NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN UNG THƯ

Những bệnh nhân bị ung thư sống đến 5 năm hoặc lâu hơn ngày nay, ước tính có hàng triệu người. Con số đó tiếp tục tăng lên theo năm tháng, cho nên cần bộ y tế sẽ phải định nghĩa lại khái niệm “sống sót sau ung thư” là chất lượng cuộc sống khác nhau của người bệnh bị ung thư, thay vì những quan niệm 10 năm về trước chỉ là sống từ 5 năm trở xuống là chính.

I. XÁC ĐỊNH SỰ CẦN THIẾT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRONG UNG THƯ

Các tổn thương trên bệnh nhân ung thư

• Bệnh nhân ung thư tổn thương do bệnh ung thư.
• Do các phương pháp điều trị gây ra rối loạn chức năng đã được đăng tải ở các y văn trong thời gian qua.

Hầu như tất cả những bệnh nhân bị ung thư đều được hưởng lợi khi có dịch vụ phục hồi chức năng về (a) Lượng giá và (b) Can thiệp

Những nhà ung thư học và phẫu thuật điều trị ung thư cho rằng phục hồi chức năng có nhu cầu và tiềm năng đầy thách thức.

Tất cả các loại ung thư đều tăng lên trong nhiều thập ký qua. Nhờ tiến bộ mà phát hiện sớm, điều trị đa phương và tích cực, cho phép người bị ung thư có cuộc sống lâu dài hơn. Những bệnh nhân ung thư sống lâu hơn, do đó thường đương đầu với những vấn đề cơ bản về thể lực và tâm lý như những cản trở có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của họ (ưng phó với stress).

Nhiều tác giả đã nghiên cứu trên 500 bệnh nhân có ung thư ruột, phổi, tiền liệt tuyến được sống sót sau hơn 1 năm và đã thấy rằng: 80% có than phiền vấn đề chất lượng cuộc sống, 50% trong đó nêu lên những vấn đề trầm trọng, cơ bản là cuộc sống hàng ngày và nghề nghiệp. Trên 50% bị ung thư khám lâm sàng phát hiện có vấn đề trầm cảm (rối loạn sự thích ứng). Vấn đề trầm cảm có liên đới với khiếm khuyết về thể chất. Nhờ can thiệp sớm của phục hồi chức năng, về lâu dài khuyết tật do ung thư và điều trị ung thư có thể tránh ngừa được hoặc giảm thiểu các khuyết tật của họ.

Các thành viên và chức năng của nhóm phục hồi chức năng ung thư như sau:

– Bác sĩ phục hồi chức năng: Lượng giá phục hồi chức năng y học, giúp đỡ chẩn đoán và điều trị. Nội dung phục hồi chức năng bao gồm: thần kinh bàng quang, điều trị ruột, kiểm soát đau, lắp đặt chỉnh hình, chỉnh trực điều trị co cứng và liệt mềm. Bác sĩ là trưởng toán phục hồi chức năng có thể giúp đỡ cầu nối nhóm phục hồi chức năng và điều trị thuốc men.

– Điều dưỡng phục hồi chức năng: Tìm nhu cầu và chăm sóc người bệnh, tạo thuận lợi cho hợp tác cung cấp dịch vụ. Giúp đỡ bệnh nhân về giáo dục sức khỏe, bệnh tình của họ, kế hoạch ra viện. Theo dõi chăm sóc bệnh nhân về duy trì sức khoẻ, chăm sóc da, động viên giúp đỡ bệnh nhân về tâm lý (cảm xúc- ứng phó).

– Kỹ thuật viên vật lý trị liệu: Lượng giá về vận động như di chuyển, đi lại, sự phục hổi về khả năng thể lực qua dụng cụ hoặc bài tập, sử dụng các tác nhân vật lý để điều trị đau.

– Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu: Lượng giá khả năng tự chăm sóc và tái rèn luyện, sử dụng dụng cụ trợ giúp thích hợp cần cho bệnh nhân. Vận dụng các hoạt động chức năng tạo thuận lợi phục hồi tính bền bỉ. Tìm ra nhu cầu về nẹp và tư thế đúng cho bệnh nhân. Giúp bệnh nhân về nghề nghiệp, công việc thích hợp. Lượng giá đúng cho bệnh nhân về chức năng nhận thức, an toàn. vân.

– Hoạt động tham gia: Giúp bệnh nhân tái hội nhập xã hội, cộng đồng; hoạt động nghề nghiệp, tự chăm sóc và nhiệm vụ chức năng của mình trong sự tham gia.

– Cán bộ công tác xã hội: Lượng giá những yếu tố tâm lý, cũng như sự trợ giúp của gia đình, nguồn tài chính, nguyện vọng của bệnh nhân và gia đình, nguồn giúp đỡ chung của cộng đồng. Lời khuyên thích hợp về cảm xúc của bệnh nhân và gia đình, trợ giúp khi ra viện.

– Bác sĩ gia đình (chăm sóc cơ sở): không phải chỉ có bác sĩ điều trị chuyên sâu trong bệnh viện, bác sĩ ngày nay không chỉ điều trị y học cho bệnh nhân mà còn có hoạt động quý giá trong chăm sóc ở cộng đồng về hợp tác giữa bệnh nhân và gia đình, đặc biệt những tiêu chí y học giữa bệnh viện và ở nhà.

– Tâm lý trị liệu: Hỗ trợ để bệnh nhân và gia đình có cách nhìn đúng đắn về tình trạng bệnh, trợ giúp chăm sóc bệnh nhân  trong tình trạng chấn thương tâm lý (stress), tránh lo âu sợ hãi và tăng cường trách nhiệm của mình, cung cấp những tham vấn và trị liệu phù hợp.

– Dược sĩ lâm sàng: Cung cấp về thuốc men cho nhóm điều trị y học, giáo dục cho bệnh nhân và gia đình về việc dùng thuốc và xử trí đúng tác dụng phụ của thuốc.

– Linh mục: Cung cấp những lượng giá của cảm xúc và tôn giáo, tín ngưỡng, giúp nhóm đa ngành chú trọng vào chất lượng cuộc sống, can thiệp thích ứng cận tử của người bệnh.

– Ngôn ngữ trị liệu: Trợ giúp lượng giá tình trạng giao tiếp, đưa lời khuyên tốt nhất cho nhóm điều trị để bệnh nhân giao tiếp trong tình trạng khiếm khuyết về ngôn ngữ, giúp chọn phương sách tăng khả năng giao tiếp, nuốt, chẩn đoán và điều trị thích hợp.

– Các chương trình phục hồi chức năng bệnh nhân ung thư một cách toàn diện bao gồm cả chuyên gia dinh dưỡng. Thầy thuốc chuyên khoa dinh dưỡng bắt đầu quá trình theo dõi loại ung thư, lập kế hoạch điều trị để quyết định chế độ đinh dưỡng thích hợp cho người bệnh. Từ các số liệu nhân loại học, ước tính sự cần thiết về protein và calori ở người lớn có thể được tiến hành.

Các kỹ thuật phục hồi chức năng ung thư

Về phục hồi chức năng với bệnh nhân ung thư, một cách tổng quan, gần giống với khuyết tật do các khiếm khuyết gây ra, chúng bao gồm: độc lập di chuyển, sinh hoạt hàng ngày, có hoặc không cần sự trợ giúp của người khác.

