Maria Rueda-Lara, MD Charles B. Nemeroff, MD, Ph.D.

Mối quan hệ giữa rối loạn nội tiết và triệu chứng tâm thần đã được công nhận trong nhiều thế kỷ. Thật vậy, chính những quan sát lâm sàng và các nghiên cứu có đối chứng, ban đầu đã sinh ra lĩnh vực tâm lý thần kinh nội tiết học (psychoneuroendocrinology), hiện đã được thiết lập. Dịch tễ học và hiện tượng học của các hội chứng tâm thần trong các rối loạn nội tiết phổ biến nhất được xem xét khi chúng xảy ra. Sinh lý bệnh cơ bản được thảo luận khi có sẵn dữ liệu, nhưng dữ liệu tổng thể thưa thớt. Các dấu hiệu và triệu chứng chính của từng rối loạn được trình bày cùng với các phát hiện tâm thần để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng xem xét bối cảnh mà các triệu chứng tâm thần biểu hiện.

Đái tháo đường/ Diabetes Mellitus

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (2011) tuyên bố rằng “từ năm 1980 đến năm 2011, số người Mỹ được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường đã tăng hơn gấp ba lần (từ 5,6 triệu lên 20,9 triệu).”

Đặc điểm chính

Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hóa, bao gồm type 1, type 2 và tiểu đường thai kỳ, tất cả đều được đặc trưng bởi tăng đường huyết. Thiếu hụt trong bài tiết insulin, hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai phân biệt các quá trình bệnh và lựa chọn cuối cùng của phương thức điều trị. Biến chứng cấp tính và lâu dài của bệnh này là sâu sắc. Tăng đường huyết mạn tính ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan, và có thể dẫn đến bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh thần kinh ngoại biên, cũng như tổn thương mạch máu lớn. Bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ cao mắc một số bệnh lý đi kèm, đáng chú ý nhất là bệnh động mạch vành và đột quỵ.

Một nhóm bệnh tiểu đường được phân loại là đái tháo đường type 1 (T1DM); được chia tiếp thành type 1A (qua trung gian miễn dịch) và type 1B (các dạng bệnh tiểu đường khác bị thiếu insulin nghiêm trọng). Bệnh nhân bị T1DM bị thiếu insulin và cần insulin để ngăn ngừa giảm cân, nhiễm toan ceton và tử vong. Ngược lại, type 2 thường không có triệu chứng, chỉ được phát hiện thông qua sàng lọc máu. Đái tháo đường tuýp 2 (T2DM) là dạng bệnh tiểu đường chiếm ưu thế trên toàn thế giới, chiếm 90% các trường hợp trên toàn cầu. T2DM đã được xem trong quá khứ như là một rối loạn lão hóa, và điều này vẫn đúng cho đến ngày nay. Tuy nhiên, một xu hướng đáng lo ngại đã trở nên rõ ràng trong đó tỷ lệ béo phì và T2DM ở trẻ em đang tăng lên đáng kể. Các báo cáo cho thấy có tới 8% -45% trẻ em mắc bệnh tiểu đường mới được chẩn đoán có các dạng bệnh không qua trung gian miễn dịch (Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ 2000).

Triệu chứng tâm thần trong đái tháo đường

Có một tài liệu đáng kể khám phá mối liên hệ giữa bệnh tâm thần và bệnh tiểu đường. Trong một nghiên cứu dài 18 tháng, Fisher và cộng sự (2012) đã đánh giá 506 bệnh nhân mắc T2DM trong khoảng thời gian 9 tháng đối với rối loạn trầm cảm điển hình (MDD), rối loạn lo âu lan toả (GAD), rối loạn hoảng sợ và nhược sắc /dysthymia (rối loạn khí sắc dai dẳng). Bệnh nhân được phỏng vấn với Phỏng vấn chẩn đoán quốc tế tổng hợp. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ rối loạn tâm thần cao kéo dài theo thời gian ở bệnh nhân tiểu đường so với đối tượng đối chứng: cao hơn 60% đối với MDD, cao hơn 123% đối với GAD, cao hơn 85% đối với rối loạn hoảng sợ và cao hơn 7% đối với nhược sắc. Ngoài ra còn có dữ liệu có sẵn về bệnh đi kèm của bệnh tiểu đường và rối loạn nhận thức.

