PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG

I. VẤN ĐỀ CHUNG

1. Tỷ lệ và định nghĩa

– Ngày nay tỷ lệ tổn thương tuỷ sống chưa biết chính xác và chưa được chẩn đoán theo mã số quốc tế về phân loại bệnh tật. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương tuỷ sống có xu hướng tăng lên. Phục hồi chức năng cho những bệnh nhân này rất công phu và tốn kém, đòi hỏi cán bộ phục hồi, thân nhân gia đình và bản thân người bệnh phải có ý chí quyết tâm cao, phải kiên trì mới thành công được.
– Tổn thương tuỷ sống do chấn thương thường gặp ở người trẻ tuổi và trẻ em lớn tuổi.
– Tổn thương tủy sống là tình trạng bệnh lý gây nên liệt hoặc giảm vận động tứ chi hoặc hai chi dưới kèm theo các rối loạn khác như: cảm giác, hô hấp, bàng quang, đường ruột, dinh dưỡng… do nguyên nhân chấn thương hoặc các bệnh khác của cột sống.
– Phục hồi chức năng bệnh nhân bị tổn thương tủy sống là dùng các biện pháp y học, xã hội học, giáo dục học, kinh tế và kỹ thuật phục hồi chức năng, nhằm đảm bảo cho họ tái hội nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng tham gia các hoạt động trong gia đình, xã hội, có cuộc sống bình thường tối đa so với hoàn cảnh của họ.

2. Giải phẫu và sinh lý cột sống

Cột sống bao gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng liền nhau và xương cụt tạo nên một giá đỡ vững chắc của cơ thể.
– Các đốt sống cổ đặc biệt so với các đốt sống khác là ở gai ngang có lỗ nhỏ cho động mạch ống sống đi đến não. Cấu tạo đặc biệt của đốt một (atlas), đốt thứ hai (axis) cho phép đầu quay sang bên.
– Các đốt sống ngực từ T1 – T10  nối với các xương sườn tạo thành lồng ngực, hai đốt T11 và T12 nối với 2 xương sườn cụt. Các đốt sống ngực cử động hạn chế hơn do bởi khung sườn.
– Các đốt sống thắt lưng có cấu tạo to hơn do phải chịu phần lớn trọng lực của cơ thể. Tầm hoạt động của cột sống thắt lưng rộng hơn, có thể cúi, ngửa, nghiêng và xoay.
– Các đốt sống xương cùng liền nhau, hai bên có các lỗ nhỏ cho các dây thần kinh đi qua.
– Cuối cùng là xương cụt.
Các đốt sống từ C1 đến L2 có lỗ sống tạo nên ống sống, bảo vệ tủy sống. Tủy sống là đường thần kinh đi từ não và chạy xuống theo ống sống. Từ tuỷ sống các dây thần kinh đi khắp cơ thể. Các cảm giác thu được và các vận động được thực hiện là nhờ thông tin đi qua tuỷ sống, ngoài ra còn chi phối dinh dưỡng.

3. Nguyên nhân gây tổn thương tủy sống

3.1. Do chấn thương : Chiếm hàng đầu khoảng 65% trường hợp.
– Tai nạn giao thông
– Tai nạn lao động
– Tai nạn thể thao
– Chiến tranh
– Do hành hung và tự tử.
3.2. Các bệnh của tủy sống
– Viêm tủy cắt ngang
– Xơ tủy rải rác
– U tủy sống
– Cốt tủy viêm cột sống, lao cột sống (Pott)
3.3. Các biến dạng của tư thế: Vẹo cột sống, gù, thoát vị đĩa đệm vào trong ống sống…
3.4. Bệnh mạch máu hay huyết khối mạch tuỷ
3.5. Bệnh do thầy thuốc gây nên. Các phẫu thuật về tim mạch, chụp Xquang sột sống có cản quang, đặc biệt do sơ cứu ban đầu thiếu kinh nghiệm.

4. Chẩn đoán tổn thương tủy sống

4.1. Triệu chứng lâm sàng khi mới bị tốn thương
– Đau vùng bị tổn thương, đau tăng lên khi cử động hoặc khi ấn vào vùng tổn thương.
– Có thể thấy gù vùng tổn thương nếu đốt sống bị gãy hoặc bị trượt.
– Bầm máu, bầm tím.
– Xây xát vùng bị tốn thương.
– Cử động hạn chế.
– Co thắt các cơ cạnh cột sống.
– Mất cảm giác dưới mức tổn thương (cảm giác nông: sờ, đau, nóng, lạnh; cảm giác sâu: tư thế, vị trí, rung âm thoa…).
– Phản xạ: Trong giai đoạn đầu thường là liệt mềm nên các phản xạ da niêm mạc, phản xạ gân xương đều giảm hoặc mất, xuất hiện dấu hiệu Babinski chứng tỏ có tốn thương bó tháp.
4.2. Chẩn đoán vị trí tổn thương, liệt tứ chi, liệt hai chi dưới.
Tổn thương tuỷ sống cổ gây liệt tứ chi
Tổn thương tủy sống vùng thấp (từ lưng trở xuống) gây liệt hai chi dưới
– Liệt tứ chi:
+ Mất vận động tự chủ và cảm giác từ cổ, thân và tứ chi.
+ Ảnh hưởng đến đại, tiểu tiện-không tự chủ.
+ Liệt các cơ ở ngực, cơ hoành gây khó khăn cho hô hấp.
+ Giảm sự điều tiết mồ hôi và nhiệt độ.
+ Có sự co cứng cơ.
– Liệt hai chi dưới
+ Mất vận động và cảm giác ở hai chân
+ Hông và một phần thân thể có bị ảnh hưởng nếu tổn thương ở phần cao của tủy sống lưng.
+ Có thể mất một phần hoặc toàn tự chủ đại tiểu tiện.
+ Có thể có co cứng hoặc không.
– Điều quan trọng là phải xác định mức độ liệt bằng mức tuỷ sống bị tổn thương chứ không phải bằng mức đốt sống, bởi vì trong giải phẫu học mức của các đốt sống không tương ứng với mức của các tủy sống. Trong vùng cột sống cổ có sự chênh lệch tối đa là một đốt. Đốt vùng ngực cho đến đốt T10 có sự chênh lệch 2-3 đốt. Các đốt sống tương ứng với các đốt tủy sống thắt lưng. Từ đốt L1 tương ứng với các đốt sống cùng. Nón cùng của tủy sống kết thúc ở giữa đốt sống L1 – L2.
4.3. Tổn thương hoàn toàn và không hoàn toàn
– Tổn thương tủy sống hoàn toàn là khi cảm giác và vận động dưới mức tổn thương bị mất, chắc chắn không thể phục hồi về thần kinh được nữa.
– Tổn thương tủy sống không hoàn toàn: Khi một vài cảm giác và vận động phía dưới mức tổn thương vẫn còn, hoặc vận động và cảm giác có thể hồi phục dần dần sau một vài tháng, hoặc có trường hợp một bên bị giảm cảm giác, một bên lại tăng vận động.
Có một vài hội chứng đặc biệt của tổn thương tuỷ sống không hoàn toàn.
– Hội chứng tổn thương không hoàn toàn do tổn thương một phần cảm giác (tốn thương đường Goll-Burdach).
– Hội chứng nửa bên: Thường do vết dao đâm, đây là một hội chứng ít gặp nhưng rất nổi tiếng còn gọi là hội chứng Brown – Sequard, biểu hiện khi cảm giác về vận động, sờ mó, vị trí mất một nửa cơ thể trong khi đó cảm giác đau và nhiệt độ lại mất ở nửa khác.
– Tổn thương tủy sống trung tâm: Thường xuất hiện ở những người có tuổi tổn thương ở cột sống cổ, thấy cánh tay và bàn tay liệt hoàn toàn nhưng chân vẫn còn sử dụng được mặc dù hơi cứng. Vị trí tổn thương được xác định bằng việc phát hiện phân đoạn tuỷ thấp nhất vẫn còn hoạt động tốt.
4.4. Chẩn đoán liệt cứng, liệt mềm
– Nếu tổn thương hoàn toàn ở vị trí tủy sống trên L2 thì thường là liệt cứng: biểu hiện trương lực cơ tăng, phản xạ gân xương tăng, có rung giật bàn chân và có thể phản xạ bệnh lý Babinski.
– Nếu tổn thương dưới vị trí tủy sống L2 thì thường là liệt mềm (không có sự co cứng).
4.5. Xác định mức tổn thương tủy sống
– Mức rối loạn cảm giác.
– Mức rối loạn vận động có thể theo phương pháp cổ điển thử cơ bằng tay, hoặc theo phương pháp chẩn đoán điện, điện cơ nhưng kém hiệu quả và không tinh tế.
Bảng dưới đây ghi các mức chức năng vận động chủ yếu và mức tuỷ sống tương ứng theo Plamer – Krusens 1982.