Mục đích của phục hồi chức năng có thể được xác định tuy theo các giai đoạn tiến triển của bệnh.

Mục tiêu của điều trị phục hồi chức năng dự phòng là khuyến khích hoạt động tối đa chức năng để điều trị hoặc để giảm các cản trở.

Với bệnh nhân ung thư tiến triển, mục tiêu phục hồi chức năng điều trị hỗ trợ bao gồm cung cấp dụng cụ trợ giúp thích hợp, tự chăm sóc để bệnh nhân có thể vượt qua việc chức năng bị suy giảm, tập theo tầm hoạt động khớp, kỹ thuật vận động trị liệu tại giường cần được hướng dẫn, áp dụng để ngăn ngừa hậu quả của di chứng không cử động (bất động).

Điều trị phục hồi chức năng trợ giúp có mục đích tăng cường hoặc duy trì sự thoải mái và chức năng ở giai đoạn cuối cùng của bệnh. Áp dụng chỉnh hình chỉnh trực, dụng cụ trợ giúp cũng như thuốc men làm giảm đau đón cho người bệnh.

II. PHCN SỚM

1. Các biến chứng do nằm lâu Vì bệnh nhân nằm lâu, quá trình bình phục dài nên các biến chứng do nằm lâu gây ra cần được xem xét.

2. Do tác dụng phụ của điều trị, hậu quả đặc biệt ở bệnh nhân ung thư bao gồm hậu quả của tác dụng phụ hoá trị liệu đặc biệt thuốc có độc hại với tim. Nên có những điều trị để ngăn ngừa tác dụng phụ của thuốc với bệnh nhân ung thư.

3. Vấn đề dinh dưỡng với bệnh nhân ung thư

a. Thức ăn

Ngày nay, qua thực tiễn và nghiên cứu, yếu tố dinh dưỡng có vai trò quan trọng ảnh hưởng đến bệnh nhân ung thư. Trợ giúp dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư thực sự rất quan trọng trong điều trị ung thư. Can thiệp tích cực để điều chỉnh thiếu hụt dinh dưỡng và duy trì tình trạng tốt dinh dưỡng có thể tiếp tục duy trì trong quá trình phục hồi chức năng ung thư.
Nhiều bệnh nhân ung thư đặt chức năng ăn uống và cảm giác ăn ngon là yếu tố hàng đầu khi đánh giá chất lượng sức khoẻ của mình.
Calori nhận vào có thể giữa 115% đến 130% của năng lượng tiêu thụ lúc nghỉ ngơi. Protein cần thiết giới hạn 1,5 – 2,5g/1kg/1 ngày. Sự cần thiết protein và calori khác nhau tuỳ thuộc vào loại khối u, thời gian tồn tại khối u và phương thức tiến hành điều trị khối u (ung thư). Ảnh hưởng của quá trình phẫu thuật khác nhau đối với tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư được tóm tắt như sau:

Loại phẫu thuật
a. Vùng lưỡi, gáy
b. Mở thực quản, cắt dây phế vị
c. Cắt tuy
d. Cắt ruột
e. Cắt dạ dày

Các yếu tố nguy cơ
a. Ảnh hưởng đến nhai, nuốt, cảm giác ngon, ngửi
b. Ứ đọng dạ dày
c Rối loạn tiêu hoá- Ỉa chảy- Phân mỡ ”
d. Đái tháo đường
e. Kém hấp thụ (hội chứng ruột ngắn): Thiếu các loại vitamin
f. Khó tiêu hoá: Kém hấp thu, Thiếu huyết cầu to, Hạ đường huyết

b. Những ảnh hưởng của bức xạ

Điều trị ung thư bằng tia xạ có thể ảnh hưởng đến quá trình ăn uống, dinh dưỡng. Chiếu xạ trên vùng đầu cổ ảnh hưởng đến cảm giác ngon và tiết nước bọt.
Do chiếu tia, nhiệt độ thức ăn không ổn định, cảm nhận thức ăn thay đổi, ảnh hưởng đến chất nhờn họng có thể xảy ra nuốt khó.
Chiếu tia và dạ dày, ruột có thể dẫn đến buồn nôn, nôn, chuột rút, ia chảy cấp.
Các biến chứng mạn tính bao gồm tắc ruột, bán tắc, thủng ruột, chảy máu tiêu hoá, kém hấp thu, rò ruột.
Với bệnh nhân bị tổn thương đường tiêu hoá, thường bắt đầu ăn thức ăn không có lactoze, thức ăn ít bã và tiến hành cho ăn đường ruột hoặc dinh dưỡng ngoài ruột trong các trường hợp không dung nạp. Dinh dưỡng ngoài ruột được đề cập đến khi bệnh nhân mất 20% hoặc hơn trọng lượng cơ thể vốn có.

c. Hậu quả của hóa trị liệu

Hoá trị liệu trong ung thư là có mục đích chống lại sự phát triển các tế bào ác tính của khối u. Các tế bào ung thư tái sinh nhanh chóng của xương dài và ống tiêu hoá gây tổn thương có thể là do hoá trị liệu.
Buồn nôn, nôn, chán ăn là tác dụng phụ đầu tiên thường gặp của ống tiêu hoá.
Tình trạng nặng, tái phát có thể gây nên thiếu vitamin B1 mà hậu quả là bệnh beri beri.
Ảnh hưởng muộn hơn của hoá trị liệu bao gồm viêm dạ dày, loét, viêm lợi, viêm hầu, thanh quản.
Chuyển hoá acid folic cần thiết cho tổng hợp DNA bị ức chế do dùng thuốc chống chuyển hoá như methotrexate. Sự ức chế này tạo nên giảm thiểu acid folic dẫn đến thiếu máu tế bào hồng cầu to (ưu sắc); giảm bạch cầu, loét dạ dày…
Có thể hạn chế tổng hợp acid nucleic bằng ngăn cản thiamine trong tổng hợp ADN. Dấu hiệu lâm sàng của thiếu thiamine có thể được ghi nhận ở môi và khoang họng.
Thiếu vitamin trong ung thư do điều trị lâu dài bằng kháng sinh như moxalactam disodium thể hiện máu xuất huyết hoặc chảy máu rõ rệt.

d. Sự chán ăn

Qua quá trình điều trị ung thư, nhiều bệnh nhân thường từ chối một số thức ăn hoặc hoa trái. Tuy vậy, cơ chế chưa được rõ. Nó được mô tả như là sự khác biệt của điều kiện kinh điển. Các thực phẩm thường bị từ chối là thịt, rau, cà phê, đồ uống. Có các phương pháp khác nhau để phòng ngừa hiện tượng không dung nạp thức ăn, trong đó có lời khuyên bệnh nhân ăn rất ít trước khi tiến hành điều trị.

