LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG

Loét dạ dày-tá tràng là các tổn thương ở lớp niêm mạc dạ dày-tá tràng sâu, vượt quá lớp cơ niêm và đến lớp dưới niêm mạc.

NGUYÊN NHÂN

Loét dạ dày-tá tràng xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa các yếu tố phá hủy niêm mạc (HCI, pepsin, acid mật, vi khuẩn HP, rượu,…) với các yếu tố bảo vệ niêm mạc (chất nhầy, Bicarbonate, Prostaglandin, tầng chồng thấm,…).

– Nguyên nhân sinh loét thường gặp nhất là vi khuẩn HP và các thuốc NSAIDs.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Lâm sàng

– Chiếm đến 30% trường hợp là không có triệu chứng.

– Triệu chứng lâm sảng:

+ Đau thượng vị với cảm giác cồn cào hoặc nóng rát, thường liên quan bữa ăn (khi đói hoặc khi ăn no), giảm đau rõ rệt khi uống các thuốc băng niêm mạc dạ dày và có tính chất chu kỳ.

+Các triệu chứng rồi loạn tiêu hóa: Khó tiêu, đầy hơi, chướng bụng, buồn nôn, chán ăn.

+Các triệu chứng báo động nguy hiểm: Sụt cân, xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu, nôn ói kéo dài, có u vùng thượng vị và không đáp ứng giảm đau với các thuốc kháng acid.

Cận lâm sàng

– Nội soi dạ dày-tá tràng được coi là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất.

– X quang dạ dày-tá tràng có cản quang: trong trường hợp bệnh nhân có kèm bệnh lý tìm mạch và hô hấp nặng.

– Tìm vi khuẩn HP: phương pháp xâm lấn (test urease, mô bệnh học), phương pháp không xâm lấn (test HP hơi thở).

– Sinh thiết các ổ loét ở dạ dày để loại trừ ung thư dạng loét. Loét tá tràng rất hiếm khi là ung thư.

– Một số cận lâm sàng thường quy khác: công thức máu, AST, ALT, ure, creatinin, glucose.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

– Bệnh trào ngược dạ dày thực quản.

– Chứng khó tiêu không do loét.

– Ung thư dạ dày dạng loét.

 ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

– Giảm đau.

– Làm liên ổ loét.

– Ngăn ngừa biến chứng.

Chế độ ăn uống và sinh hoạt

–  Nên ăn nhiều bữa nhỏ trong ngày, không nên để quá đói hoặc quá no.

– Không ăn bữa cuối cùng gần giấc ngủ.

– Nên hạn chế thuốc lá và rượu bia.

– Tập ứng phó tốt với stress.

– Không cần thiết kiêng thức ăn nhiều gia vị, chua, cay một cách thường qui.

Điều trị bằng thuốc

Nhóm thuốc PPI

– Đây là nhóm thuốc ức chế tiết acid dạ dày mạnh nhất và là thuốc lựa chọn hàng đầu trong làm lành ổ loét.

– Liều  chuẩn mỗi ngày trước ăn sáng ít nhất 30 phút: Esomeprazole 40mg, Pantoprazole 40mg, Rabeprazole 20mg, Lansoprazole 30mg, Dexlansoprazol 30- 60mg, Omeprazole 20-40mg.

– Điều trị ít nhất 8 tuần với loét tá tràng và 12 tuần với loét dạ dày. Cân nhắc nội soi kiểm tra lại.

Nhóm kháng thụ thể H2

– . Đây là nhóm thuốc rẻ tiền và an toàn, nhưng ức chế tiết acid dạ dày yếu hơn PPI

– Liều uống mỗi ngày Ranitidine 300mg, Famotidine 40mg, Nizatidine 300mg chia làm 2 lần uống trước ăn 15-30 phút hoặc 1 lần trước ngủ buổi tối (liều tiêm tĩnh mạch thông thường bằng 1⁄2 liều uống).

Nhóm thuốc kháng acid

– Có chứa nhôm hoặc magie hydroxit có tác dụng trung hòa acid, không ảnh hưởng đến bài tiết dịch vị.

– Liều dùng: 1 gói sau mỗi bữa ăn 1-3 giờ và trước khi đi ngủ.

Nhóm bảo vệ niêm mạc dạ dày

– Sucralfate: có tác dụng làm liền loét mạn tính và dự phòng loét cấp tính. Nên uống 1 gói x 2 lần/ngày, trước ăn 30-60 phút.

– Bismuth: vừa có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ đày-tá tràng vừa có tác dụng diệt vi khuẩn HP. Dùng liên tục 4 tuần với liều: Bismuth subsalicylat 300mg uống 2 viên x 2 trước ăn hoặc 1 viên x 4 trước ăn và trước khi đi ngủ.