Rối loạn nhận thức

Có nhiều nghiên cứu cắt ngang và tiến cứu lớn đã tiết lộ sự thiếu hụt nhận thức đáng kể ở bệnh nhân tiểu đường type 1 và type 2. Những thiếu hụt này bao gồm từ suy giảm nhận thức và suy giảm ở mọi lứa tuổi đến sa sút trí tuệ mạch máu và bệnh Alzheimer ở dân số lớn tuổi. Với tỷ lệ mắc T2DM ngày càng tăng trong ba thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu gần đây tập trung vào phân thể này. Tuy nhiên, khi các nghiên cứu đã được giới hạn ở type 1 hoặc type 2, những phát hiện đã xác nhận suy giảm nhận thức ở cả hai.

Rối loạn nhận thức trong bệnh tiểu đường type 1

T1DM ảnh hưởng đến các tập hợp con nhận thức biệt định ở người lớn và trẻ em, bao gồm sự chú ý, tốc độ tâm thần vận động, tính linh hoạt trong nhận thức, trí thông minh và tri giác thị giác. Suy giảm chức năng nhận thức ở T1DM là dấu hiệu của tốc độ tâm trí chậm lại và giảm tính linh hoạt tinh thần, trong khi học tập và trí nhớ chưa bị suy giảm (Patiño-Fernández và cộng sự 2010).

Bệnh tiểu đường được đặc trưng bởi cả tăng đường huyết mãn tính và các đợt hạ đường huyết không liên tục do liệu pháp insulin và thuốc gây tiết insulin, sulphonylureas và glinides, nhằm kiểm soát đường huyết chặt chẽ. Tác động tiêu cực của hạ đường huyết cấp tính đối với chức năng nhận thức và vận động đối với trẻ em và bệnh nhân người lớn mắc T1DM đã được báo cáo (Pramming và cộng sự 1986). Hạ đường huyết làm suy yếu sâu sắc nhận thức, nhưng sự suy giảm được điều chỉnh khi trở lại trạng thái đường huyết sinh lý/ euglycemic. Những ảnh hưởng lâu dài của hạ đường huyết đối với nhận thức vẫn còn gây tranh cãi. Một số nghiên cứu, cả cắt ngang và tiến cứu với thời gian đánh giá lên đến một thập kỷ, đã chỉ ra rằng các đợt hạ đường huyết nặng tái phát không có tác động đến nhận thức ở trẻ vị thành niên được chẩn đoán mắc T1DM (Austin và Deary 1999; Nhóm nghiên cứu thử nghiệm kiểm soát bệnh tiểu đường và biến chứng 1996; Ferguson và cộng sự 2003b; Reichard và cộng sự 1996). Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã thu được những phát hiện khác biệt (Blasetti và cộng sự 2011; Golden và cộng sự 1989; Hannonen và cộng sự 2003; Hershey và cộng sự 2003).

Rối loạn nhận thức trong bệnh tiểu đường type 2

Về tác dụng của T2DM đối với nhận thức, các nghiên cứu đã báo cáo suy giảm vừa phải khi so sánh bệnh nhân tiểu đường với các đối tượng đối chứng (Awad và cộng sự 2004). Tuy nhiên, có sự không đồng nhất trong khả năng nhận thức được tìm thấy bị ảnh hưởng và mức độ nghiêm trọng của suy giảm nhận thức được báo cáo. Sự suy giảm nhận thức phổ biến nhất trong T2DM được tìm thấy trong bộ nhớ chậm bằng lời nói và tốc độ xử lý (Awad và cộng sự 2004). Những phát hiện về suy giảm nhận thức trong T2DM đã không nhất quán đối với trí nhớ tức thì, số học, trí nhớ phi ngôn ngữ, lưu loát trong lời nói và chức năng điều hành. Xử lý thị giác, trí nhớ ngữ nghĩa dài hạn, sự chú ý thính giác và thị giác, và khả năng ngôn ngữ thường được thấy là nguyên vẹn. Sự không đồng nhất trong các phát hiện này có thể liên quan đến sự khác biệt trong dữ liệu nhân khẩu học, sự đa dạng trong các trắc nghiệm tâm thần kinh được sử dụng để đo lường chức năng nhận thức và sự khác biệt trong phương pháp nghiên cứu (Awad và cộng sự 2004).

Ảnh hưởng trên nhận thức lâu dài của bệnh tiểu đường

Có bằng chứng chỉ ra rằng sự hiện diện đơn thuần của bệnh tiểu đường làm tăng nguy cơ suy giảm nhận thức lâu dài. Gregg và cộng sự (2000) trong một nghiên cứu tiền cứu cho thấy sự hiện diện của bệnh tiểu đường trong hơn 15 năm làm tăng đáng kể nguy cơ suy giảm các nhận thức chính.