Mức cảm giác và mức tủy

4.6. Ý nghĩa chức năng của các mức tủy sống bị tổn thương
Lượng giá chức năng là quan trọng, qua đó đánh giá mối tương quan giữa mức tổn thương tủy sống và khả năng phục hồi của bệnh nhân. Quá trình lượng giá xác định cơ nào liệt, cơ nào còn mạnh, phần nào liệt, phần nào còn. Sự hiểu biết này có một ý nghĩa vô cùng quan trọng để đề ra những mục tiêu thực tiễn trong chương trình phục hồi cho người bệnh.
Một số khả năng mà bệnh nhân có thể đạt được:
– Nếu tổn thương ở mức C4 trở lên: Rất khó khăn cho vận động. Ở một số nước tiên tiến sử dụng xe lăn bằng điện tử do cử động ở đầu. Mọi hoạt động rất khó khăn.
– Nếu tổn thương ở C5: có thể độc lập khi vệ sinh và ăn uống bằng việc sử dụng các dụng cụ trợ giúp.
– Nếu tổn thương ở C6: bệnh nhân có thể độc lập hoạt động phần trên cơ thể, trợ giúp phần thân thể dưới, có thể điều khiển xe lăn bằng tay, làm các công việc hành chính…
– Nếu tổn thương ở C7: độc lập hoàn toàn trong hoàn cảnh thích hợp, có thể tham gia các trò chơi thể thao bằng xe lăn.
– Tổn thương từ D10 trở xuống: có thể đi lại bằng nạng, nẹp.
4.7. Các biến chứng thường gặp (có thể cản trở đến quá trình phục hồi cần phải đề phòng).
– Loét do đè ép (loét giường). Có lỗ rò và loét vùng giữa hai đùi. Loét do sử dụng nẹp lâu ngày.
– Nhiễm trùng tiết niệu, sỏi tiết niệu, có đại tiểu tiện không tự chủ.
– Nhiễm trùng hô hấp.
– Rối loạn phản xạ giao cảm: Đột nhiên tăng huyết áp, đau đầu đữ dội, toát mồ hôi… Kém chịu nóng và mất khả năng điều chỉnh nhiệt độ.

– Co cứng, hai chân duỗi chéo, co rút.
– Mất cảm giác, bỏng các vùng mất cảm giác.
– Cong hoặc vẹo cột sống.
– Đối với trẻ em và người lớn tuổi xương chân yếu và dễ gãy hay chậm tăng trưởng.
– Biến chứng mọc củ xương ở vai, khuỷu, háng, gối hay gặp.

5. Cách đề phòng để giảm chấn thương tuỷ sống trong trường hợp bị tai nạn

Khi mà một người mới bị tai nạn, cần sơ cứu đúng cách để đề phòng tổn thương nặng thêm.
Sau khi bị tai nạn bệnh nhân có thể bị tổn thương tuỷ sống nếu có các triệu chứng:
– Mất ý thức.
– Không thể cử động, không có cảm giác hoặc tê ở chân và tay.
Nếu cho rằng bệnh nhân có tổn thương tủy sống thì:
– Không nên dịch chuyển bệnh nhân. Mang cáng hoặc ván khiêng đến sát cạnh bệnh nhân. Đặc biệt tránh uốn cổ và lưng của bệnh nhân.
– Rất cẩn thận khi đưa bệnh nhân lên cáng, bệnh nhân luôn ở tư thế thắng người (không gập người). Phải có một người đặt cáng đúng ngang thân bệnh nhân, chuyển ngang bệnh nhân, đảm bảo cho đùi và cổ không nghiêng và gập. Tất cả mọi người cùng đặt bệnh nhân nằm thẳng trên cáng hoặc ván cứng (một băng ca cứng tốt hơn loại mềm-có thể làm cáng bằng tre hoặc gỗ).
– Buộc nhẹ nhàng bệnh nhân vào cáng. Nếu vùng cổ bị tốn thương hoặc đốt sống bị gãy đặt hai túi cát hai bên đầu cố định chặt bằng miếng vải để giữ cho cơ thể khỏi di động.
– Đưa bệnh nhân đến trung tâm y tế gần nhất, cố gắng đừng làm xóc hoặc xô lệch bệnh nhân.

II. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Có thể chia thành nhiều giai đoạn. Việc chia giai đoạn cũng chỉ là tương đối bởi vì có khi ở giai đoạn đầu đã có thể hướng dẫn cho bệnh nhân làm một số công việc của các giai đoạn sau, hoặc có khi ở các giai đoạn sau vẫn tiếp tục làm một số công việc của giai đoạn đầu. Các tác giả có thể chia giai đoạn khác nhau nhưng nguyên tắc phục hồi như sau:

• Giai đoạn đầu: Từ lúc bị bệnh, bị nạn, bao gồm cả quá trình lành cho đến khi có tốn thương tủy sống. Trong giai đoạn này chăm sóc cho bệnh nhân là quan trọng.
• Giai đoạn tiếp theo (giai đoạn muộn hơn) bệnh nhân phải học được cách tự chăm sóc, độc lập sinh hoạt tại giường, tại nệm, tại xe lăn, học để tự di chuyển và thích nghi với cơ thể tàn tật của mình.
• Giai đoạn cuối cùng: Bệnh nhân đã tiến triển tốt, thích nghi với môi trường, tìm công ăn việc làm, hòa nhập vào gia đình và xã hội.

Thời gian chuyển từ giai đoạn này sang giai đoạn khác phụ thuộc vào mức độ tổn thương, các biến chứng và khả năng phục hồi của bệnh nhân.

1. Chăm sóc bệnh nhân bị tổn thương tủy sống trong giai đoạn đầu

Tốt nhất là chăm sóc tại bệnh viện hoặc trung tâm y tế
Mục tiêu:
– Tìm nguyên nhân và giải quyết nguyên nhân.
– Đề phòng loét do đè ép (loét giường).
– Để phòng nhiễm trùng hô hấp
– Đề phòng nhiễm trùng tiết niệu và phục hồi chức năng bàng quang
– Chăm sóc đường tiêu hoá, phục hồi chức năng đường ruột, nuôi dưỡng và ăn uống.
– Phòng ngừa cứng khớp, co rút.
– Tập thăng bằng cuối giai đoạn để tiếp theo các giai đoạn sau.
1.1. Xử trí tổn thương
Nếu là nguyên nhân nội khoa thì giải quyết theo nguyên nhân nội khoa, nếu là nguyên nhân biến dạng cột sống (gù vẹo cột sống) thì phải phẫu thuật điều chỉnh cột sống. Các nguyên nhân chấn thương, ép tuỷ có thể phải phẫu thuật.
Phẫu thuật đối với các trường hợp chấn thương tủy sống, các tác giả có nhiều ý kiến khác nhau.
Một số tác giả khuyên không nên phẫu thuật vì những lý do sau (Bakker – Spinal cord Injury 1988):

• Sau khi bị tổn thương tuỷ sống trong thời gian từ vài ngày đến vài tuần, bệnh nhân ở trạng thái choáng tuỷ. Nếu phục hồi chức năng sẽ làm tăng thêm tình trạng choáng tuỷ (Spinal Shock).
• Một phần tổn thương tuỷ sống là do tụ máu và phù nề xung quanh gây nên. Nếu phẫu thuật sẽ làm tăng phù nề và do đó tình trạng choáng tủy tăng lên.
• Lý do thứ 3 là người bệnh có tốn thương tủy sống do gãy cột sống chịu hậu quả tổn thương tuỷ sống chứ không phải hậu quả của gãy cột sống.
• Kỹ thuật cắt bỏ đốt sống gây nên tình trạng bất ổn định của cột sống và sẽ gây khó khăn cho vận động sau này. Trong giai đoạn đầu cả phẫu thuật viên và bệnh nhân đều hy vọng giả tạo vào phẫu thuật coi đó là một biện pháp hữu hiệu. Tuy nhiên có những trường hợp chấn thương tủy sống phải có chỉ định phẫu thuật.