4. Khả năng tình dục trên bệnh nhân ung thư

Khả năng tình dục bị thay đổi hoặc rối loạn chức năng tình dục thường bị lãng quên trong kế hoạch điều trị ung thư.Ung thư và điều trị ung thư có thể ảnh hưởng đến khả năng hoạt động tình dục. Ảnh hưởng điều trị ung thư trên khả năng hoạt động tình dục có thể cần thông báo phần nào để bệnh nhân đồng tình. Hầu hết bệnh nhân không quan tâm đến biến dạng cơ thể.
Vợ/ chồng hoặc bạn tình của bệnh nhân có thể đóng góp vào hồi phục chức năng sinh dục bằng sự chấp thuận các thay đổi vai trò phụ thuộc hoặc phản ứng tích cực đối với sự biến dạng hình thể của người bệnh.
Tác động về kinh tế do điều trị có thể dẫn đến vấn đề hôn nhân mà thể hiện từ chối quan hệ tình dục.
Những vấn đề đó cần tìm hiểu và quan tâm tới.

4.1. Các vấn đề của nữ bệnh nhân

Cắt tử cung không trực tiếp ảnh hưởng đến hoạt động tình dục của nữ bệnh nhân nhưng ảnh hưởng đến xúc cảm của quá trình và có thể ảnh hưởng xấu rõ rệt. Sợ, mặc cảm của chồng bệnh nhân có thể dẫn đến từ chối hoạt động tình dục. Động viên các đôi vợ chồng cùng nhau hoạt động tình dục càng sớm sẽ cải thiện vòng luẩn quần đó.
Bệnh nhân bị phẫu thuật vùng chậu có thể cảm thấy tội lỗi, có liên quan đến sai lệch cho rằng hoạt động tình dục tạo thêm bệnh cho họ. Lo sợ bệnh tái phát tạo cho những bệnh nhân này từ chối hoạt động tình dục trở lại. Nữ bệnh nhân cần được khuyên bảo về sự cần thiết thư giãn âm đạo để phòng ngừa co khít âm đạo và chảy máu khi hoạt động tình dục.
Người ta còn thảo luận về sự cần thiết dùng thuốc bôi trơn nhằm tạo hoặc thay đổi tư thế làm tình cho bệnh nhân.
Sự thiếu quan tâm đến tuổi tác, khả năng sinh nở có thể làm bệnh nhân phản ứng đau buồn, chán nản. Chuẩn bị tiểu phẫu thuật mà thiếu giáo dục sức khỏe có thể tăng biến động về tâm lý, tạo nên rối loạn chức năng sau này.
Tác dụng phụ của thuốc và tia xạ bao gồm buồn nôn, nôn, mệt, gầy, rụng tóc.
Điều đó cùng với giảm thiểu nội tiết tạo nên sự ngăn cản về tâm lý và thể lực sẽ khó có quan hệ hoạt động tình dục trở lại.

4.2. Những vấn đề của nam bệnh nhân

Phẫu thuật ung thư tiền liệt tuyến có thể đụng chạm đến hệ mạch hoặc thần kinh, dẫn đến bất lực, phóng tinh ngược hoặc vô sinh. Cắt tinh hoàn ảnh hưởng đến quá trình sinh sản và nội tiết rõ rệt. Sự thảo luận trước mổ và điều trị liên quan đến sinh sản có thể bao gồm đến dự trữ tinh trùng nếu sự tiệt trùng tạm thời được liệu trước.
Sự chiếu tia vùng chậu, ổ bụng gây nên mệt mỏi, tiêu chảy, rối loạn cương cứng dương vật. Chiếu xạ niệu đạo gây đau khi phóng tinh. Những hậu quả của hoá trị liệu có thể ảnh hưởng bất lợi đến ý muốn, sức lực và hoạt động tình dục.
Phục hồi chức năng tình dục có thể bao gồm cả sử dụng đến kích thích cương và phẫu thuật tái tạo dương vật.

5. Những bất thường về tâm lý- tâm thần 

Tình trạng bất thường tâm thần/ hành vi được phát hiện trên bệnh nhân bị ung thư, từ kín đáo đến kích động đi vào mê sảng. Tình trạng tổn thương có thể do khối u nguyên phát hay do hậu quả của phương thức điều trị ung thư. Chúng có thể là bệnh mạn tính, hoặc cấp tính như trầm cảm (khi bất động).

5.1. Khối u nguyên phát

Tình trạng phổ biến của bệnh nhân khối u nguyên phát hoặc di căn ở não, tổn thương tâm thần- thần kinh phụ thuộc chủ yếu vào vị trí, kích cỡ khối u. Tình trạng tổn thương có thể khác với các tốn thương trong tai biến mạch não hoặc chấn thương não. Những bệnh nhân có khối u não có thể tổn thương nhận thức nhẹ hơn so với bệnh nhân bị tai biến mạch máu não cùng với vị trí giải phẫu. Thậm chí, sau khi phẫu thuật cắt bỏ rộng tổ chức não, những bệnh nhân có khối u phát triển chậm thường không thể hiện tổn thương chức năng tâm lý, có thể do tái tổ chức những chức năng năng này đối với các khu vùng não khác (tính khả biến). Với những bệnh nhân có các khối u phát triển nhanh như là u nguyên phát thần kinh đệm thì xuất hiện những tổn
thương trí tuệ và hành vi thứ cấp, kèm huỷ hoại nhanh chất trắng (white matter tracks), làm tăng áp lực nội sọ và những rối loạn chuyển hoá.

5.2. Hậu quả của tia xạ

Tổn thương thêm của chức năng thần kinh-tâm lý có thể xảy ra như là hậu quả của tia xạ. Hậu quả cấp tính của chiếu xạ trị liệu (qua thời gian điều trị) hầu hết là triệu chứng cơ năng (nôn mửa, đau đầu). Những hậu quả bán cấp xảy ra từ 1-4 tháng, sau kết thúc điều trị. Trong thời gian này, tổn thương chưa phục hồi, xảy ra ở khoảng 14% bệnh nhân có u não. Quá trình chức năng được cải thiện xảy ra sau 16 tuần, trừ khi đau tổ chức có thể được nhận biết, do u tái phát sớm (by early tumor rearrence). Chiếu tia cho u não có thể gây nên hoại tử trong vòng 6 tháng đầu điều trị. Hầu hết thương tổn đó phát triển ở chất trắng não trước, hoại tử khu trú bổ sung. Hậu quả muộn do tia xạ ung thư não có thể còn bao gồm teo canxi hoá, bệnh não trắng, phình mạch, hình thành những ung thư thứ phát. Hậu quả muộn do chiếu tia xảy ra 6 tháng đến 1 năm sau khi điều trị.

5.3. Hậu quả của điều trị hóa chất

Hoá trị liệu, có thời gian người ta cho rằng, dễ gây hậu quả về trí tuệ và dễ phục hồi. Thực tế có thể tổn thương tâm lý-tâm thần lâu dài và rõ rệt. Được ước tính vào khoảng 18% bệnh nhân ung thư, có tâm thần bình thường, sau 3 tuần hoá trị liệu phải bỏ dở. Điều đó bao gồm cả các biến chứng như khả năng nhìn, trí nhớ từ ngữ, tính chính xác bị tốn thương. Những bệnh nhân ung thư nào sống sót nhận điều trị nhiều phương thức (ví dụ: chiếu xạ và hoá trị liệu) bị nhiều tổn thương hơn là chỉ nhận một phương pháp điều trị ung thư. Vì điều trị ung thư có nhiều hậu quả nên số lượng bệnh nhân sống sót sẽ cần được nhận dịch vụ phục hồi chức năng hoạt động và trí tuệ.

