng ĐM co nhỏ <2/3 đường kính TM, ngoằn ngoèo
• Độ 2: dấu Gunn (bắt chéo ĐTM)
• Độ 3: phù nề, XH, xuất tiết (sợi dây bạc)
• Độ 4: phù gai thị

Điều trị THA ổn định

Mục tiêu theo JNC8

– < 60t: <140/90 mmHg

– ≥60t: <150/90 mmHg

Phương pháp

Điều trị NN (nếu có)

Loại bỏ YTNC (thay đổi lối sống)

Dùng thuốc hạ áp

1.Các thuốc theo JNC8: 4 nhóm

• RASI: ưu tiêu dùng cho BN < 60t hoặc CKD do nhóm BN này có hoạt tính Renin cao, gồm:

+ ACEI

+ ARB :hiệu quả giảm MI, CVA, tử vong do tim mạch tương đương nhưng dung nạp tốt hơn, ít ADR hơn ACEI (theo NC ONTARGET, VALIANT, ELITE)

• CCB: ưu tiên DHP (đặc biệt Amlodipine do có nhiều NC)
• Lợi tiểu: ưu tiên Thiazide do không tăng hoạt tính hệ RAA bù trừ

2. Cách phối hợp thuốc:

• • RASI + CCB (được ưu tiên do tăng hiệu quả hạ áp, giảm ADR, cân bằng được cơ chế phản điều hoà theo NC ACCOMPLISH)
  • RASI + Lợi tiểu
  • Lợi tiểu + CCB (nên dùng cho BN ³ 60t do hoạt tính Renin không còn cao)
  • THA kháng trị: RASI + CCB + Lợi tiểu + Khác (BB, ức chế a, methyldopa, hydralazine, reserpine, aliskiren)
  • Chú ý: không phối hợp 2 thuốc RASI là ACEI và ARB do cùng cơ chế

3. CĐ phối hợp thuốc:

• JNC8: SBP ³20 mmHg hoặc DBP ³10 mmHg so với mục tiêu
• ESC/ESH:

+ HA ≥160/100 mmHg

+ Có ≥2 YTNC

+ Có tổn thương CQ đích dưới LS

+ Kèm ĐTĐ, bệnh thận hoặc bệnh tim mạch khác

4. Cụ thể theo JNC8

THA cơn

Định nghĩa:

THA cơn: HA ≥180/110 mmHg (hoặc ≥210/120 mmHg theo tiêu chuẩn mới)

• Chưa tổn thương CQ đích:

+ THA khẩn cấp: chưa có tiền căn THA

+ THA chưa kiểm soát: đã có tiền căn THA

• Có tổn thương CQ đích: THA cấp cứu, gồm:
  • THA gia tốc: chưa phù gai thị
  • THA ác tính: phù gai thị

LS và CLS

TK (11%)

+ Đau đầu

+ RLTG

+ Dấu hiệu TK khu trú

+ Mắt: XH, xuất tiết, phù gai thị

Tim mạch:

+ Đau ngực (27%)

+ CHF, khó thở (22%)

+ NMCT

+ Phình bóc tách ĐMC

Thận: AKI tại thận

TC Giao cảm

Sản giật:

+ Đau đầu dữ dội

+ Phù

+ Tiểu đạm

+ RLTG

Xử trí:

THA cấp cứu

• Mục tiêu:

+ Hạ MAP 25% trong 2h đầu

+ Giờ 3-24: Giữ SBP ³160 mmHg, DBP ³100 mmHg, MAP ³120 mmHg (HA xuống thấp quá gây thiếu máu não)

+ N2: về HA mục tiêu theo JNC8

• Đường dùng:

+ TTM: N1

+ Uống: N2 trở đi

Y lệnh: (Nitroglycerine 10mg/10ml 2A + NaCl 0.9% đủ 50ml) SE 6ml/h

• Theo dõi và chỉnh liều:

+ Mỗi 5-10’ tăng tốc độ 1 lần: 6 ml/h -> 9 ml/h -> 12 ml/h -> 15 ml/h

+ Đo HA mỗi 30’-1h trong 6h đầu, sau đó q3h

• THA khẩn cấp
  • Mục tiêu: hạ áp trong vòng 24-72h

Y lệnh:

+ N1:

• Captopril 25mg 1v NDL
• (Risordan 10mg/10ml 2A + NaCl 9% đủ 50ml) SE 6 ml/h

+ N2:

• Captopril       25mg 1v (u)
• Adalat LA       30mg  1v (u)