Chỉ định phẫu thuật:
– Triệu chứng ngày càng xấu đi
– Sự không ổn định ở nơi gãy (như trật khớp cột sống, gẫy kín nhiều mảnh)… làm cho bệnh nhân không thể thực hiện được thay đổi các tư thế.
Kỹ thuật phẫu thuật:
– Nếu tổn thương ở cột sống cổ có thể cố định bằng giá đỡ vòng tròn hoặc nẹp nhưng phải luôn luôn chú ý xem có bị loét da hay không.
– Giải phóng chỗ ép, ghép xương, nẹp để cố định các đốt sống theo cột sống.
Chăm sóc bệnh nhân trước lúc phẫu thuật và sau phẫu thuật cũng như các bệnh nhân phẫu thuật khác. Tuy nhiên, riêng bệnh nhân sau phẫu thuật cần chú ý: nếu mổ nắn – ghép xương nẹp ốc mà vững chắc có thể cho bệnh nhân ngồi tư thế Fowler (nửa nằm nửa ngồi) trong vài ngày. Phải đợi mô mềm lành hoàn toàn mới cho gập và xoay thân (thường là sau một tháng). Đối với vết mổ đi theo đường sau, để tránh áp lực tác dụng lên vết mổ, không cho bệnh nhân nằm ngửa nhiều mà khuyên họ nên nằm nghiêng hoặc nằm sấp để vết thương mau lành và không bị nhiễm trùng. Khi cho bệnh nhân thay đối từ vị trí nằm sang vị trí ngồi có thể gây tụt huyết áp vì vậy phải nâng phía đầu giường lên từ từ từng tí một để cho bệnh nhân thích ứng dần.
1.2. Chăm sóc những vùng bị đè ép để đề phòng bệnh nhân bị loét, đặc biệt các vùng có xương gần da
Khi cảm giác bị mất, loét do đè ép có thể hình thành dễ dàng ở những vùng da trên mặt xương, nguy cơ dễ loét nhất là trong những tuần đầu. Vì vậy phòng loét trong giai đoạn sớm rất cần:
– Nằm trên đệm mềm dày, đệm mút cao su hoặc đệm nước…
– Đặt gối mềm và giữ phần da gần xương không tỳ xuống mặt giường.
+Vị trí nằm ngửa: Đặt một gối nhỏ dưới vùng thắt lưng để giữ độ ưỡn đường cong sinh lý rất cần thiết cho tập thăng bằng và tập đi sau này, đặt hai gối nhỏ dưới khoeo, giữ cho khớp gối không duỗi quá mức, đặt gối nhỏ dưới cổ chân để tránh gót tỳ lên giường, đặt gối giữ lòng bàn chân vuông góc 90º để để phòng phản xạ duỗi chéo.
+Vị trí nằm sấp: Đặt gối dưới mào chậu và vùng trên ngực để giữ độ ưỡn vùng thắt lưng, đặt gối dưới vùng dưới cẳng chân để tránh đầu gối quá duỗi, để hai bàn chân gập, đặt đệm gối giữa hai gối trong trường hợp liệt cứng.
+Vị trí nằm nghiêng: Đặt một gối lớn ở vùng lưng và thắt lưng, chân trên gập nhẹ ở gối và háng, chân dưới duỗi thẳng, giữa hai cẳng chân đặt một gối để tách hai đầu gối và hai mắt cá. – Thay đổi tư thế 2-3 giờ/lần. Có thể do y tá, kỹ thuật viên hoặc hướng dẫn cho người nhà bệnh nhân thực hiện. Nếu ít người, khó khăn cho việc lăn trở bệnh nhân, cần đặt một tấm vải dưới bệnh nhân và lăn trở.
– Giữ da và giường bệnh nhân luôn sạch sẽ và khô ráo.
– Cho bệnh nhân ăn các thức ăn giầu đạm như trứng, sữa, thịt cá, giàu chất sắt và kẽm. Cho ăn đủ vitamin như đậu, quả tươi…
– Tập và cử động để tăng cường lưu thông máu.
– Kiểm tra da hàng ngày để phát hiện các dấu hiệu có nguy cơ loét. Nếu da đỏ lên và không mất đi sau 15 phút thì có nguy cơ loét.
Nếu loét hình thành cần phải điều trị.
– Không để vùng loét bị đè ép nữa, cho bệnh nhân nằm trên đệm mềm dày.
– Lăn trở thường xuyên hơn và đặt gối đệm để nâng vết loét.
– Rửa vết loét hàng ngày bằng các dung dịch sát khuẩn nước muối sinh lý hoặc nước đun sôi để nguội cho thêm ít muối pha nhạt. Không dùng cồn iod hoặc thuốc sát khuẩn mạnh.
– Không xoa bóp, nặn vết loét vùng xung quanh, đặc biệt khi mọc tổ chức hạt.
– Chiếu tử ngoại hoặc tắm nắng để diệt khuẩn, kích thích tổ chức hạt cũng như tăng cường tuần hoàn.
– Nếu vết loét có hoại tử, phải bóc lớp hoại tử rửa sạch bằng nước đun sôi hoặc nước muối sinh lý, hoặc nước sát khuẩn ba lần trong một ngày, băng lại bằng vải sạch. Nếu có các dấu hiệu nhiễm trùng (như sốt cao, xét nghiệm máu có tăng số lượng bạch cầu, soi thấy vi khuẩn…) mới cho kháng sinh để điều trị (nếu có điều kiện, điều trị theo kháng sinh đồ).
Điều trị vết loét rất lâu có khi 3-4 tháng mới khỏi, cần phải kiên trì và làm đúng kĩ thuật. Vết loét sâu và to thì cần phải điều trị bằng phẫu thuật như cắt lọc vết loét, ghép da, chuyển mảng cơ lên vết loét…
1.3. Nuôi dưỡng và chăm sóc đường tiêu hóa
– Sau khi bị tai nạn bị tổn thương tuỷ sống cùng với triệu chứng choáng tuỷ, dạ dày và ruột có thể bị tắc. Trong trường hợp này nên cho bệnh nhân nhịn ăn, truyền dịch qua đường tĩnh mạch hoặc qua sonde dạ dày. Các triệu chứng liệt dạ dày, ruột sẽ mất đi sau vài ngày. Một số ít bệnh nhân vài tháng sau xuất hiện hiện tượng dãn dạ dày cấp. Về nguyên tắc điều trị cũng như điều trị liệt dạ dày. Ngay sau khi nhu động ruột xuất hiện bình thường trở lại cần đảm bảo cho bệnh nhân ăn đủ calo, đủ đạm, đường, mỡ, vitamin, muối khoáng… Cung cấp đủ nước, thường là 2 lít/ngày, trời nóng cho nhiều hơn.
– Chăm sóc đường ruột và kiểm tra đại tiện: Cần đánh giá tình trạng của ruột và phân để điều chỉnh chương trình luyện tập và chế độ ăn uống thích hợp.
-Chế độ ăn:Bắt đầu ở giai đoạn ruột vô trương lực: Dinh dưỡng phải giàu đạm, giàu các chất đễ hấp thụ và ít chất bã.
Khi nhu động ruột đã tái lập, chế độ ăn phải giàu chất bã để kích thích cơ học gây phản xạ thành ruột.
Thiết lập thói quen đi tiêu vào một giờ nhất định để tạo nên phản xạ có điều kiện. Nếu ruột co cứng (trương lực cơ tăng hơn bình thường) có thể dùng tay đeo găng để móc phân ra, có thể đặt thuốc vào hậu môn, có thể trợ giúp cho nhu động ruột bằng cách xoa bóp theo khung đại tràng từ phải lên trên sang ngang và xuống bên trái, có thể xoa bóp trên bụng. Khi xoa bóp, bệnh nhân kết hợp với tập rặn để tạo áp lực trong khoang bụng và tống phân ra. Có thể kích thích vùng da cùng cụt, hậu môn. Nếu phân ra thì đeo găng tay móc phân ra nhưng chú ý đừng gây tốn thương cho ruột. Sử dụng thụt tháo và thuốc nhuận tràng chỉ những lúc cần thiết, không nên thường xuyên vì làm giãn ruột và làm giảm nhu động ruột.
1.4. Chăm sóc đường tiết niệu
– Trong những ngày đầu cần kiểm tra bàng quang có căng hay không, nhiều bệnh nhân bị bỏ qua do mất cảm giác nhận biết bàng quang. Căng quá mức sẽ làm tổn thương các tận cùng thần kinh và cơ bàng quang, gây nên những rối loạn sau này. Nếu có nghi ngờ bàng quang căng cần đặt sonde tiểu ngay.
– Tốt nhất là đặt sonde tiểu ngắt quãng cứ 6 giờ/lần nhưng bất lợi của việc đặt sonde là hay gây nhiễm trùng tiết niệu (100%), ống thông gây nên sự đè ép và gây thiếu máu cục bộ ở niêm mạc niệu đạo. Hiện nay hay dùng ống thông polyetylen.
– Khi đặt sonde bàng quang cần phát hiện các hoạt động phản xạ bàng quang có trở lại hay không.
– Cấy nước tiểu thường xuyên để phát hiện nhiễm trùng và điều trị kịp thời.
– Bàng quang không nên để có nhiều nước tiểu trong đó.
– Phải kiểm soát lượng dịch đưa vào cơ thể và thải ra khỏi cơ thể. Nên cho bệnh nhân uống nhiều nước, uống nhiều nước hoa quả để acid hoá nước tiểu gây khó khăn cho vi trùng phát triển.
1.5. Chú ý đặt tư thế đúng cho bệnh nhân và tập thụ động
– Tư thế đầu và cột sống phải thuận lợi để không gây tổn thương thêm và không gây đè ép.
– Ở chi, đặt gối và đệm lót để giữ chân, khuỷu, bàn tay ở tư thế đúng để để phòng co rút.
Tập thụ động kĩ thuật viên cầm tay hoặc chân tập nhẹ nhàng theo tầm hoạt động của khớp.
– Bất đầu các bài tập thụ động: Động tác tập phải nhẹ nhàng, thận trọng và tăng tiến dần. Nên cử động từng khớp một, dùng lực đòn bẩy ngắn. Trong 3 tuần đầu đối với bệnh nhân bị liệt hai chi dưới không nên vận động khớp háng quá 30º. Tập khớp háng thụ động tăng dần 6 tuần đầu đạt 90º. Đối với bệnh nhân liệt hai chi dưới, vận động khớp vai không ảnh hưởng gì đến tổn thương. Đối với liệt tứ chi, vận động khớp vai sớm giúp phòng ngừa đau khớp vai.
– Khi tình trạng bệnh nhân khá hơn bắt đầu tập chủ động. Đối với bệnh nhân liệt hai chi dưới tập tăng tiến cho chi trên bằng kỹ thuật kháng cản lò xo, ròng rọc từ nhẹ đến nặng, tập chủ động cơ cổ. Gập duỗi, gập bên, tập cơ lưng – thắt lưng. Trong giai đoạn này tập co cơ tĩnh, tập khép xương bả vai.
1.6. Chăm sóc đường hô hấp
Mục đích là ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng phối, tăng cường các cơ hô hấp, tăng cường lưu thông trao đổi khí, tuần hoàn, bạch huyết. Trong giai đoạn này quan trọng là dẫn lưu tư thế, kết hợp với vỗ rung để giải thoát đờm rãi để phòng xẹp phối, trợ giúp ho. Đối với những bệnh nhân có tổn thương tuỷ sống vùng cổ và vùng ngực cao có nguy cơ liệt cơ hô hấp, có thể liệt một hoặc tất cả các cơ liên sườn. Vì vậy tập thở là rất quan trọng, đặc biệt chú ý thì thở ra.
Đặt nội khí quản chỉ khi nào có suy hô hấp cấp mà thôi vì ống nội khí quản gây tiết dịch nhầy và bệnh nhân không đủ khả năng ho nên hay bị xẹp phổi.
1.7. Đề phòng nghẽn mạch huyết khối
Hầu hết bệnh nhân bị tổn thương tuỷ sống phải nằm liệt giường lâu ngày, thường có nguy cơ bị huyết khối vì vậy trong giai đoạn này cần cho thuốc chống đông máu (có thể theo đõi các xét nghiệm đông máu).