Một số cơ chế sinh học có thể góp phần làm suy giảm hiệu suất nhận thức và sự phát triển sa sút trí tuệ ở bệnh nhân T2DM, bao gồm rối loạn điều hòa insulin (kháng insulin và tăng insulin máu), tăng đường huyết mãn tính, viêm, stress oxy hóa và tổn thương mạch máu cùng vi mạch. Các biến chứng tiểu đường sơ cấp, bao gồm bệnh thận, đột quỵ, tăng huyết áp, tăng lipid máu và bệnh tim thiếu máu cục bộ, tất cả đều có khả năng góp phần làm suy giảm nhận thức. Những biến chứng khác, phần lớn là thứ cấp, do rối loạn chuyển hóa, chẳng hạn như nhiễm toan ceton, tình trạng tăng thẩm thấu, tăng đường huyết mạn tính, hạ đường huyết nhẹ tái phát và co giật hạ đường huyết. Bệnh tiểu đường có liên quan đến nguy cơ đột quỵ tăng gấp 1,5 đến 2,0 lần. Khi xuất hiện, đột quỵ góp phần đáng kể vào rối loạn chức năng nhận thức ở T2DM.

Nhiều nghiên cứu đã xác định mối quan hệ giữa bệnh tiểu đường và sa sút trí tuệ. Các nghiên cứu theo dõi dọc quy mô lớn và đánh giá có hệ thống cho thấy bệnh tiểu đường có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ. Nhìn chung, xem xét các tài liệu cho thấy mối liên quan mạnh mẽ hơn của bệnh tiểu đường với sa sút trí tuệ mạch máu so với bệnh Alzheimer (Cheng và cộng sự 2012).

Các cơ chế liên kết T2DM với sa sút trí tuệ mạch máu và bệnh Alzheimer dường như khác nhau. Sa sút trí tuệ mạch máu phần lớn là hậu quả của tổn thương thần kinh gián tiếp thông qua bệnh xơ vữa động mạch não, vi mạch và mạch máu lớn. Tuy nhiên, liên quan đến bệnh Alzheimer, có bằng chứng di truyền và sinh học mới hỗ trợ một con đường chung có thể dẫn đến sự phát triển của cả bệnh T2DM và Alzheimer. Farris và cộng sự (2003) đã chứng minh rằng enzyme phân hủy insulin có tác dụng dị hóa β-amyloid. Rối loạn điều hòa insulin và chức năng thấp của enzyme phân hủy insulin có thể làm giảm độ thanh thải β-amyloid trong não và dẫn đến hình thành mảng bám bằng cách điều chỉnh biểu hiện và cạnh tranh với enzyme phân hủy insulin. Các cơ chế bổ sung, thông qua đó mà rối loạn điều hòa insulin có thể dẫn đến bệnh Alzheimer và bệnh mạch máu não, bao gồm ảnh hưởng của kháng insulin và tăng insulin máu đối với chuyển hóa glucose não, rối loạn chức năng mạch máu, rối loạn lipid máu, stress oxy hóa và viêm. Viêm có liên quan đến sự phát triển của T2DM thông qua các tác động tới kháng insulin, và rối loạn điều hòa insulin và tăng đường huyết mãn tính có thể, lần lượt, cũng thúc đẩy viêm (Craft và cộng sự 2013). Alen epsilon 4 của gen apolipoprotein E (APOE * E4) cũng có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc suy giảm nhận thức và bệnh Alzheimer ở cả bệnh nhân T1DM và T2DM (Ferguson và cộng sự 2003a).

