LƠ XÊ MI KINH DÒNG HẠT

Đại cương

Định nghĩa và phân loại locêmi kinh dòng hạt

Lơxêmi kinh dòng hạt (LXMKDH) là một bệnh ác tính hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt biệt hóa, hậu quả là số lượng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các tuổi của dòng bạch cầu hạt.

LXMKDH là một bệnh nằm trong hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính, bao gồm: (1) LXMKDH; (2) Đa hồng cầu tiên phát (bệnh Vaquez); (3) Lách to sinh tuỷ (xơ tuỷ vô căn); (4) Tăng tiểu cầu tiên phát.

Tiến trình tự nhiên của LXMKDH bao gồm ba giai đoạn: (1) giai đoạn mạn tính; (2) giai đoạn tăng tốc; (3) giai đoạn chuyển dạng cấp.

Dịch tể học

LXMKDH là một bệnh máu thường gặp (chiếm 5% tổng số các bệnh tạo máu, 20-25% các bệnh lơxêmi).

LXMKDH gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,4/1.

LXMKDH gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu là tuổi trung niên.

Bệnh nguyên

Người ta cho rằng LXMKDH là một bệnh mắc phải, mặc dù trong đa số trường hợp không tìm thấy yếu tố nào trực tiếp gây bệnh.

Tỷ lệ mắc bệnh khá cao trong những người nhiễm chất phóng xạ sau vụ ném bom nguyên tử tại Hyroshima và Nagasaki và ở cốc bệnh nhân viêm cột sống dính khớp điều trị bằng xạ trị liệu cho phép giả định rằng phóng xạ có thể là một nguyên nhân gây bệnh.

Chưa có bằng chứng chắc chắn nào về các yếu tố khác có thể là nguyên nhân gây bệnh LXMKDH như virus hay hoá chất.

Bệnh sinh

Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Phi) là một NST đột biến gặp ở đa số bệnh nhân LXMKDH (trên 90%). Bằng kỹ thuật nhuộm băng Quinacrin và Giemsa, người ta thấy rằng NST Phi là kết quả của chuyển đoạn t(9;22)(q34;q1 1) giữa nhánh dài NST số 9 và NST số 22.

Người ta cho rằng sự tạo thành NST Phi diễn ra trong giai đoạn sớm của quá trình sinh máu ở một tế bào gốc vạn năng.

Trong LXMKDH, gen hỗn hợp bcr-abl được tạo thành do kết quả chuyển đoạn tạo nên NST Phi. Sự hình thành gen hỗn hợp bcr-abl được coi là khâu quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của bệnh LXMKDH.

Gen bcr-abl mã hoá tổng hợp protein bất thường P210 có hoạt tính tyrosin kinase cao và được coi là có vai trò quan trọng gây LXMKDH.

Triệu chứng của LXMKDH

Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn mạn tính

Giai đoạn mạn tính của LXMKDH kéo dài trung bình từ 3 đến 5 năm và được coi là giai đoạn “lành tính” của bệnh.

Bệnh nhân có các triệu chứng chung của các bệnh ác tính như mệt mỏi, kém ăn, sụt cân, ra mồ hôi đêm.

Bệnh nhân thường có biểu hiện thiếu máu mức độ nhẹ hoặc vừa.

Sốt và nhiễm trùng ít khi là triệu chứng khởi phát của LXMKDH.

Một số ít bệnh nhân có thể có biểu hiện xuất huyết do bất thường về chức năng tiểu cầu hoặc chức năng sản xuất cốc yếu tố đông máu của gan.

Lách to là một triệu chứng điển hình của LXMKDH, gặp trên 85-90% bệnh nhân. Lách trong LXMKDH thường rất to (độ III, IV).

Gan to gặp trên 50% bệnh nhân.

Các biểu hiện của bệnh gút do tăng acid uric máu gặp trên một số ít bệnh nhân LXMKDH. ‘

Hội chứng tăng bạch cầu với biểu hiện tắc mạch và tăng độ nhớt máu tương đối thường gặp trong LXMKDH: tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dương vật, biểu hiện thần kinh do tắc mạch giảm hoặc mất thị giác, thính giác, liệt v.v…

Giai đoạn tăng tốc và chuyển cấp

Biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho LXM cấp: thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, hội chứng thâm nhiễm.

Tiên lượng cúa LXMKUH chuyển cấp rất xâu, thời gian sông thêm ngán (3 tháng đến 1 năm kể cả khi điều trị đa hoá trị liệu tích cực).

Triệu chứng xét nghiệm

Giai đoạn mạn tính

Máu ngoại vi: (1) Thiếu máu (thường là nhẹ hoặc vừa) bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường; (2) Số lượng bạch cầu tăng cao (thường trên 50-80 G/l); (3) Gặp đủ các tuổi dòng bạch cầu hạt trong công thức bạch cầu máu ngoại vi; (4) Tỷ lệ tê bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào dưới 15%; (5) Tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn ưa acid và bạch cầu đoạn ưa base; (6) Số lượng tiểu cầu tăng trên 400 GA (gặp trong khoảng 50-70% trường hợp).

Tuỷ xương: (1) Tuỷ giàu tế bào (số lượng tế bào tuỷ trên 100 GA); (2) Tăng sinh dòng bạch cầu hạt đủ các lứa tuổi; (3) Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt: dòng hồng cầu (tỷ lệ M:E) trên 10:1 (bình thường là 3- 4:1); (4) Tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào dưới 15%.