2. Giai đoạn II (Có thể phục hồi tại viện hoặc tại nhà)

Trong giai đoạn này bệnh nhân học cách thích ứng với sự tàn tật của mình, chịu trách nhiệm sử dụng những biện pháp cần thiết để ngăn ngừa các biến chứng, học để sử dụng những khả năng còn lại của mình.
Mục tiêu đạt được:

• Huấn luyện cho bệnh nhân để bệnh nhân độc lập sinh hoạt tại giường, dưới nệm, tự chăm sóc thân thể.
• Độc lập sinh hoạt với xe lăn, di chuyển bằng xe lăn.
• Huấn luyện cho bệnh nhân để bệnh nhân tự di chuyển với các dụng cụ trợ giúp: máng, nẹp, nạng…

2.1. Dạy cho bệnh nhân tự chăm sóc da, lau chùi da sạch sẽ và kiểm tra hàng ngày bằng gương để phát hiện nguy cơ loét
2.2. Phục hồi chức năng đường tiết niệu 
Dạy cho bệnh nhân khi vùng hạ vị có cục căng mềm thì đấy là bàng quang đầy nước tiểu. Cần làm để cho nước tiểu chảy ra như có thể vỗ nhẹ vào vùng bàng quang, ấn nhẹ, gấp người hoặc đặt sonde.
Dạy cho bệnh nhân dùng hai tay ấn vào vùng bàng quang hoặc một tay ấn nhẹ vào vùng bàng quang và gập người xuống phía trước. Chỉ dùng phương pháp này khi nước tiểu chảy ra dễ dàng vì nếu nước tiểu không chảy ra mà ấn mạnh bàng quang sẽ làm cho nước tiểu tràn ngược theo niệu quản lên thận gây nhiễm trùng thận.
Dạy cho bệnh nhân tự đặt sonde tiểu: Chọn ống thông vừa kích thước (trẻ em cỡ 8-10, trẻ lớn 10-14, người lớn 16-30). Phụ nữ có thể dùng gương để nhìn cho rõ.
Trước lúc đặt sonde cần phải:

• Rửa sạch bằng nước đun sôi để nguội và xà phòng.
• Sát trùng tay bằng cồn
• Bôi một ít mỡ vaselin vào ống thông cho trơn. Tự đặt sonde cho đến khi nước tiểu ra.

Có thể dùng túi cao su để đặt vào dương vật (cần chú ý đừng quá rộng hoặc quá hẹp), dùng túi đựng nước tiểu buộc vào đùi.
Có thể cấy nước tiểu thường xuyên để phát hiện dấu hiệu nhiễm trùng. Sau khi tiểu cần phải:

• Rửa tay, ống thông đái, túi đựng nước tiểu, rửa các bộ phận sinh dục ngoài sạch sẽ khô ráo hàng ngày.
• Đừng nằm lâu trên giường phải tích cực hoạt động đi lại, ngồi…

