LƯỢNG GIÁ NUỐT BẰNG CÁC LOẠI THỨC ĂN CẢI BIÊN (số 89)

1. ĐẠI CƯƠNG

– Rối loạn nuốt là thuật ngữ chỉ sự suy giảm hoặc rối loạn quá trình di chuyển của thức ăn/thức uống từ miệng xuống dạ dày do các rối loạn về cấu trúc và chức năng ở miệng, hầu họng và/hoặc thực quản. Rối loạn nuốt không phải là bệnh mà là hậu quả thứ phát của các bệnh lý về thần kinh (tai biến mạch máu não, parkinson, sa sút trí tuệ…) hoặc tổn thương cấu trúc như ung thư vùng miệng, hầu họng…

– Đánh giá nuốt lâm sàng cho người lớn thường bao gồm các bước thu thập bệnh sử quan sát và đánh giá tình trạng lâm sàng người bệnh, đánh giá cấu trúc và vận động chức năng các cấu trúc vùng miệng, lượng giá nuốt thử nghiệm (bao gồm lượng giá nuốt bằng các loại thức ăn cải biên hoặc bột làm đặc).

– Lượng giá nuốt bằng các loại thức ăn cải biên bột làm đặc là lượng giá đáp ứng nuốt của bệnh nhân trong khi bệnh nhân ăn các thức ăn với các kết cấu khác nhau.

– Lượng giá nuốt bằng bột làm đặc là lượng giá đáp ứng nuốt của bệnh nhân khi bệnh nhân ăn thức ăn lỏng/ uống nước được pha với bột làm đặc với các mức độ đặc khác nhau. Bột làm đặc là một chất làm tăng độ nhớt của chất lỏng mà không làm thay đổi cơ bản các đặc tính khác của nó. Bột làm đặc được sử dụng để làm tăng độ nhớt của thức ăn lỏng, làm giảm tốc độ dòng chảy của thức ăn và thức uống; giúp bệnh nhân nuốt an toàn hơn [8].

– Lượng giá nuốt bằng các loại thức ăn cải biên và bột làm đặc đóng vai trò quan trọng vì nó cung cấp cho nhà lâm sàng thông tin về khả năng nuốt của bệnh nhân với các thức ăn và thức uống với kết cấu và độ đặc khác nhau. Lượng giá này giúp xác định vấn đề rối loạn nuốt trên NB, nhận định NB cần đánh giá sâu hơn với các lượng giá bằng công cụ hỗ trợ hay đưa ra các khuyến nghị về kết cấu thức ăn phù hợp với NB.

– Tuy nhiên, phương pháp lượng giá nuốt bằng thức ăn cải biên và bột làm đặc hạn chế trong việc đánh giá các trường hợp hít sặc thầm lặng, do đó cần có các lượng giá bằng công cụ để đánh giá cụ thể vấn đề rối loạn nuốt và toàn diện tình trạng của bệnh nhân.

2. CHỈ ĐỊNH

– NB được lượng giá nuốt bằng các loại thức ăn cải biên và bột làm đặc sau khi đã được thực hiện sàng lọc rối loạn nuốt (có thể sử dụng thang tầm soát nuốt Gugging) hoặc bài kiểm tra với 90ml nước tinh khiết.

Các trường hợp người bệnh cần được sàng lọc nuốt bao gồm:

+ Người bệnh có các triệu chứng khó nuốt như: Ho khi ăn, bất thường về lời nói, bất thường về gương mặt, sụt cân không rõ nguyên nhân, bữa ăn kéo dài…

+ Người bệnh có các bệnh lý về thần kinh và/hoặc cơ vùng đầu mặt cổ, ung thư đầu-mặt-cổ, sau xạ trị ung thư đầu-mặt-cổ, sau đặt nội khí quản… có thể gặp tình trạng khó nuốt

+ Nghi ngờ có rối loạn nuốt hoặc biến cố về thần kinh gây rối loạn nuốt cần được đánh giá sớm

+ Người bệnh cần được đánh giá về ảnh hưởng của các độ đặc và kết cấu khác nhau của thức ăn/chất lỏng đối với khả năng nuốt

– Người bệnh không có dấu hiệu hít sặc rõ ràng trước đó trên lâm sàng.

– Người bệnh có khả năng nâng thanh quản lên đầy đủ

– Người bệnh tỉnh táo, hợp tác và có thể thực hiện theo các hướng dẫn khi lượng giá

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Không có chống chỉ định tuyệt đố

– Việc PHCN sẽ không đạt kết quả tốt nếu người bệnh không đủ tỉnh táo hoặc không hợp tác tham gia vào buổi trị liệu.