Xét nghiệm NST Phi: Dương tính trên khoảng 90-95% trường hợp.

Men phosphatase kiềm bạch cầu: giảm trên đa số bệnh nhân.

Nồng độ acid uric máu: tăng trên một số bệnh nhân.

Giai đoạn chuyển cấp

Máu ngoại vi: (1) Tăng tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào trên 30%; (2) Giảm số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin; (3) Giảm tiểu cầu.

Tuỷ xương: (1) Giảm sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu do bị lấn át bởi các tế bào non ác tính; (2) Tuỷ xương tăng sinh các tế bào non ốc tính (tế bào blast), trong đó tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào trên 30%; (3) Phân loại thể chuyền cấp dòng tuỷ hay dòng lympho theo phân loại F.A.B.

CHẨN ĐOÁN LXMKDH

Chẩn đoán xác đinh và chẩn đoán giai đoạn

Chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn LXMKDH được xác định dựa theo các tiêu chuẩn như sau:

Các triệu chứng lâm sàng đặc trưng

Xét nghiệm công thức máu ngoại vi

Xét nghiệm huyết học tuỷ xương (tuỷ đồ)

Xét nghiệm NST Phi

Xét nghiệm men phosphatase kiềm bạch cầu

Chấn đoán phân biệt

Phân biệt LXMKDH với các bệnh khác trong hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính

Đa hồng cầu tiên phát: tuỷ xương tăng sinh chủ yếu dòng hồng cầu, số lượng bạch cầu có thể tâng vừa phải (thường dưới 50 G/l), NST Phi âm tính, men phosphatase kiềm bạch cầu tăng.

Tăng tiểu cầu tiên phát: tuỷ xương tăng sinh chủ yếu dòng mẫu tiểu cầu, số lượng bạch cầu có thể tăng vừa phải (thường dưới 50 GA), NST Phi âm tính, men phosphatase kiềm bạch cầu tăng.

Lách to sinh tuỷ: tuỷ xương xơ hoá, số lượng bạch cầu tăng vừa phải (thường dưới 50 GA), có hình ảnh sinh máu tại lách, NST Phi âm tính, men phosphatase kiềm bạch cầu tăng.

Chẩn đoán phân biệt LXMKDH với phản ứng giả LXM

Trong phản ứng giả LXM: bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng nặng, số lượng bạch cầu tăng vừa phải (thường dưới 50 GA), không gặp các tuổi đầu dòng của dòng bạch cầu hạt trong công thức bạch cầu, không có sự tăng sinh ác tính dòng bạch cầu hạt trong tuỷ xương, NST Phi âm tính, men phosphatase kiềm bạch cầu tăng.

Điều trị

Giai đoạn mạn tính

Điều trị thuốc

Hydroxyurea

Hydroxyurea đường uống: khởi đầu bằng liều 30-60 mg/kg cân nặng cơ thể/ngày. Giảm liều tuỳ theo sô” lượng bạch cầu.

Bệnh nhân có sô lượng bạch cầu dưới 10G/l điểu trị duy trì: hydroxyurea đường uống: 20 mg/kg cân nặng cơ thể/ngày.

Busulfan

Busulfan thường được dùng với liều khỏi đầu từ 4-8 mg/ngày. Dừng thuốc khi số lượng bạch cầu máu ngoại vi giảm xuống 10-20 G/l.

Interferon-α

Thuốc thường được dùng với liều khởi đầu 5 MU/m²/ngày.

Giảm liều 25% khi số lượng bạch cầu máu ngoại vi của bệnh nhân giảm xuống dưới 2 G/l, hoặc có các tác dụng phụ kéo dài của thuốc ở mức độ vừa phải, cần ngừng thuốc nếu có cốc tác dụng phụ nghiêm trọng, rồi bắt đầu lại với liều bằng 50% liều thuốc ban đầu.

Bệnh nhân vẫn cần tiếp tục điều tri trong vòng 3 năm sau khi đạt tình trạng lui bệnh về tế bào di truyền. Sau thời điểm này, có thể giảm liều Interferon-α ( và dừng thuốc và xét nghiệm NST Phi cứ 6 tháng một lần).

Thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase (Gleevec)

Thuốc được dùng với liều 600-800 mg/ngày.

Theo dõi xét nghiệm công thức máu để điều chỉnh liều thuốc sử dụng.

Ghép tuỷ xương

Hiện có hai phương pháp ghép tuỷ được áp dụng trong điều trị LXMKDH là ghép tủy xương đồng loại vơi người cho phu hợp HLA va ghép tuỷ tụ thân.

Điều trị nâng đỡ

Truyền máu trong trường hợp thiếu máu rõ (nồng độ hemoglobin dưới 70 g/1). Cần hạn chê truyền máu nếu bệnh nhân có sô” lượng bạch cầu máu ngoại vi trên 100 G/l để tránh tăng nguy cơ tắc mạch.

Bổ sung dịch bằng đường uống (2-3 lít nước hàng ngày).

Phòng ngừa và điều trị biến chứng do tăng acid uric máu bằng allopurinol đường uống 300 mg/ngày.

Phòng ngừa và điều trị các biến chứng do tăng độ nhớt máu bằng phương pháp gạn bạch cầu.

Giai đoạn chuyển cấp

Điểu trị như đôi vđi LXM cấp (đa hoá trị liệu, ghép tuỷ đồng loại hoặc tự thân)