6. Đau trong ung thư:

6.1. Xác định vấn đề

Tổ chức Y tế thế giới ước tính 25% tất cả bệnh nhân ung thư chết với tình trạng đau không kiểm soát nổi. Khoảng 60% bệnh nhân ung thư tất cả các giai đoạn của quá trình bệnh có đau là chủ yếu. Hầu hết đau này có thể làm giảm đau khi dùng thuốc uống. Cơn đau không kiểm soát nổi có thể là yếu tố nguy cơ tự sát trong bệnh nhân ung thư.

6.2. Bệnh nguyên 

Đau trong ung thư có thể là do khối u thâm nhập tổ chức cảm giác, đau do điều trị hoặc quá trình chấn đoán, hoặc có thể không liên quan gì đến các yếu tố này.

6.3. Điều trị 

Theo Tổ chức y tế Thế giới, cho quy trình y học điều trị đau do ung thư, đã đề xuất 3 bước điều trị giảm đau: (1) sử dụng giảm đau không có thuốc phiện, (2) thuốc giảm đau có thuốc phiện và (3) các phương pháp khác do quá trình diễn biến đau trầm trọng hơn.
Thuốc phiện chủ đạo không thể hiện hiệu quả tối đa, liều được sử dụng có hiệu lực và bị giới hạn do những tác động phụ. Thuốc uống tác dụng lâu, đặc biệt morphine đào thải chậm thường được sử dụng.
Cắt cơn đau có thể được điều trị bằng những liều “cứu nguy đặc thải tức thời của morphine”. Mặc dù dùng thuốc qua đường uống vẫn được hay sử dụng nhất nhưng một vài bệnh nhân cũng có thể được chỉ định qua tiêm tĩnh mạch, với hệ thống cung cấp trong khi cho phép bệnh nhân có thể di chuyển. Bệnh nhi thường đòi hỏi liều tương đối lớn hơn của thuốc phiện thì mới có hiệu lực giảm đau.
Sự quen thuốc giảm đau thường ít xảy ra và thường được điều chỉnh bằng thay đối liều lượng thuốc hoặc loại thuốc.
Nghiện thuốc phiện sẽ hình thành khi sử dụng thuốc phiện lâu. Nghiện được đánh giá như một hội chứng hành vi sử dụng tai hại, ép buộc, không cần phụ thuộc hiện hữu hoặc đào thải của cơ thể. Nó không giống xảy ra ở bệnh nhân có quá khứ lạm dụng chất gây nghiện. Nếu cần thiết, ngừng điều trị thuốc phiện nhưng phải từ từ. Để giảm nhẹ sự phản ứng khi không dùng thuốc phiện có thể tiêm clomidine.
Các thuốc hỗ trợ bổ sung bao gồm các viên chống trầm cảm, chống co giật, benzodiazepines, neuroleptics, kích thần, kháng histamin, corticoids, calcitomin. Các loại thuốc này được lựa chọn theo yếu tố giảm đau cho các tác dụng phụ hoặc điều trị tác dụng phụ.
Những bệnh nhân dùng thuốc uống mà cơn đau không giảm, có thể dùng phẫu thuật để làm giảm đau. Phẫu thuật cắt bỏ cấu trúc thần kinh, mở dây (cordotomy) có thể làm giảm đau ở một số bệnh nhân nhất định. Tuy vậy, lại có nguy cơ phát triển hội chứng đau muộn sau phẫu thuật tổn thương.
Đau dẫn truyền gây nên do mất đường cảm giác bình thường do u xâm lấn thần kinh ngoại biên. Kích thích điện thần kinh có thể có tác dụng. Hơn nữa bệnh nhân được phẫu thuật ghép có thể có hiệu quả.

III. PHCN MUỘN

1. Xạ trị

1.1. Hậu quả của chiếu tia

Gây tổn thương tuỷ sống và hệ thần kinh ngoại biên là đa dạng và giống như hoàn toàn không thể quen với liều, vị thế hoặc kỹ thuật.
Tổn thương tuỷ sống do chiếu tia xảy ra ở bệnh nhân được điều trị ung thư vùng cổ, đầu và hạch. Hội chứng điển hình sau một thời kỳ tiểm ẩn từ 1-30 tháng, đỉnh cao là  4-6 tháng. Tổn thương myelin của neuron cảm giác nổi bật ở cột sau và ống tuỷ là tiền đề bệnh nguyên của các rối loạn chức năng. Lâm sàng thể hiện bằng cảm giác như sốc điện hoặc dị cảm lan từ cột sống cổ đến tứ chi. Điển hình dị cảm là đối xứng và không theo vùng da. Chụp tuỷ sống và CT bình thường và triệu chứng trở lại bình thường từ 1-9 tháng. Sự xuất hiện bệnh lý tủy phóng xạ tạm thời không chứng tỏ người đó có nguy cơ cao phát triển trầm trọng hơn bệnh lý tuỷ sống phóng xạ xuất hiện chậm.
Bệnh lý tuỷ sống xuất hiện muộn là một tổn thương không phục hồi có một báo cáo là xảy ra vào khoảng 1-12%.
Xuất hiện các triệu chứng thông thường xảy ra 8-18 tháng sau kết thúc trị liệu, với đa số các trường hợp xảy ra trong vòng 30 tháng. Thời kỳ tiềm tàng bệnh lý tuỷ sống muộn giảm đi với liều chiếu xạ tăng lên và ngắn lại với bệnh nhi. Những triệu chứng xảy đến thường bắt đầu với dị cảm chi dưới được tham gia bởi sự yếu và rối loạn chức năng cơ tròn. Hội chứng Brawn-Sequard bao gồm thay đổi cảm giác ở một bên, dấu hiệu bó tháp hoặc yếu vận động bên đối diện có thể phát triển ở dưới mức tổn thương. Các rối loạn chức năng xảy ra đặc hiệu, tiến triển và độc lập cho hầu hết các phần ở mức thần kinh tổn thương. Hội chứng đau thần kinh trung ương có thể được thể hiện vào khoảng 20% bệnh nhân khi tổn thương tuỷ sống chiếu xạ. Những bệnh nhân điển hình được ghi nhận đau vùng giữa lưng và những cảm giác rối loạn ở các chi dưới của bệnh nhân. Hội chứng đau trung tâm có thể đáp ứng về mặt lâm sàng khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, nội tiết-thượng thận, chống co giật.

1.2. Bệnh lý đám rối (Plexopathy)

Đám rối thần kinh cánh tay đã được thừa nhận là biến chứng của điều trị phóng xạ ở những bệnh nhân bị ung thư vú, phổi, trung thất cũng như ung thư hạch và các dạng ung thư khác. Thời gian tiềm ẩn giữa liều cuối phóng xạ trị liệu đến xuất hiện hội chứng lâm sàng trong khoảng 1 tháng đến 15 năm. Hoá trị liệu có thể tăng cường hậu quả của chiếu tia trên tổ chức thần kinh và rút ngắn thời gian tiềm tàng với sự phát triển của bệnh lý đám rối thần kinh, triệu chứng báo hiệu là dị cảm và đau (5 – 5). Dấu hiệu lâm sàng bao gồm mất cảm giác, giảm hoặc mất phản xạ, yếu cơ. Sự khác nhau giữa tổn thương rễ thần kinh do chiếu xạ và do thâm nhập khối u thường là những thách thức lâm sàng. Hội chứng sưng, đau là thường gặp hơn trong tổn thương đám rối do khối u, trong lúc hạch tứ chi thường gặp trong tổn thương đám rối. Điện chẩn đoán đã được sử dụng để giúp chấn đoán phân biệt giữa tổn thương đám rối thần kinh do chiếu xạ và do dị cảm ung thư, theo các nghiên cứu dẫn truyền các cảm giác bất thường. Xuất hiện rung giật  rất thường gặp ở bệnh nhân tổn thương đám rối hơn là do khối u.