Xem thêm phần chăm sóc giai đoạn 1.
2.3. Phục hồi chức năng đường ruột
– Tập luyện cho bệnh nhân có thói quen đại tiện. Nếu trước đây thường đi đại tiện mấy ngày một lần thì giờ đây cố gắng tập lại thói quen đó.
– Lập chương trình hàng ngày và cùng một thời gian nhất định.
– Kích thích đại tiện bằng cách dùng thuốc đạn đặt vào hậu môn hoặc dùng ngón tay kích thích.
– Lúc đầu người nhà có thể dùng tay đeo găng để móc phân ra cho bệnh nhân.
– Sau đó bệnh nhân tự móc phân ra, có thể dùng gương để nhìn cho rõ.
2.4. Tập sức mạnh của các cơ và bắt đầu tập di chuyển
Tất cả các cơ còn làm việc, cần thiết phải luyện tập càng khoẻ càng tốt để bù trừ cho các cơ bị liệt. Đặc biệt là tập các cơ ở xung quanh vai, cánh tay và cơ thành bụng.
2.4.1. Tập chủ động đối với nhóm cơ không liệt
– Đối với chi trên: Tập các cơ hạ và khép cánh tay (cơ lưng rộng, cơ tròn lớn, cơ ngực lớn và cơ răng cưa lớn). Tập co duỗi cánh tay (cơ tam đầu cánh tay), tập các cơ bàn tay và cẳng tay vì cần thiết cho cầm nắm (các cơ gập ngón, đối ngón).
– Đối với thân mình: Cơ lưng rộng, cơ vuông thắt lưng, cơ bụng.
– Đối với chi dưới: Trong trường hợp liệt một phần hay tổn thương tuỷ thấp, cần tập mạnh nếu có thể được, các cơ gập đùi và cơ bốn đầu đùi. Cần thay đổi các động tác tập cho phù hợp với mỗi người bệnh.
2.4.2. Tập lăn từ vị thế nằm ngửa sang bên hoặc nằm sấp
a. Khi hai tay người bệnh rất khoẻ: Người bệnh nắm tay vào mép giường và kéo thân mình qua.
b. Khi hai tay người bệnh tốt.
– Người bệnh một tay nắm mép giường.
– Chịu trọng lượng trên cắng tay và thân mình về một bên.
– Dùng tay kia gập háng và gối
– Nếu di chuyến nằm sấp, tiếp tục cho lực kéo ở mép giường cho tới khi chuyển sang nằm sấp.
2.4.3. Di chuyển ngang
– Vị trí khởi đầu: Nằm ngửa, hai bàn tay chống trên mặt nệm hai bên mình.
– Cách thực hiện: Người bệnh tỳ trên hai khuỷu tay và bàn tay, trước hết di chuyển đầu và vai. Sau đó là vùng chậu với sự trợ giúp của hai bàn tay.
– Cuối cùng dùng tay di chuyển thứ tự từng chi dưới.
2.4.4. Tập ngồi
a. Ngồi có trợ giúp: Người bệnh tự ngồi dậy bằng cách
– Níu tay một người ngồi cuối giường
– Níu với thang dây buộc cuối giường.
– Bám vào hai thanh song song gắn dọc theo chiều dài của giường ở hai bên người bệnh. Nhờ hai thanh song song này người bệnh có thể tự ngồi dậy và tập các động tác gập thân mình về phía trước.
b. Ngồi không trợ giúp
– Vị thế khởi đầu: Nằm ngửa hai tay dọc theo thân mình.
– Thực hiện: nâng đầu dậy và nâng hai vai bằng cách tỳ trên hai khuỷu tay.
Di chuyển trượt hai khuỷu tay về mức vai và chịu sức nặng trên hai khuỷu tay. Chịu sức trên bàn tay, duỗi cánh tay và cắng tay. Từ từ nâng thân mình luân phiên hay đồng thời lùi hai bàn tay về phía sau để hoàn toàn đạt tới vị thế ngồi. Sau đó đặt hai bàn tay về phía trước đùi để giữ vững vị thế ngồi.
c. Ngồi ra mép giường
– Vị trí khởi đầu: Nằm ngửa, hai tay dọc theo thân mình
– Thực hiện: Bệnh nhân ngồi sang cạnh trái giường, tỳ lên khuỷu tay trái. Đẩy đùi trái ra khỏi cạnh giường bằng tay phải. Làm tương tự như vậy đối với đùi phải và cẳng chân phải. Tỳ trên hai khuỷu, sau đó trên hai bàn tay cho đến khi thân mình đạt vị thế ngồi. Động tác này dễ dàng hơn nếu có sự trợ giúp của thang dây buộc ở cuối giường.
2.4.5. Tập thăng bằng
a. Vị thế ngồi
– Vị thế khởi đầu: Ngồi hai chân duỗi trên giường hay thõng xuống mép giường.
– Thực hiện:
+ Sử dụng hai tay đưa thân mình ra trước, sau và bên.
+ Kỹ thuật viên dùng tay mình chống cản lại các động tác trên. Người bệnh sử dụng cơ thân mình.
+ Tập thăng bằng với ném bóng, bắt bóng. Tất cả các động tác trên giường đều lặp lại dưới nệm. Lăn, di chuyển ngang, ngồi, tập thăng bằng ngồi với nâng đỡ hoặc không.
+ Người bệnh chống tay di chuyển thân mình ra trước, sau, sang trái, sang phải.
– Trong trường hợp người bệnh bị cơ co cứng có thể cho người bệnh tập động tác này ở vị thế ngồi với hai cắng chân thõng xuống bên mép bàn tập.
b. Ở vị thế bò
– Bò trên tứ chi.
+ Vị trí khởi đầu: Bệnh nhân nằm sấp hai tay tì trên mặt nệm ở hai bên phía vai, hai căng chân duỗi và hơi tách ra. Một bao cát nhỏ nâng đỡ nhẹ cổ chân.
+ Thực hiện: Nâng đầu và hai vai bằng cách duỗi hai cánh tay, chịu sức nặng thân mình trên một tay, lùi bàn tay kia. Luân phiên lùi hai bàn tay trong khi đầu gập và sống lưng nhô lên trên, giúp cho việc nâng cao vùng chậu và gập hai chi trước, cho tới khi đạt được vị thế quỳ trên tứ chi. Phương pháp này được thực hiện khi cơ lực và thăng bằng đã khá.
+ Thường khi bắt đầu tập động tác này người bệnh hay mất thăng bằng và ngã sang một bên. Kỹ thuật viên phải trợ giúp bằng cách giữ vùng chậu.
+ Khi tập thăng bằng, người bệnh luân phiên đưa cánh tay về phía trước và dang ngang để giữ thăng bằng thân mình.
+ Đưa thân mình về phía sau để chuyển thành vị thế ngồi trên gót.
+ Bò với tứ chi theo 4 điểm về phía trước và phía sau.
– Chuyển sang ngồi trên gót:
+ Chuyển từ vị thế bò tứ chi sang vị thế bò trên gót.
+ Các cử động cánh tay về phía trước lên cao và dang ngang.
+ Các cử động thân mình với hai bàn tay trên hông, trên xương đòn, sau gáy.
+ Tập ném bóng.
2.5. Tập với xe lăn
Mục đích: Người bệnh sử dụng được xe lăn, độc lập sinh hoạt với xe lăn trong công việc hàng ngày và trong sự di chuyển.
2.5.1. Xe lăn 
Xe lăn là một phương tiện cần thiết cho người bệnh đặc biệt là đối với bệnh nhân tổn thương tuỷ sống. Xe lăn có nhiều loại, tuy nhiên xe lăn cần đảm bảo: Vững chắc, nhẹ, dễ điều khiển, dễ thay thế phụ tùng, thuận tiện cho sinh hoạt và di chuyển, có phanh an toàn…
2.5.2. Chương trình tập với xe lăn
Tập các bài trên xe lăn :
– Tập nâng mình: Nắm tay tỳ lên hai thanh tựa, duỗi cánh tay và cẳng tay nâng thân mình lên.
Bệnh nhân thực hiện động tác này thường xuyên trong suốt thời gian ngồi trên xe lăn để ngăn ngừa loét do đè ép.
– Tập thăng bằng trên xe lăn:
+ Nâng hai tay về phía trước và dang ngang.
+ Gập thân mình về phía trước, tay dang ngang.
+ Ném, bắt bóng
Tập di chuyển (xem bài sử dụng xe lăn).
– Từ giường sang xe lăn và ngược lại
– Từ xe lăn sang ghế và ngược lại.
– Từ xe lăn xuống nền nhà và ngược lại
– Ngồi trên xe lăn đi tới cửa, mở cửa, đi qua và đóng một cánh cửa. Trường hợp một cánh cửa mở về phía người bệnh với tay nắm cửa bên phải. Người bệnh mở cánh cửa và cầm tay nắm với bàn tay trái trong khi bàn tay phải di động bánh xe lăn. Bàn tay trái vẫn ở trên tay nắm cửa khi đi qua và sau đó khép cửa lại.
– Chuyển từ xe lăn xuống bồn vệ sinh và ngược lại. Trong trường hợp này di chuyển cũng như từ xe lăn sang ghế.
+ Nếu có bồn vệ sinh: Cho xe lăn tới gần bồn, nắm một tay lên thanh tựa và một tay cạnh bồn, người bệnh nhún mình trên hai tay và chuyển sang bồn.
2.6. Tập di chuyển với các dụng cụ trợ giúp đi
Thông thường bệnh nhân bị tốn thương tuỷ sống từ D10 trở xuống có thể đi lại nhờ máng nẹp và nạng.
Mục đích: Người bệnh sử dụng thành thạo các dụng cụ trợ giúp đi lại để di chuyển.
2.6.1. Các dụng cụ trợ giúp: Nẹp, giầy, nạng…
Nẹp:
– Phải nhẹ nhàng, chắc chắn.
– Dễ mang vào và tháo ra
– Có khớp gối để người bệnh có thể ngồi.
– Tránh tỳ lên những điểm dễ bị loét.
– Giữ cho bàn chân vuông góc 90º.
– Trục cơ học của nẹp phải trùng với trục khớp.
– Các đai phải đúng vị trí. Xem phần dụng cụ chỉnh hình – Orthisis).
Tuỳ theo mức độ liệt và tuỳ theo mức độ phục hồi của cơ mà làm nẹp dài tương ứng.
Nạng khuỷu hoặc nạng nách, kích thước và chiều cao của nạng phải đúng với chiều cao của bệnh nhân. (Xem phần dụng cụ phục hồi chức năng: Nạng).
2.6.2. Chương trình tập luyện và các bài tập
Tập sử dụng nẹp:
– Người bệnh ngồi trên giường tập mang và tháo nẹp
– Ngồi trên xe lăn: Tập khoá và mở khoá khớp gối.
Tập mặc quần áo với nẹp: 
– Mặc quần là khó nhất với bệnh nhân.
– Người bệnh ngồi dọc theo giường, cúi gập mạnh về phía trước, đẩy giữ thân mình bằng một cánh tay, với bàn tay kia đến bàn chân lần lượt xỏ ống quần vào từng chân. Kéo quần đến đùi, sau đó bệnh nhân nằm ngửa xoay thân mình sang phải rồi sang trái để kéo quần lên đến hông. Mặc quần dễ dàng hơn nếu đường may bên thay bằng dây kéo.
Tập xuống giường và lên giường khi mang nẹp
-Xuống giường.
+ Vị trí ban đầu: Người bệnh mang nẹp ngồi với hai đầu gối duỗi, khớp gối của nẹp được khoá lại. Nẹp được tỳ trên mép giường phía bên trái người bệnh.
+ Thực hiện: Đặt hai gót chân trên nền, bàn chân trái hơi chếch về phía trước, xoay thân mình, đặt bàn tay trái trên giường phía sau thân mình, bàn tay phải đặt trên giường bên phía đầu gối trái. Nhún mình trên hai tay, xoay thân mình cho đến khi mặt hướng về phía giường với hai tay tỳ trên mặt giường. Giữ thăng bằng với cánh tay trái, tay phải cầm nạng. Sau đó tỳ tay trên nạng và cầm nạng còn lại với tay trái.
-Lên giường: Thực hiện các động tác ngược với các động tác trên.
Tập đứng lên và ngồi vào xe lăn khi mang nẹp:
– Động tác này thực hiện với bệnh nhân đi vững với nạng.
– Vị trí ban đầu: Xe lăn dựa vào tường, hai bánh khoá lại. Người bệnh đứng thẳng với nạng hướng mặt về phía xe lăn.
– Thực hiện: Tay trái giữ thăng bằng với nạng trái, tay phải đặt nạng phải dựa vào tường và cầm lên thanh tựa của xe. Tay trái dựa nạng trái vào tường và đặt chống lên đệm ghế ngồi của xe. Cúi mình về phía xe và xoay thân mình cho tới khi ngồi được vào xe lăn. Tháo hai khoá khớp gối. Nếu xe lăn có hai tấm để chân cần phải xếp lại trước khi thực hiện động tác ngồi vào xe.
Động tác đứng lên khỏi xe lăn ngược với động tác trên.
Tập ngồi xuống ghế khi mang nẹp: 
– Vị trí ban đầu: Dựa ghế vào tường, bệnh nhân đứng trên ghế, vai bên phải gần phía tường.
– Thực hiện: Đặt nạng phải dựa tường hay dựa vào lưng ghế, đặt bàn tay phải trên lưng ghế. Tay trái dựa nạng còn lại vào tường, gập thân mình đồng thời tỳ tay trái lên mặt ghế, xoay thân mình cho đến khi ngồi được vào ghế.
Chú ý: Nếu ghế không tỳ vào tường, để tránh tình trạng lật ghế, bệnh nhân chỉ nên tỳ tay vào mặt ghế.
Tập đi với thanh song song 
– Tập thăng bằng trong thanh song song
+ Từ xe lăn đứng vào thanh song song, xe lăn khoá, hai đầu gối bệnh nhân duỗi thắng, khớp gối của nẹp khoá, 2 gót chân tiếp xúc với nền nhà. Gập thân mình về phía trước nắm hai tay trên hai thanh song song. Kéo hai cánh tay và nâng thân mình lên, đưa hông về phía trước. Kỹ thuật viên vật lý trị liệu đứng phía trước người bệnh, giữ chân không cho bệnh nhân trượt. Có thể dùng một đai ngang lưng để kéo giúp bệnh nhân đứng dậy. Có thể sử dụng gương để bệnh nhân tự điều chỉnh tư thể đứng của mình. Trong trường hợp này kỹ thuật viên đứng ở sau lưng.
+ Các động tác tập thăng bằng: Lúc đầu nhấc từng tay khỏi thanh song song, sau đó nhấc cả hai tay, gập thân mình về phía trước, chống hai tay lên thanh song song, sau đó nhấc cả hai tay, gập thân mình về phía trước, chống hai tay lên thanh song song, nhấc thân người sao cho hai bàn chân không còn đụng đất, tập ưỡn lưng ra phía trước, tập nâng một chân cho co cơ vuông thắt lưng.
– Tập đi với dáng đi lết: Đưa hai bàn tay về phía trước với 2 bàn chân lết trên nền nhà.
+ Tập đi với dáng đi đu tới: Di chuyển 2 bàn tay về phía trước, nhún thân mình và đặt 2 chân tới cùng mức với đoạn tiến của tay.
+Tập đi với dáng đi đu qua: Di chuyển 2 bàn tay về phía trước, nhún thân mình và đặt hai bàn chân quá mức với đoạn tiến của tay (xa hơn tay).
+Tập đi bốn điểm: Đưa tay phải lên trước, tiếp đến chân trái lên, tiếp đến tay trái và cuối cùng là chân phải lên.
+ Tập đi hai điểm: Tay phải và chân trái đồng thời đưa về phía trước, sau đó tay trái và chân phải tiến lên đồng thời.
Tập đi với nạng:
– Tập thăng bằng với nạng: Có thể bắt đầu tập ở giữa 2 thanh song song.
+ Tạp thăng bằng với một nạng: Một tay tỳ trên một nạng một tay tỳ lên thanh song song. Tập di chuyển một nạng sang bên, lên trước, ra sau còn tay kia tỳ nhẹ lên thanh song song.
+ Tập thăng bằng với hai nạng: Tỳ tay trên hai nạng nhẹ nhàng di chuyển sang hai bên rồi lên trước, ra sau. Khi tập kỹ thuật viên có thể đứng sau bệnh nhân đỡ vào hông của bệnh nhân. Không bao giờ nắm vào tay của bệnh nhân.
– Tập đi với nạng (xem bài sử dụng nạng)
+ Tập đi lết.
+Tập đi đu tới.
+Tập đì qua.
+ Đi 4 điểm.
+ Đi 3 điểm.
+Đi 2 điểm
Tập lên xuống thềm: Cần có bục lên xuống bậc thang.
+ Lên bước lùi 4 điểm: Người bệnh xoay lưng về phía thềm nâng một chân đặt lên thềm, rồi đặt tiếp chân kia, sau đó luân phiên kéo từng nạng lên bục thềm.
+ Lên bước lùi 3 điểm: Người bệnh xoay lưng về phía thềm, đặt hai gót chân lên bục thềm, dồn trọng lực lên hai chân và một nạng, kéo một nạng lên bục thềm và sau cùng kéo nốt nạng còn lại lên.
+ Có thể đu qua lúc lên thềm và đu tới lúc xuống thềm.
Tập lên xuống cầu thang nhà tầng.
Lên thang bằng cách đi lùi, xuống thang bằng cách đi tới.
– Vị trí ban đầu: Người bệnh quay lưng về phía cầu thang, một tay nắm và tỳ lên thanh cầu thang còn tay kia cầm 2 nạng sao cho vẫn có thể dùng để chống.
– Thực hiện: Tỳ một tay lên thanh cầu thang, một phần trên nạng, đặt 2 bàn chân lên bục cầu thang, di chuyển nạng lên một bục khác, di chuyển tay kia theo thanh cầu thang lên phía trước một ít, tiếp tục đưa hai chân lên.
Nằm trên nền nhà tập đứng dậy với nạng. 
– Vị trí ban đầu: Bệnh nhân nằm sấp có mang nẹp. Hai nạng đặt hai bên mình, với tay nạng về phía chân.
– Thực hiện: Để hai tay ngang vai, duỗi thẳng cánh tay nâng thân mình lên, kéo hai bàn tay về phía chân đồng thời nâng hông lên cho tới khi còn tựa vào chân.
Lần lượt mỗi tay cầm một nạng, rồi nâng thẳng thân mình bằng cách tỳ lên nạng đồng thời kéo dần nạng về phía sau.
Tập ngã với nạng: Người bệnh ném nạng ra hai bên, làm chậm vận tốc rơi bằng cách gập thân mình và đưa vai cánh tay về phía trước.
2.7. Hoạt động trị liệu (xem phần hoạt động trị liệu)
2.8. Hoạt động thể thao
Nhằm thay đổi tâm lý cho bệnh nhân, giúp cho người bệnh giải trí, tinh thần tập thể và giúp cho các cơ phát triển mạnh, tăng các cử động khéo léo linh hoạt.
Các môn thể thao như : Bóng rổ, bóng chuyển, bóng bàn, tennis… đều có thể huấn luyện cho bệnh nhân.