Các nghiên cứu hình ảnh cấu trúc thần kinh ở bệnh nhân T2DM đã cho thấy nhồi máu, teo não vỏ não và dưới vỏ não, và tổn thương chất trắng. Những thay đổi cấu trúc có tương quan với các tổn thương vi mạch và mạch máu lớn do bệnh tiểu đường gây ra. Mối liên quan giữa T2DM và nhồi máu não trong các nghiên cứu chụp cộng hưởng từ cấu trúc (MRI) cũng nhất quán giữa các nghiên cứu (van Harten và cộng sự 2006). Một phát hiện hình ảnh thần kinh nhất quán là sự hiện diện của teo vùng hải mã ở bệnh nhân T2DM. Vùng hải mã dễ bị trao đổi chất cấp tính như hạ đường huyết làm biến đổi, cho thấy nó có thể đặc biệt nhạy cảm với sự thay đổi trao đổi chất và mạch máu liên quan đến bệnh tiểu đường. Teo vùng hải mã là một trong những đặc điểm giải phẫu thần kinh khác biệt ở T1DM so với T2DM. Cả hai đều bị giảm mật độ chất xám và tổn thương chất trắng, mặc dù teo vỏ não thường rõ rệt hơn ở T2DM (có thể vì dân số này trung bình già hơn). Tại sao hồi hải mã bị ảnh hưởng nhiều hơn trong T2DM là không rõ ràng, đặc biệt là vì khu vực này dễ bị trao đổi chất cấp tính làm thay đổi, vốn lại là một đặc điểm nổi bật hơn của T1DM.

Hạ đường huyết

Do tầm quan trọng của sulfonylurea, glinide, và hạ đường huyết do insulin như là một yếu tố nguy cơ giả định cho sự phát triển của suy giảm nhận thức trong bệnh tiểu đường, một thảo luận ngắn gọn về hiện tượng học của hạ đường huyết đã khẳng định. Theo truyền thống, các dấu hiệu và triệu chứng hạ đường huyết được chia thành các nhóm tự trị/ autonomic và đường huyết thần kinh/ neuroglycopenic. Các dấu hiệu và triệu chứng tự trị bao gồm vã mồ hôi, đánh trống ngực, run và đói, trong khi các triệu chứng giảm đường huyết thần kinh bao gồm lú lẫn, thờ ơ, thay đổi lời nói và hành vi, ngứa ran, tê, suy giảm thị lực, ác mộng hoặc khóc trong khi ngủ và không phối hợp. Các đợt hạ đường huyết phổ biến hơn ở T1DM, nhưng những người bị T2DM được điều trị bằng insulin cũng tiếp xúc với các sự kiện hạ đường huyết thường xuyên, nhiều trong số đó xảy ra trong khi ngủ.

Hạ đường huyết dẫn đến các biến chứng tim mạch và thần kinh cũng như chấn thương thể chất và tai nạn. Trong số các di chứng thần kinh của hạ đường huyết là co giật, hôn mê và suy giảm nhận thức. Hạ đường huyết có thể cản trở các hoạt động hàng ngày, gây nguy hiểm cho việc làm và hạn chế lái xe. Sợ hạ đường huyết có thể ảnh hưởng đến điều trị, hành vi và tự quản lý bệnh tiểu đường, dẫn đến không tuân thủ điều trị. Hạ đường huyết phản ứng (hạ đường huyết sau ăn) là một rối loạn hạ đường huyết tương đối hiếm gặp, do bữa ăn, xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường, bệnh đường tiêu hóa và tình trạng thiếu hụt nội tiết tố, chẳng hạn như suy thượng thận hoặc suy giáp. Ở những trạng thái này này, tăng insulin máu chịu trách nhiệm cho hạ đường huyết. Hạ đường huyết sau ăn vô căn là một thực thể gây tranh cãi với giá trị không chắc chắn. Hạ đường huyết thực tế do dùng insulin ngoại sinh là tương đối hiếm gặp nhưng được gợi ý bởi sự hiện diện của kháng thể insulin tăng, hạ đường huyết và nồng độ peptide C thấp (Horwitz 1989).