Chăm sóc phục hồi chức năng với bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh bao gồm giảm đau, duy trì chức năng tối đa và phòng ngừa biến chứng do bất động. Sau khi viêm và đau cấp giảm bớt, bệnh nhân cần phải được bắt đầu các bài tập kháng trọng lực nhẹ và dần dần tăng hoạt động toàn bộ khớp vai, tay.

Phục hồi chức năng gáy, đặc biệt phần tựa đám rối bị tổn thương khớp vai thường cần trợ giúp bằng dây đeo để hãm bớt trật khớp vai. Những người sử dụng xe lăn có hội chứng đám rối thần kinh cánh tay có lợi khi sử dụng chỉnh hình thăng bằng bàn cánh tay (BEO) (balanced forearm orthosis) để ăn và sinh hoạt. Một dụng cụ chỉnh hình tay chức năng nối với chờm háng (?) có thể được tạo nên cho bệnh nhân di chuyển.

Rối loạn đám rối vùng thắt lưng được báo cáo ít hơn là đám rối thần kinh cánh tay nhưng có thể xảy ra ở bệnh nhân cắt bỏ đại tràng và khối u sâu phụ khoa được điều trị bằng tia xạ. Thường những triệu chứng thể hiện hai bên nhưng ít khi đối xứng… Đau và dị cảm xuất hiện trước các triệu chứng vận động như yếu và teo cơ.

2. Hóa trị liệu

Ngộ độc thần kinh là biến chứng thường gặp của hoá trị liệu ung thư. Tổn thương thần kinh cảm giác đối xứng đầu các chi xảy ra khi điều trị Cisplatin, Vincristine và Cytaraline cũng gây ra tổn thương thần kinh ngoại biên như là ngộ độc chính và tác dụng phụ của liều hạn chế. Tổn thương não, hội chứng tiểu não, bệnh cơ, hội chứng đột quỵ có thể xảy ra với tất cả bệnh nhân sau khi điều trị bằng các tác nhân hoá học.

3. Những vấn đề chảy máu

Điều trị bằng hoá học và tia xạ đều có thể gây nên thiếu tiểu cầu. Bài tập trị liệu ở bệnh nhân giảm tiểu cầu có thể tăng nguy cơ chảy máu trong bao khớp.
Chảy máu phổi, mạc có thể xảy ra. Mức tiểu cầu dưới 10.000/mm³ loại trừ bài tập trị liệu và nguy cơ chảy máu não cũng rất lớn ở dưới mức ấy. Một vài trung tâm cho phép tập aerobic nhưng không bao giờ được tập có kháng trở với bệnh nhân có tiểu cầu 10.000/mm³ – 20.000/mm³.

IV. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Ở MỘT SỐ BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẶC BIỆT

1. Ung thư vú

80% phụ nữ chết do ung thư là do ung thư vú, ở độ tuổi 40-55.

1.1. Phẫu thuật

Điều trị cơ bản ung thư vú là mổ cắt rộng để bảo vệ vú (to breast consettation strategy). Cắt bỏ vú đòi hỏi cắt bỏ cơ ngực lớn, bé cũng như hạch nách. Điều đó sẽ dẫn đến giảm chức năng khớp vai: nặng, đau, phù chi trên và chấn thương tâm lý. Cắt bỏ vú cải tiến để cơ ngực lớn lại nhưng cắt bỏ hạch nách ngày nay rất phổ biến. Cùng các phương thức phẫu thuật khác như cắt bỏ một phần, toàn bộ cơ hoặc không, nhưng cắt bỏ hạch nách, kết hợp điều trị các phương pháp khác nhau như chiếu xạ, nội tiết trị liệu, hoá trị liệu và phẫu thuật làm cho tỷ lệ tử vong
giảm đáng kể. Những khuynh hướng mới xuất hiện tái cấu trúc tức thì có ảnh hưởng tốt về chức năng. Phương thức tái tạo vú thường thường là ghép cơ thẳng bụng lên cơ ngực, có thể gây nên yếu cơ thành bụng ở một vài người bệnh. Có cách tái tạo khác bao gồm sử dụng vật liệu nhân tạo.

1.2. Phục hồi chức năng

Những điều cần thiết thông thường nhất về phục hồi chức năng cho phụ nữ ung thư vú điều trị cắt bỏ khối u theo kỹ thuật cải tiến hoặc cắt bỏ từng phần sau tháng thứ nhất sau khi bắt đầu điều trị từng được liệt kê. Thông thường nhất là những vấn đề thể chất như bó ngực, đưa tay cao, hạn chế cử động chi trên, yếu tay, tê bì, phù chi trên. Yếu và hạn chế vận động dẫn đến hạn chế chức năng hoạt động hàng ngày của bệnh nhân.

Vật lý trị liệu sớm cải thiện chức năng tốt sau mổ nếu muộn sẽ hạn chế tầm hoạt động rất rõ rệt… Với bệnh nhân sau mổ cắt bỏ vú mà không được tái tạo thì tầm hoạt động khớp vai dạng 40° và duỗi cho phép sau mổ tức thì. Một vài tác giả thích sử dụng nẹp dạng vai hoặc gối ngay sau mổ với mục đích tránh đau khớp vai. Khi cử động trong giới hạn cho phép, những điều trị sau mổ có thể an toàn bao gồm bơm ép tay, tập nắm tay, tầm hoạt động khớp khuỷu, đặt vị thế đúng theo tập trung vị thế chức năng chi trên. Tập thở sâu và phương pháp thư giãn trong trường hợp này rất thích hợp. Tư thế nằm ngửa tập bị động khớp vai khéo léo duỗi vai đến 40° có thể được bắt đầu, khớp vai được quay trong/ngoài cân đối. Khi dẫn lưu phẫu thuật được rút ra tập chủ động có trợ giúp có thể được tăng lên.
Trong thời gian này, tập thang tường, tập gậy, kéo ròng rọc sẽ bổ sung kết quả. Sau khi vết khâu đã được cắt chỉ, tập tăng tiến được thực hiện. Sử dụng các phương thức vật lý có thể cần thiết để giảm đau các cơ như mang nẹp. Xoa bóp sẹo mổ sau khi mổ được một tháng. Kế hoạch tập tại nhà và theo dõi sức khoẻ là cần thiết. Người bệnh cần được tiếp tục tập tăng theo tầm vận động khớp và theo liệu trình tia xạ vào khoảng ít ra 2 năm.