– Misoprostol: có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày đồng thời làm tăng cường dòng máu tới niêm mạc dạ dày. Dùng liên tục 4-8 tuần với liều dùng 400-800 μg/ngày, uống sau ăn hoặc trước ngủ buổi tối.

Điều trị diệt vi khuẩn HP

Đầu tay (Phác đồ 3 thuốc 14 ngày)

PPI (liều chuẩn) x 2 lần/ngày, uống trước ăn 30 phút.
Metronidazole 500mg x 2 lần/ngày.
Amoxicillin lg x 2 lần/ngày.

Hoặc: (Chỉ dùng khi tỷ lệ đề kháng Clarithromycin < 20%)
PPI (liều chuẩn) x 2 lần/ngày, uống trước ăn 30 phút.
Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày.
Clarithromycin 500mg 2 lần/ngày.

Hoặc: (Trường hợp bệnh nhân dị ứng Penicillin)
PPI (liều chuẩn) x 2 lần/ngày, uống trước ăn 30 phút.
Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày.
Metronidazole 500mg x 2 lần/ngày.

Hoặc Phác đồ 4 thuốc 14 ngày
PPI (liều chuẩn) x 2 lần/ngày, uống trước khi ăn 30 phút.
Bismuth subsalicylate, 300mg x 4 lần/ngày.
Metronidazole 250mg x 4 lân/ngày.
Tetracycline 500mg x 4 lần/ngày.

Hoặc phác đồ 3 thuốc có Levofloxacin  (Thường được chọn như phác đồ thứ hai, hoặc phác đồ cứu rỗi)
PPI (liều chuẩn) x2 lần ngày, uống trước khi ăn 30 phút.
Levofloxacin 250mg x2 lần/ngày (nếu uống trong 14 ngày) hoặc 500mg x 2 lần/ngày (uống trong 10 ngày).
Amoxicillin 1g x 2 lân/ngày.

Phác đồ nối tiếp 14 ngày (Thường được chọn như phác đồ thứ hai, phác đồ cứu rỗi nhưng có “thê dùng như phát đồ thứ nhât)
PPI (liều chuẩn) x 2 lần/ngày x 10 — 14 ngày, uống trước khi ăn 30 phút.
5-7 ngày đầu: Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày.
5-7 ngày đầu tiếp theo:
Clarithromycin 500mg X 2 lần/ngày.
Tinidazole 500mg x 2 lân/ngảy.
Hoặc
PPI (liều chuẩn) x 2 lần/ngày.
Amoxicillin lg x 2 lần/ngày, uống trong 5-7 ngày đầu, và tiếp theo PPI (liều chuẩn) x 2 lần/ngày.
Levofloxacin 500mg x 2 lần/ngày.
Tinidazole 500mg x 2 lằn/ngày, uống trong 5-7 ngày.

Một số lưu ý:

– Nếu điều trị thất bại với 2 phác đồ khác nhau cần định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đô để lựa chọn thuốc điều trị thích hợp.
– Không dùng lại kháng sinh đã sử dụng trong phác đồ điều trị đã thất bại trước đó, đặc biệt là Clarithromycine (ngoại trừ Amoxicilline) vì kháng thứ phát rất cao.
– – Khuyên bệnh nhân tạm ngưng hút thuốc lá và không uống rượu bia trong thời gian điều trị tiệt trừ vi khuẩn HP vì làm giảm hiệu quả tiệt trừ.
– Có thể phối hợp (Bacillus clausii) giảm tác dụng phụ của phác đồ điều trị HP.

Phẫu thuật
Các trường hợp không đáp ứng điều trị nội khoa: xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày-tá tràng, ung thư.

BIẾN CHỨNG

– Xuất huyết tiêu hoá.

– Thủng dạ dày-tá tràng.

– Rò vào các tạng xung quanh.

– Hẹp môn vị.

– Ung thư.

PHÒNG NGỪA

– Không hút thuốc lá, không uống rượu bia.

– Trên bệnh nhân dùng NSAIDs, ức chế COX-2 và aspirin: dùng PPI liều chuẩn 1 lần/ngày buổi sáng.

– Tiệt trừ vi khuẩn HP.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

¡. Bệnh viện Chợ Rẫy (2018), Phác đô điều trị nội khoa NXB Y học.

2. Bệnh viện Bạch Mai (2012), Hướng dẫn chân đoán và điều trị bệnh nội khoa, Loét dạ dày-hành tá tràng, NXB Y học.
3. Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (2016), Phác đồ điều trị nội khoa.
4. Hướng dẫn điều trị và tiệt trừ Helicobacter pylori, Hội Khoa Học Tiêu hóa Việt Nam 2018.