Rối loạn khí sắc

Trầm cảm và tiểu đường

Tỷ lệ trầm cảm tăng lên ở bệnh nhân tiểu đường. Định nghĩa của thuật ngữ trầm cảm khác nhau giữa các nghiên cứu, từ các triệu chứng của khí sắc trầm đến rối loạn tâm thần kiểu hội chứng như rối loạn trầm cảm dai dẳng, MDD và rối loạn sự thích ứng với khí sắc trầm. Anderson và cộng sự (2001) đã thực hiện một phân tích tổng hợp bao gồm 20 nghiên cứu cắt ngang có đối chứng của bệnh nhân mắc T1DM và T2DM so với nhóm không mắc bệnh tiểu đường. Tỷ lệ trầm cảm nói chung cao gấp đôi đối với bệnh nhân tiểu đường so với các đối tượng đối chứng không mắc bệnh tiểu đường (tỷ lệ chênh [OR] 2.0, khoảng tin cậy 95% [CI] 1.8-2.2). Không có sự khác biệt giữa bệnh nhân T1DM và T2DM. Kích thước mẫu tương đối nhỏ và chỉ một số ít các nghiên cứu (n = 20/48) so sánh dữ liệu tỷ lệ lưu hành với nhóm đối chứng không mắc bệnh tiểu đường, hạn chế các kết luận có thể rút ra. Trong một nghiên cứu cắt ngang lớn bao gồm hơn 200.000 người trưởng thành từ 47 quốc gia, mối liên quan giữa bệnh tiểu đường và một giai đoạn của các triệu chứng trầm cảm đã được nghiên cứu. Cả bệnh tiểu đường và sự hiện diện của một đợt triệu chứng trầm cảm đều được xác định bằng cách tự báo cáo. Kết quả cho thấy những người mắc bệnh tiểu đường đã tăng tỷ lệ mắc các triệu chứng trầm cảm so với những người không mắc bệnh tiểu đường (điều chỉnh OR 2,36, CI 95% 1,91-2,92). Các so sánh tương tự đã được tìm thấy ở các nước Nam Mỹ, Châu Á và Châu Âu (Mommersteeg và cộng sự 2013).

Trầm cảm và tiểu đường type 1

Pouwer và cộng sự (2010) đã xem xét tỷ lệ trầm cảm ở T1DM bằng cách sử dụng cả tiêu chuẩn chẩn đoán và bảng câu hỏi tự báo cáo. Tỷ lệ xúc cảm trầm cảm lần lượt là 25% và 30% đối với nam và nữ ở T1DM khi sử dụng bảng câu hỏi của Trung tâm Nghiên cứu Dịch tễ học- Thang đo trầm cảm (CES-D). Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm chủ yếu là 8% khi sử dụng Phỏng vấn chẩn đoán quốc tế tổng hợp của Tổ chức Y tế Thế giới (CIDI). Trong nghiên cứu này, trầm cảm có liên quan đến sự hiện diện của bệnh võng mạc tăng sinh và kiểm soát đường huyết dưới mức tối ưu.

Có một số bằng chứng cho thấy tỷ lệ trầm cảm tăng lên ở những người bị T1DM. Tuy nhiên, số lượng các nghiên cứu có đối chứng còn hạn chế và hầu hết dựa vào bảng câu hỏi tự báo cáo để đánh giá trầm cảm.

Trầm cảm và tiểu đường type 2

Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp gần đây cho thấy tỷ lệ trầm cảm tăng lên ở T2DM, nhưng không phải ở những người mắc bệnh tiểu đường không được chẩn đoán hoặc chuyển hóa glucose bị suy yếu (tiền tiểu đường) so với các đối tượng đối chứng. Điều này cho thấy rằng chuyển hóa glucose bị xáo trộn trong giai đoạn đầu của bệnh không liên quan đến trầm cảm. Một hạn chế quan trọng của đánh giá có hệ thống đó là dữ liệu về các biến chứng tiểu đường không có sẵn (Nouwen và cộng sự 2011). Những phát hiện của những nghiên cứu này hỗ trợ mối quan hệ hai chiều giữa bệnh tiểu đường và trầm cảm. Yếu tố tạo căng thẳng là khi được chẩn đoán và sống chung với một căn bệnh mãn tính và suy nhược từ lâu đã được cho là gắn chặt với sự xuất hiện của các triệu chứng trầm cảm. Tuy nhiên, trong hai thập kỷ qua, bằng chứng đáng kể cũng đã xuất hiện ủng hộ giả thuyết rằng trầm cảm là một yếu tố nguy cơ khởi phát và làm trầm trọng thêm nhiều bệnh lý, bao gồm cả T2DM.

Bệnh tiểu đường và trầm cảm đi kèm có liên quan đến bệnh tiểu đường được kiểm soát kém. Tuy nhiên, mối quan hệ giữa kiểm soát đường huyết và trầm cảm ở người lớn rất phức tạp. Dữ liệu là hỗn hợp liên kết trầm cảm và kiểm soát đường huyết dưới mức tối ưu (Lustman và cộng sự 2007). Mặc dù có mối liên hệ khiêm tốn giữa trầm cảm và bệnh tiểu đường được kiểm soát kém, tài liệu đã chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ hơn giữa các triệu chứng trầm cảm và một loạt các biến chứng tiểu đường bao gồm bệnh võng mạc, rối loạn chức năng tình dục và bệnh thận. Do tác động tiêu cực của trầm cảm đối với những người mắc bệnh tiểu đường, các nhóm điều tra cũng đã ghi nhận rằng bệnh nhân bị trầm cảm và tiểu đường thường tử vong sớm (Katon và cộng sự 2005).