1.3. Phù bạch huyết

Phù bạch mạch là biến chứng thường xảy ra sau trị liệu ung thư vú. Nó xảy ra trong 25% trường hợp và 38% với bệnh nhân cắt hạch nách và xạ trị liệu, tương ứng. Phù nề cánh tay có thể xảy ra tạm thời tức thì sau thời điểm mổ và thường tự khỏi. Nó cũng có thể xảy ra do viêm tế bào, cần sử dụng kháng sinh giảm đau, tránh băng ép cho đến khi không còn hiện tượng nhiễm trùng nữa. Phù bạch mạch xảy ra 2 năm hoặc lâu hơn sau điều trị có thể là dấu hiệu của khối u bị tái phát, gây nên chèn ép hạch mạch. Không cảm giác đau, phù cẳng tay hoặc cánh tay từ từ hơn 2cm, xảy ra 6 tuần hoặc hơn sau khi điều trị đòi hỏi cần can thiệp điều trị.
Nâng cao, xoa bóp, bài tập với các cơ cắng tay đều được chỉ định để điều trị phù bạch mạch cánh tay. Băng ép bằng băng chun thường là đủ nhưng phù còn dai đẳng thì nên sử dụng bơm ép hơi. Bơm hơi đã được cho thấy giảm phù có hiệu quả hơn là băng ép đơn thuần. Người ta sử dụng cả hai hình thức: ống tay áo có áp lực nén liên tục hoặc ngắt quãng. Người bệnh cần được theo dõi tình trạng khó thở và đau qua bơm hơi thử đầu tiên. Điều trị kéo dài từ 2-24 giờ tuỳ bệnh nhân và bác sĩ, và phương thức được áp dụng. Nếu tuần hoàn ở cánh tay phù nề được cải thiện người bệnh có thể được thích ứng theo cảm nhận áp lực ống tay áo được sử dụng hàng ngày.

1.4. Đau

Sự đa dạng của hội chứng đau được báo cáo ở bệnh nhân ung thư vú. Thành ngực bị yếu rất thường xảy ra sau khi chiếu xạ và còn tiếp tục nhiều năm sau điều trị. Dính bao hoạt dịch khớp vai, viêm đám rối thần kinh cánh tay thoáng qua và hội chứng bệnh lý phản xạ chiếu tia cấp hoặc mạn có thể xảy ra. Đau ảo lồng ngực cũng được mô tả xảy ra ở ít ra 10% số bệnh nhân mổ ung thư vú. Nó xảy ra thường hơn với phụ nữ có đau trước khi cắt bỏ khối u vú.

1.5. Vấn đề thẩm mỹ

Phục hồi chức năng thẩm mỹ để kiến tạo lại vẻ bề ngoài của người bệnh có thể thực hiện được bằng sử dụng áo lót tạo hình ngực của người bệnh tạm thời. Điều đó đỡ tốn kém cho bệnh nhân. Tạo hình vĩnh viễn sẽ thực hiện chừng 3-8 tuần sau phẫu thuật điều trị ung thư vú khi mà lồng ngực hết phù nề và tổ chức liên kết đã lành hẳn. Nhiều người bệnh thích tái tạo lồng ngực ngay sau mổ cắt vú.

Những bệnh nhân thường chọn tái tạo ngực muộn, khi quá trình chiếu xạ da vùng nách và ngực không còn chống chỉ định. Tuy vậy một vài phụ nữ không muốn phẫu thuật tái tạo vú bởi họ sợ khối u tái phát ở trong tổ chức còn lại.

2. Khối u phần mềm và xương

Những Sacomas phần mềm và xương thường ít gặp, chiếm khoảng 0,5 – 1% ở tất cả u ác tính người lớn nhưng phục hồi chức năng cho bệnh nhân này thì lại đặc biệt được chú ý. Hầu hết Sacomas ở người lớn là Osteosarcoma khu trú ở gối hoặc đầu dưới xương đùi. Với điều trị hiện nay những bệnh nhân sống trên 5 năm chiếm khoảng 80%.

Ở trẻ em, hầu hết u xương và phần mềm là Osteosarcomas, là những khối u ngoại bì thần kinh nguyên thủy. Những Sarcomas đó (Ewing) thường biểu hiện gãy xương bệnh lý ở đầu dưới xương đùi.

2.1. Phẫu thuật cắt cụt

Với u ác tính chi dưới, cắt cụt ở thức cao để bảo tổn chức năng và tỷ lệ sống nhiều hơn là cắt thấp và phẫu thuật tái tạo. Cắt cụt cũng có thể là không tránh được với khối u rất thấp đặc biệt khi có liên quan đến trong khung chậu.

Cắt cụt trong ung thư khác với cắt cụt trong chấn thương hoặc bệnh mạch máu. Mệt do hóa trị liệu, thiếu máu, buồn nôn, ngộ độc, tìm mạch có thể giảm các hoạt động (copality) chức năng. Vết thương chậm lành, da khó thích ứng khi tiếp xúc với dụng cụ chỉnh hình, chán ăn, teo cơ, sự thay đổi chất dịch qua hoá tri liệu có thể làm chậm trễ chỉ định làm dụng cụ chỉnh hình.

Cắt cụt và làm dụng cụ chỉnh hình sẽ đề cập tiếp trong các chương sau. `

2.2. Bảo tồn chi (limb salvage)

Tiêu chuẩn cho quá trình bảo tổn chi bao gồm khả năng cắt bỏ hoàn toàn khối u mà không loại bỏ thần kinh chính cũng như mạch lớn, và khả năng tái tạo để tạo chức năng ngang bằng hoặc cao hơn để có thể lắp chỉnh hình thích ứng.
Những gãy xương bệnh lý, những di căn đầu xa là chống chỉ định bảo tồn. Bảo tồn chi được tăng lên và có cuộc sống lâu hơn với tỷ lệ tái phát tại chỗ như là bệnh nhân cắt cụt.

3. Những tốn thương xương di căn

Di căn xương thường gặp từ nguồn gốc ung thư sinh dục. Ung thư carcinoma tiền liệt tuyến ở nam giới 60% di căn vào xương, 70% ở nữ có Carcinoma vú.

Bệnh sinh của di căn xương chưa được biết. Di căn xương thường theo đường máu. Batson  đã mô tả một hệ thống tim mạch có liên quan đến phổi, tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch chủ). Hệ tim mạch đó có dòng chảy đa hướng được xác định bởi áp lực ngoại vi và có liên quan đến phản ứng sinh cơ học và vị thế. Người ta cho rằng đó là đường di căn chính, bằng đường máu.

Người bệnh bị di căn xương đều đau tại chỗ ngày một tăng và thường đau nhiều về đêm. Những tổn thương như vậy ở bệnh nhân ung thư nên nhanh chóng xem có thể là di căn. Ngay cả khi không có chẩn đoán ung thư, chứng tỏ có mối nghi ngờ lớn. Những bệnh nhân này thường mất tầm hoạt động khớp háng hoặc khớp vai. Nếu có tổn thương tuỷ hoặc hội chứng rễ đòi hỏi phải đánh giá ngay tổn thương của não. Khẳng định chẩn đoán với các triệu chứng tổn thương cần phải cho tiến hành chụp X quang hoặc cắt lớp vị tính tổ chức xương.