4. THẬN TRỌNG

– Không có

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

1. a) Nhân lực trực tiếp :

– 01 Bác sĩ phục hồi chức năng

– 01 Kỹ thuật viên phục hồi chức năng

1. b) Nhân lực hỗ trợ: không có

5.2. Thuốc: không có

5.3. Vật tư:

– Găng tay

– Mũ giấy

– Khẩu trang y tế

– Cồn sát khuẩn hoặc dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn

– Khăn lau tay

– Dụng cụ bao gồm: thức ăn và thức uống đựng trong bát/ cốc, ống nghe, máy đo độ bão hòa oxy, thìa, khăn (hoặc giấy ăn), đèn soi, que đè lưỡi, nước uống, bột làm đặTất cả dụng cụ được sắp xếp gọn gàng.

– Thức ăn: Các loại thức ăn phù hợp với NB theo IDDSI (Khung khái niệm chế độ ăn cho người rối loạn nuốt quốc tế IDDSI và bản mô tả các kết cấu thức ăn (2018)

– Thức uống: Sử dụng bột làm đặc để điều chỉnh kết cấu thức uống phù hợp với tình trạng của Nước pha với bột làm đặc để tạo các mức độ kết cấu thức uống theo hướng dẫn của IDDS

– Thức ăn và thức uống có thể được người nhà chuẩn bị theo bữa ăn hàng ngày của người bệnh. Người thực hiện kiểm tra kết cấu thức ăn theo hướng dẫn của IDDSI (tham khảo) đảm bảo an toàn cho NB khi thực hành lượng giá.

5.4. Trang thiết bị: không có

5.5. Người bệnh:

– Người thực hiện giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện : mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra …

– Tư thế người bệnh phải thoải mái, tốt nhất là ở tư thế nằm hoặc ngồi

– Kiểm tra và bộc lộ vùng da điều trị.

5.6. Hồ sơ bệnh án:

Hồ sơ bệnh án theo quy định hoặc phiếu điều trị chuyên khoa.

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 01 giờ

5.8. Địa điểm thực hiện:

– Phòng tập ngôn ngữ trị liệu.

5.9. Kiểm tra hồ sơ:

– Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật…

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

– Đặt tư thế bệnh nhân: tư thế thẳng đứng 90° (có thể sử dụng các dụng cụ hỗ trợ tư thế ngồi này), càng gần tư thế này càng tốt, đầu hơi gập.

Bước 1:

Cho NB nuốt các các loại thức uống/ thức ăn khác với các kết cấu và độ đặc khác nhau. Các thể tích thường là 5ml hoặc 10 ml (1/2 hoặc 1 thìa caphe cho mỗi lần). Bắt đầu bằng một viên thức ăn nhỏ hơn với khoảng từ 3-5 thìa (muỗng) cho mỗi kết cấu. Nếu thành công, chuyển sang các viên thức ăn lớn hơn.

– Kết cấu thức uống thường khởi đầu bằng 5ml nước tinh khiết (hoặc nước lọc) để đánh giá phản xạ nuốt của NB, tiếp tục thử các dịch lỏng mức độ đặc tiếp theo IDDSI pha nước với bột làm đặc để tạo ra thức uống có độ đặc theo IDDSI (phải tuân thủ theo hướng dẫn của từng loại bột làm đặc). Người thực hiện có thể hướng dẫn các chiến lược để hỗ trợ cho người bệnh nuốt an toàn nhất. Tùy theo đáp ứng, tâm lý, tình trạng của người bệnh mà người thực hiện quyết định dừng ở kết cấu loại thức uống nào cho phù hợp.

– Kết cấu thức ăn thường bắt đầu với thức ăn nghiền nhuyễn (mức độ 4 theo IDDSI). NB nuốt bình thường chuyển sang các kết cấu thức ăn khác theo IDDS. Tùy theo đáp ứng, tâm lý, tình trạng của người bệnh mà người thực hiện quyết định dừng ở kết cấu loại thức ăn nào cho phù hợp.

Trong khi NB nuốt cần quan sát các dấu hiệu trên người bệnh như: nôn ọe, ho, khó nhai nuốt, nuốt chậm, sự khó thở (thở nhanh, thở khó), quan sát sự nâng lên của thanh quản…Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào khác thường có thể dừng lượng giá và xử trí tình huống kịp thời.