Nhiều cơ chế sinh học có thể góp phần vào mối quan hệ giữa trầm cảm và tiểu đường. Chúng bao gồm kích hoạt các quá trình viêm và trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA) cũng như các bất thường trong chuyển hóa glucose, đã được quan sát thấy ở cả bệnh nhân trầm cảm không tiểu đường và tiểu đường (Okamura và cộng sự 2000).

Trầm cảm và căng thẳng tinh thần có liên quan đến tăng cortisol cận lâm sàng, nhịp cortisol ban ngày bị nhạt nhoà, hoặc giảm cortisol với độ nhạy glucocorticoid bị suy giảm, và tăng catecholamine và viêm thứ phát do kích hoạt trục HPA. Tăng cortisole máu kéo dài có liên quan đến mỡ hoá nội tạng, kháng insulin, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp. Nó cũng có thể làm trầm trọng thêm xơ vữa động mạch bằng cách tăng độ mỏng manh của mạch máu và thay đổi lipid và catecholamine, làm tăng nhịp tim và góp phần tăng nguy cơ hình thành huyết khối (bằng cách tăng kết tập tiểu cầu). Mô mỡ và các mạch bị tổn thương sau đó giải phóng các cytokine tiền viêm có thể gây ra một biểu hiện hành vi gọi là “hành vi bệnh tật” bao gồm mất khoái cảm/anhedonia, chán ăn, sốt, thay đổi giấc ngủ và giảm tương tác xã hội. Chu kỳ lặp đi lặp lại với những đặc điểm này có thể gây nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ (Dantzer và Kelley 2007).

Tất cả những con đường sinh học nói trên được kích hoạt trong trầm cảm điển hình và có liên quan đến kháng insulin.

Điều trị trầm cảm ở bệnh nhân tiểu đường

Việc điều trị dược-tâm lý trong trầm cảm ở bệnh nhân tiểu đường đã được chứng minh là có hiệu quả. Tuy nhiên, nó có tác dụng hỗn hợp trong kiểm soát đường huyết, từ tác dụng tăng đường huyết với thuốc chống trầm cảm ba vòng đến tác dụng tạo đường huyết sinh lý/euglycemic hoặc hạ đường huyết nhẹ với thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-noradrenaline. Đáng ngạc nhiên, có rất ít nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi kiểm soát giả dược có sẵn liên quan đến điều trị trầm cảm đi kèm và tiểu đường (Lustman và cộng sự 2007).

Trong một đánh giá đoàn hệ/ cochrane gần đây, Baumeister và các đồng nghiệp (2012) xem xét các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trong thử nghiệm các can thiệp tâm lý trị liệu và dược lý cho trầm cảm ở người lớn mắc bệnh tiểu đường và trầm cảm. Tám nghiên cứu tâm lý trị liệu cho thấy tác dụng có lợi đối với mức độ trầm cảm ngắn hạn (kết thúc điều trị), trung hạn (1-6 tháng sau khi điều trị) và dài hạn (hơn 6 tháng sau khi điều trị). Bằng chứng liên quan đến tác dụng của tâm lý trị liệu đối với kiểm soát đường huyết là không đồng nhất và không thuyết phục. Tám thử nghiệm so sánh các can thiệp dược lý với giả dược, cho thấy tác dụng có lợi vừa phải của thuốc chống trầm cảm đối với mức độ trầm cảm ngắn hạn. Việc điều trị dược-tâm lý trầm cảm ở bệnh nhân tiểu đường đòi hỏi một số cuộc thảo luận vì tác dụng khác nhau của các loại thuốc chống trầm cảm khác nhau đối với sự thèm ăn, trọng lượng cơ thể, kiểm soát glucose, nhận thức, thụ thể cholinergic và chức năng tình dục và vì xu hướng làm trầm trọng thêm bệnh thần kinh tự trị – hạ huyết áp thế đứng qua trung gian. Liên quan đến các vấn đề về sự thèm ăn, cân nặng và kiểm soát glucose, các chất ức chế monoamine oxidase có xu hướng làm trầm trọng thêm tình trạng hạ đường huyết và có liên quan đến tăng cân đáng kể. Tương tự, trazodone cũng liên quan đến tăng cân và hạ huyết áp thế đứng. Tương tác nhận thức giữa bệnh tiềm ẩn và thuốc được chọn cũng cần được xem xét. Thuốc có đặc tính kháng cholinergic hoặc an dịu có liên quan đến suy giảm nhận thức lớn hơn và có thể can thiệp vào việc quản lý bệnh tiểu đường hàng ngày. Hơn nữa, nhận thức bị suy giảm thường thấy ở bệnh nhân tiểu đường có thể khiến việc tuân thủ chế độ ăn uống ức chế monoamine oxidase không thể đạt được. Ngoài các tác dụng phụ đối với nhận thức liên quan đến thuốc kháng cholinergic, việc giảm nhu động ruột do các tác nhân này gây ra có thể làm trầm trọng thêm tình trạng liệt dạ dày hoặc táo bón liên quan đến bệnh tiểu đường tiềm ẩn.

Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) trong nhóm mắc bệnh tiểu đường vẫn còn gây tranh cãi. Mặc dù chúng chắc chắn có hiệu quả trong điều trị trầm cảm, hồ sơ tác dụng phụ của chúng bao gồm tăng sự thèm ăn, trọng lượng cơ thể và đường huyết, tất cả đều đặc biệt có vấn đề ở nhóm mắc bệnh tiểu đường. TCA chống chỉ định ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, một bệnh đi kèm rất phổ biến ở bệnh nhân tiểu đường. Tuy nhiên, các nghiên cứu có đối chứng đã cho thấy TCA hiệu quả hơn SSRI. Mặc dù không có thử nghiệm so sánh trực tiếp, amitriptyline có thể có hiệu quả cao hơn trong đau thần kinh tiểu đường so với các TCA khác. Ngoài ra còn có bằng chứng về hiệu quả của các chất ức chế tái hấp thu serotonin-noradrenaline, bao gồm duloxetine, venlafaxine và milnacipran, trong nhiều trạng thái đau khác nhau, từ bệnh thần kinh tiểu đường đến đau xơ cơ. Các nghiên cứu sâu hơn đã đảm bảo trong lĩnh vực này. Do tác dụng kết hợp của hiệu quả đã được chứng minh, an toàn, cải thiện kiểm soát glucose và tác dụng nhận thức và kháng cholinergic tối thiểu, SSRI nên được chọn làm thuốc chống trầm cảm đầu tay trong điều trị bệnh nhân tiểu đường. Mặc dù hồ sơ tác dụng phụ của các loại thuốc này là khá thuận lợi, điều quan trọng cần lưu ý là SSRI thường có thể gây tác dụng phụ đối với chức năng tình dục, có thể làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng tình dục liên quan đến bệnh thần kinh tiểu đường từ trước.

Có một số dữ liệu cho thấy một số thuốc chống loạn thần và thuốc chống trầm cảm có thể làm tăng nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường. Đặc biệt, thuốc chống loạn thần không điển hình (hoặc thế hệ thứ hai) có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh tiểu đường tăng gấp hai đến ba lần. Các nghiên cứu thuần tập cho thấy nguy cơ mắc bệnh tiểu đường tăng một chút ở những người dùng thuốc chống trầm cảm. Tuy nhiên, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã nhấn mạnh rằng thuốc chống trầm cảm khác nhau đáng kể về xu hướng tăng cân và tác dụng đường huyết, từ tác dụng tăng đường huyết đến hạ đường huyết (Barnard và cộng sự 2013). Vẫn chưa rõ liệu việc tăng cân là kết quả của trầm cảm được điều trị kém hay tác dụng phụ của thuốc. Các cơ chế chính xác mà các loại thuốc này có thể dẫn đến tăng cân và thay đổi chuyển hóa trung gian vẫn chưa được biết, nhất là vì chúng có thể ảnh hưởng đến nhiều thụ thể dẫn truyền thần kinh cùng một lúc.

Ngoài điều trị dược-tâm lý trầm cảm, các phác đồ điều trị tâm lý trị liệu cho trầm cảm trong bệnh tiểu đường chủ yếu sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi được cung cấp riêng lẻ bởi các nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần hoặc điều dưỡng quản lý trường hợp được đào tạo, và liệu pháp nhận thức hành vi đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm các triệu chứng trầm cảm ở người lớn (van der Feltz-Cornelis và cộng sự 2010).