3. Giai đoạn 3: Tái hòa nhập vào xã hội và cộng đồng

Mục đích: Tạo cho bệnh nhân môi trường thích nghi.
– Tạo điều kiện cho người bệnh đi lại dễ dàng như làm đường bằng phẳng không có vật cản, có cầu to an toàn bắc qua mương, rãnh, nhà cao tầng phải có giá đỡ ở cầu thang, có thanh song song quanh nhà để người bệnh đi lại quanh nhà.
– Chiều cao của giường phải thích hợp. Chiều cao của xe lăn bằng chiều cao của giường.
– Tủ đựng đồ dùng, thức ăn vừa tầm để người bệnh có thể lấy dễ dàng
– Đối với bệnh nhân liệt tứ chi có thể làm một số dụng cụ trợ giúp ăn uống, viết…
– Người tàn tật có thể làm công việc trong gia đình, tìm được một số công việc thích hợp để có thu nhập kiếm sống, một số hoạt động xã hội…
– Niềm vui và hạnh phúc của người tàn tật là được hòa nhập vào xã hội và cộng đồng.

II. KẾT LUẬN

Phục hồi chức năng cho người bệnh bị tốn thương tuỷ sống là một quá trình lâu dài đòi hỏi nhân viên y tế, thân nhân gia đình và bản thân người bệnh phải có ý chí quyết tâm cao mới thành công được và nhất định thành công.
Đề phòng chấn thương tuỷ sống là một nhiệm vụ vô cùng quan trọng của tất cả mọi người không riêng gì cán bộ y tế, mà còn phải tuyên truyền an toàn lao động, giao thông… trong mọi lúc mọi nơi : ở gia đình, trường học, công trường, xí nghiệp, giao thông vận tải…
Trong những năm gần đây tuy phục hồi chức năng cho người bị tổn thường tuỷ sống đã có nhiều tiến bộ nhưng còn nhiều khó khăn. Đây là công việc lâu dài nên chăm sóc và phục hồi bệnh nhân chủ yếu ở gia đình và cộng đồng.