3.1. Tổn thương xương dài

Gãy xương bệnh lý chiếm từ 10 – 30% đối với những bệnh nhân có di căn ung thư xương. Thường xảy ra ở các xương ống, đặc biệt xương đùi hoặc xương cánh tay. Sức mạnh của xương được xác định bởi cấu trúc, vỏ xương và tổ chức xốp nhưng sự phá huỷ vỡ xương tạo nên dễ bị gãy khi xoay xoắn, lực chuyển qua một chiều dài không còn nguyên vẹn. Nhiều cố gắng đã được thực hiện để xác định gãy xương bệnh lý nơi di căn để phẫu thuật sớm. Hầu hết các góp ý tăng yếu tố nguy cơ gãy xương và cần phẫu thuật cố định thích hợp khi tổn thương gây đau, có đường kính lớn hơn 2,5cm chiếm từ 50% hoặc hơn bề dày của vỏ xương. Xác minh độ lớn khối u, qua điều trị hoá học Methyl Methacocylate, nẹp chỉnh hình tháo lắp được hoặc kim loại cứng để điều chỉnh lại.

3.2. Di căn cột sống

Di căn cột sống thường di căn vào thân đốt sống đặc biệt là cột sống ngực.

Đau phát sinh do chèn ép rễ thần kinh hoặc màng cứng, ép trong xương cho tế bào ung thư phát triển hoặc cột sống không ổn định, kiểm soát khối u và bảo tổn chức năng tối đa. Đau có thể do chiếu tia, hoá trị liệu, phẫu thuật cố định hoặc kết hợp các nguyên nhân. Điều trị di căn cột sống không phẫu thuật là chỉnh hình ngoài.

4. Những khối u ở gáy và đầu

Đầu và gáy bị ung thư chiếm khoảng 5% tất cả các u ác tính. Vòm họng là nơi hay bị ung thư nhất theo khoang miệng, hầu và tuyến nước bọt. Ung thư ác tính vùng đầu cổ ảnh hưởng sâu sắc đến quá trình nuốt và dinh dưỡng. Những chức năng cảm giác về nhìn, nghe, thăng bằng, vị, mùi vị liên đới do bản thân bệnh hoặc do kết quả phụ của quá trình điều trị.

Mục đích của điều trị là thanh toán khối u (eradiation) và bảo tồn chức năng sinh lý thích ứng, bảo đảm thẩm mỹ và chỉ kết hợp nhiều biện pháp với nhau mới có thể thực hiện được mục đích điều trị.

Phẫu thuật và tia xạ trong một số trường hợp có thể có kết quả nhưng vấn đề phẫu thuật muộn làm khó nuốt, khó nói.

4.1. Vai

Thầy thuốc thường quan tâm đến giảm chức năng khớp vai và đau gáy mạn tính xảy ra sau mổ cắt bỏ rễ vai gáy.

Dây thần kinh phụ gai (XI?) thường bị tốn thương khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ rễ thần kinh cổ gáy. Có thể rạch ở gáy thấp ở nơi dây thần kinh đi vào cơ thang và ở gáy cao, nơi đi vào cơ ức đòn chũm.

Vấn đề xảy ra sau mổ do mất chức năng cơ thang thì gây ra vận động vai chậm chạp và bị xệ xuống. Cần làm mạnh nâng vai, cơ bậc thang và cơ răng cưa trước khi không có khả năng thay thế hoàn toàn chức năng cơ thang, thì có thể làm dịu đau cũng như tăng sự ổn định và nâng cao vai lên.

Nhóm cơ ngực là cơ đối kháng chính của cơ thang. Cơ ngực không có đối kháng sau mổ rễ cổ trong, co rút khớp vai ở vị thế kéo dãn. Để tránh nhóm cơ ngực co rút là mục tiêu phục hồi chức năng chính sau mổ.

4.2. Cổ gáy

Sự liệt một bên của các cơ hai thân (omohyoid), cơ rộng (platysma) và cơ ức đòn có thể dẫn đến tầm hoạt động cổ gáy mất cân đối. Những bệnh nhân này cần trợ giúp đầu cổ bằng tay của họ khi thay đổi vị thế từ nằm ngửa sang ngồi dậy.
Sau khi mổ (RND) hai bên, người bệnh không thể gập đầu giữ trọng lực. Trong cả 2 trường hợp, một chương trình tầm hoạt động khớp thụ động có thể được bắt đầu sớm ngay để cân bằng hai bên. Do đó cần thiết tập mạnh kháng trở chủ động ở tuần 4 sau mổ.

5. Các tổn thương cột sống

Khối u gây nên tổn thương cột sống có thể do di căn hoặc nguyên phát. Những khối u nguyên phát (u màng tuỷ, u sợi thần kinh, u thần kinh đệm) thì tương đối hiếm. Đại bộ phận ảnh hưởng đến cột sống là di căn, 95% ở ngoài màng cứng.

Hầu hết đi căn ngoài màng cứng xuất phát từ thân đốt sống gây nên chèn ép tuỷ sống phía trước, mà ống tuỷ phần ngực nhỏ hơn ống thắt lưng và cổ. Người ta tính khoảng 70% di căn xảy ra ở cột sống ngực. Lâm sàng thể hiện di căn tuỷ sống là bệnh nhân kêu đau trở nên nặng hơn khi nằm ngửa đặc biệt về đêm. Có thể nhiều mức tuỷ sống đồng thời bị ảnh hưởng. Rối loạn chức năng trực tràng bàng quang có thể chỉ dấu tuỷ sống bị chèn ép. Xuất hiện các rối loạn đó ở bệnh nhân ung thư, có thể bị nhầm lẫn với tác dụng phụ của thuốc phiện, thuốc giảm đau khác mà cũng gây bí đái, táo bón, như thường gặp do tác dụng phụ của thuốc. Triệu chứng tiến triển từ từ là dấu hiệu tuỷ sống bị ảnh hưởng dần và có thể đáp ứng với trị liệu corticoid hoặc chiếu xạ. Nếu liệt xảy ra rất nhanh vài giờ thì thường do mạch máu bị khối u đè ép, che lấp.

5.1. Điều trị

Biện pháp mổ tối ưu và quá trình cố định cho tổn thương cột sống do di căn ung thư hãy còn tổn tại tranh luận.

5.2. Cố định

Cố định được quan tâm đặc biệt nếu khối u ảnh hưởng đến 2 – 3 chân đốt, vì cố định làm bệnh nhân bất tiện. Làm bất động khối ức đòn hàm dưới thường để chiếu xạ và cho cố định thích ứng và ổn định dưới các đốt sống cổ thấp. Nẹp Philadelphia có thể cho cố định gập và duỗi ở các đốt sống cổ cao hơn. Tuy nhiên, độ quay hạn chế và nghiêng không đủ ở mức cột sống cổ thấp. Phương pháp “sò diệp” “clamshellstyle” chỉnh hình cột sống thắt lưng ngực có thể được ứng dụng để trợ giúp cột sống thắt lưng và cột sống ngực. Phương pháp này có cho phép cố
định ngoài, nhưng không thể áp dụng được cho bệnh nhân ung thư di căn có đau vùng xương sườn và mào chậu, cũng như với những bệnh nhân da mẫn cảm sau khi điều trị bằng corticoid hoặc hoá trị liệu khác. Bệnh nhân thường chấp nhận nẹp Knight Taylor tốt hơn để duỗi có mức độ và nẹp Jewett để gập vừa phải.