Thực hiện các kiểm tra trong khi người bệnh nuốt thức ăn, bao gồm:

– Thính chẩn vùng cổ: Chuyên viên đặt một ống nghe lên cổ ở mức ngang các nếp thanh âm và lắng nghe các âm thanh đi liền với nuốt

Tiếng thứ nhất = viên thức ăn → hầu

Tiếng thứ hai = viên thức ăn → thực quản

Tiếng thứ ba = thở ra

Thính chẩn vùng cổ có thể phát hiện ra việc nuốt bị chậm trễ

– Kiểm tra sự di chuyển của thanh quản bằng tay: Đặt các ngón tay lên vùng cổ NB: Ngón trỏ: gốc lưỡi, ngón giữa: xương móng, ngón nhẫn: sụn giáp, ngón út: sụn nhẫn [3].

– Theo dõi phân áp oxy trong máu dựa theo mạch đập: Giảm 2% tỷ lệ phần trăm oxy được cho là ngụ ý của tình trạng hít sặc hoặc tình trạng hô hấp không tốt (7). Cần lưu ý mức độ SpO₂ không đổi khi lượng giá cũng chưa thể kết luận là NB không có hít sặc.

Bước 2: Kiểm tra sự tồn đọng thức ăn:

– Sau khi nuốt, yêu cầu NB nói “a … a” lắng nghe giọng NB, so sánh với giọng nói trước khi ăn để đánh giá sự tồn đọng thức ăn tại các xoang, sự làm sạch thức ăn trong miệng.

– Yêu cầu NB há miệng để kiểm tra thức ăn tồn đọng trong khoang miệng.

– Nếu còn thức ăn trong miệng, đề nghị NB nuốt thêm một lần nữa để làm sạch khoang miệng. Nếu NB không thể tự làm sạch khoang miệng, người nhà hoặc người thực hiện trợ giúp NB làm sạch khoang miệng.

Ghi chú và đánh giá các yếu tố dự đoán về hít sặc của người bệnh như: ho, nghẹn, giọng ướt, tăng nhịp thở, thở khò khè, chảy nước mắt, tràn miệng nhiều, giảm độ bão hòa oxy…để quyết định tiếp tục hay dừng lượng giá.

Dừng lượng giá khi:

– Người bệnh hít sặc hoặc có dấu hiệu dự đoán hít sặc nghiêm trọng ở bất kỳ kết cấu thức ăn nào

– Có được kết quả lượng giá rõ ràng

– Người bệnh mệt mỏi, khó chịu

– Người bệnh/người nhà không hợp tác với quá trình lượng giá

Bước 3. Kiến nghị

– Sau lượng giá có thể đề nghị NB được lượng giá nuốt với công cụ hỗ trợ như nội soi video hoặc barium cản quang để làm rõ vấn đề rối loạn nuốt của NB.

– Khuyến nghị chế độ ăn phù hợp, an toàn cho NB

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

– Trước khi thực hiện kỹ thuật: Theo dõi trạng thái tinh thần, hô hấp

– Trong khi thực hiện: Theo dõi sắc mặt và các biểu hiện khác của người bệnh để dự đoán tình trạng hít sặc như: mặt đỏ, nghẹn, ho, nôn ọe, giọng yếu, nhịp thở, độ bão hòa oxy.

– Sau khi thực hiện kỹ thuật: chú ý tinh thần, sự thoải mái của NB

– Tai biến trong kỹ thuật này là xảy ra tình trạng hít sặc, NB ho nhiều, nôn hoặc nghẹn.

– Cách xử trí:

+ Dừng việc cho ăn.

+ Thực hiện cấp cứu kịp thời cho NB (phối hợp cùng bác sĩ hoặc điều dưỡng)

+ Sử dụng máy hút nếu cần thiết

+ Động viên người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/adult-dysphagia
2. Protocol: Swallowing (Dysphagi and Feeding, Alberta College of Speech- Language Pathalogists and Audiologists. Revised June 2018; First Published 2009
3. Logemann, J. (1998). Đánh giá và điều trị rối loạn nuốt. Hoa Kỳ: College- Hill Press.
4. Leder SB, Suiter DM, Warner HL, Acton LM, Siegel MD. Safe initiation of oral diets in hospitalized patients based on passing a 3-ounce (90 cc) water swallow challenge protocol. QJM. 2012 Mar;105(3):257-6doi: 10.1093/qjmed/hcr19Epub 2011 Oct 1PMID: 2200656(90ml nước)
5. Groher, M. And Crary, M. (2016) Dysphagia: Clinical Management in Adults and Children (2nd Edition) Elsevier. St Louis: Missouri, Chapter 7; 131-141
6. Khung khái niệm chế độ ăn cho người rối loạn nuốt quốc tế IDDSI và bản mô tả kết cấu thức ăn (Dịch giả Ngô Đức Nhật) (Complete IDDSI Framework and Descriptors). The IDDSI Framework and Descriptors are licensed under the CreativeCommons Attribution-Sharealike0 International License, https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/, October 10, 201.