6. Những khối u ở não

Phục hồi chức năng với bệnh nhân u não khác cơ bản với các kỹ thuật được ứng dụng trong bệnh nhân tai biến mạch máu não cũng như bệnh nhân chấn thương bởi tổn thương khác nhau. Tổ chức não bình thường có thể bị đè ép hay phá huỷ do khối u. Khu trú tổn thương xác định hậu quả thần kinh bị xâm lấn.
Chúng có thể được phục hồi nhiều và ở một số bệnh nhân chức năng được cải thiện tốt vài giờ sau mổ cắt bỏ khối u. Nhiều bệnh nhân u não có chức năng cơ bản trở lại bình thường rất lâu cho đến khi khối u tái xuất hiện.

Tần xuất mắc và tỷ lệ chết do u não nguyên phát có xu hướng tăng. 1993 ở Mỹ có 17.500 bệnh nhân. 90% u ác nguyên phát ở não người lớn là u tế bào hình sao độ cao. Hầu hết trong đó là u nguyên bào thần kinh đệm đa dạng. U tế bào hình sao mức độ thấp nguyên phát thường là trẻ em. U tế bào thần kinh xốp (Mederloblastoma) ước tính khoảng 20% tất cả u trong não ở trẻ em khu trú cạnh thuỳ tiểu não (cerebellar vernus). U nguyên phát ở trẻ em có xu hướng ở dưới lều (infatentorial) trong khi ở người lớn lại ở trên lều (supertentional). Các tốn thương di căn chiếm 2% đến 30% tất cả khối u trong não. U di căn vào não từ phối, ống tiêu hoá (GI), tiết niệu gặp nhiều ở nam giới. Ở nữ giới di căn não thường do ung thư ở vú, phổi, ống tiêu hoá và hắc tố (melanoma).

6.1. Triệu chứng và dấu hiệu u não

Bao gồm: đau đầu, yếu mệt, hội chứng choán chỗ (seizures) và thay đổi nhận thức. Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất. Yếu mệt là dấu hiệu chỉ điểm, chiếm khoảng 65% số bệnh nhân đến khám. Hội chứng choán chỗ trong não vào khoảng 20% của bệnh nhân u não trên lều. Nó thể hiện rối loạn cảm giác vận động khu trú ở khu vực mà khối u ảnh hưởng.

Tuy nhiên, chúng có thể lan toả. Buồn nôn và nôn và dấu hiệu thường gặp hơn ở tổn thương dưới lều và ở trẻ em.

6.2. Phục hồi chúc năng

Mặc dù cải thiện tỷ lệ trung bình bệnh nhân ung thư não nguyên phát và tiến bộ trong điều trị ung thư não di căn, sự sống của nhiều bệnh nhân này còn hạn chế, chỉ nhích lên ít năm trở lại đây. Nhiều bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm và tế bào hình sao mức độ tử vong cao trong vòng 2 năm do u tái phát.
Phục hồi chức năng cho bệnh nhân u não chủ yếu nâng cao chất lượng cuộc sống còn lại của họ, cố gắng bảo vệ da khỏi tổn thương, phòng ngừa co rút, cải thiện vận động, luyện tập di chuyển, tái học tập hoạt động hàng ngày. Ngôn ngữ trị liệu được chỉ định khi có mất ngôn ngữ hoặc nói khó và đặc biệt có lợi khi tăng cường kích thích, nâng cao kỹ năng giao tiếp phối hợp hành động giữa nhân viên, gia đình và người bệnh.

V. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG UNG THƯ TRONG NHI KHOA

Hầu hết ung thư ở tuổi nhỏ là lemose 30 – 40%, đặc biệt thể lympho (ALL) cấp, kế đến là u hệ thần kinh trung ương 20%, u xương 7%, nguyên bào thần kinh đệm 5%. Tử vong do ung thư ở trẻ em trong 25 năm trở lại đây giảm 50% nhờ phát hiện và điều trị có nhiều cải tiến. Nhiều bệnh nhi ung thư sống sót để lại nhiều di chứng thần kinh và cơ xương do khối u hoặc do hậu quả của điều trị.
Chiếu xạ não điều trị hay phòng ngừa có liên quan đến nhận thức (trí tuệ) giảm sút đặc biệt với các trẻ dưới 7 tuổi. Sự giảm đáng kể về cử động mắt, kỹ năng vận động, kỹ năng số học, trí nhớ không gian, chỉ số thông minh (IQ) được báo cáo ở trẻ em sau chiếu xạ hệ thần kinh trung ương. Tác động trực tiếp của khối u cũng như hậu quả của điều trị ung thư não làm cho trí nhớ sa sút.

Trẻ em được điều trị u não có thể rối loạn chức năng tiểu não và liệt bán thân. Những thay đổi về thị lực, chức năng vận nhãn có thể xảy ra. Hoá trị liệu có thể làm mất thính lực, đặc biệt sử dụng vincristine và cũng có thể xảy ra hạn chế hoạt động bình thường của trẻ. Trẻ em được điều trị bạch cầu cấp thể lympho tăng nguy cơ giảm sức học và cần có giáo dục chuyên biệt.

Về hệ cơ xương, với trẻ em ung thư, có thể xảy ra biến dạng cột sống như gù, vẹo, đặc biệt chiếu xạ trong thời kỳ xương phát triển nhanh.

Ung thư xương và ảnh hưởng mổ cắt cụt hoặc bảo tồn đã được đề cập ở trên.

Thể hình của trẻ phát triển bình thường sau khi hoàn tất điều trị ung thư.
Hầu hết trẻ em bị ung thư bị đau đớn. 2/3 bệnh nhân có đau cần điều trị. Khối u trực tiếp ảnh hưởng cùng với di căn xương đè nén dây thần kinh là những nguyên nhân quan trọng có liên quan đến đau.

Điều trị hoá học ở trẻ em ung thư gây đau bao gồm Nacotic, NSAID, Tricyclic antidepressant, Amphetamin và các chế phẩm Tomical. Mepevidine sử dụng uống là nên tránh ở trẻ em vì gây độc chuyển hoá mà tác nhân này có thể gây ra co giật (seizures). Fentanyl là thuốc ngủ ngắn có tác dụng khi dùng đau cấp với nhi khoa ngoại trú tiểu phẫu.

Trẻ em bị ung thư tỷ lệ mắc khoảng 17% của sự phát triển năm thứ 2 ở tuổi 20 (?). Chiếu xạ và hoá trị liệu có tiểm ẩn gây ung thư. Miễn dịch trị liệu cũng như corticoid có vai trò phát triển ung thư.

VI. KẾT LUẬN

Số người bị ung thư sống trên 5 năm hoặc lâu hơn tiếp tục tăng lên. Những tiến bộ trong phát hiện ung thư sớm kết hợp điều trị tích cực đa phương buộc những chuyên gia y học phải quan tâm đến chất lượng cuộc sống mà 10 năm về trước không có được.

Nhiều trung tâm nghiên cứu ung thư cho rằng can thiệp sớm bằng nhóm phục hồi chức năng có thể giảm thiểu tàn phế lâu dài do ung thư và do các phương pháp điều trị ung thư tạo nên.