Rối loạn lo âu

Trong một đánh giá phân tích tổng hợp về lo âu ở người lớn mắc bệnh tiểu đường, bao gồm 18 nghiên cứu và dân số kết hợp là 4.076, tỷ lệ mắc GAD là 14% và các triệu chứng lo âu đã được trải nghiệm bởi 40% những người trong nhóm được nghiên cứu (Rosenberg và cộng sự 2002). Việc điều trị các rối loạn này, trong hầu hết các trường hợp, song song với việc điều trị các tình trạng này ở những người không mắc bệnh tiểu đường và với các cảnh báo và phương pháp được mô tả để điều trị trầm cảm ở những người mắc bệnh tiểu đường.

Suy giáp

Đặc điểm chính

Giảm sản xuất hormone tuyến giáp là đặc điểm trung tâm của trạng thái lâm sàng được gọi là suy giáp. Suy giáp nguyên phát là do phá hủy tuyến giáp do chấn thương, chiếu xạ hoặc phá hủy tự miễn. Suy giáp trung ương hoặc thứ phát là do bệnh vùng dưới đồi hoặc tuyến yên, dẫn đến không đủ kích thích tuyến giáp bình thường. Các dấu hiệu của suy giáp bao gồm tăng cân, hạ thân nhiệt, nhịp tim chậm, dày móng, mỏng tóc, khô da, dày lưỡi và da mặt, và giai đoạn thư giãn chậm của phản xạ gân sâu. Chẩn đoán phụ thuộc vào sự chứng minh giảm hormone tuyến giáp lưu thông.

Suy giáp lâm sàng và dưới lâm sàng

Suy giáp được phân loại là lâm sàng và dưới lâm sàng. Suy giáp dưới lâm sàng được định nghĩa là mức hormone kích thích tuyến giáp (TSH) huyết thanh cao hơn giới hạn trên của mức bình thường mặc dù nồng độ thyroxine tự do trong huyết thanh bình thường so với suy giáp lâm sàng, đòi hỏi mức thyroxine tự do thấp. Chẩn đoán suy giáp dưới lâm sàng chỉ được áp dụng khi chức năng tuyến giáp đã ổn định trong nhiều tuần trở lên, trục dưới đồi-tuyến yên bình thường và không có bệnh nặng gần đây hoặc đang diễn ra. Dữ liệu tiến cứu đã cho thấy tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành, trầm cảm và suy tim (Nemeroff và cộng sự 1985) ở những người trưởng thành bị ảnh hưởng.

Triệu chứng tâm thần trong suy giáp

Bệnh nhân suy giáp thường biểu hiện các triệu chứng nhận thức, xúc cảm, loạn thần và lo âu. Các tài liệu y khoa bao gồm các báo cáo ban đầu nhấn mạnh các biểu hiện tâm thần và nhận thức của suy giáp, trong khi các nghiên cứu cắt ngang và theo dõi dọc lớn hơn sau đó và các nghiên cứu can thiệp nhỏ đã cố gắng nâng cao hiểu biết của chúng ta về hiện tượng học của các triệu chứng tâm thần trong suy giáp thông qua việc sử dụng các công cụ đánh giá tinh vi hơn. Thật không may, do sự đa dạng của các nghiên cứu, mẫu nhỏ và các bài trắc nghiệm nhận thức được sử dụng với độ nhạy hạn chế, dữ liệu không nhất quán. Các nghiên cứu cũng cho thấy các biểu hiện tâm thần kinh khác nhau giữa suy giáp lâm sàng và dưới lâm sàng.

Rối loạn nhận thức

Rối loạn nhận thức là một triệu chứng tâm thần thường được báo cáo trong suy giáp. Mức độ nghiêm trọng của rối loạn thay đổi từ chậm nhận thức chủ quan nhẹ đến mê sảng nặng và bệnh não. Các nghiên cứu cắt ngang đã chỉ ra rằng suy giáp lâm sàng ảnh hưởng đến các lĩnh vực nhận thức khác nhau bao gồm sự chú ý, tập trung, trí nhớ, trí thông minh, kỹ năng thị giác, ngôn ngữ và chức năng điều hành, và tâm thần vận động (Davis và Tremont 2007). Suy giáp dưới lâm sàng có liên quan đến suy giảm nhận thức nhẹ.

Rối loạn khí sắc

Suy giáp thường liên quan đến trầm cảm, và các triệu chứng và dấu hiệu chồng chéo lên nhau. Hưng cảm và hưng cảm nhẹ là khá hiếm; tuy nhiên, chúng đã được ghi nhận trong các tài liệu báo cáo ca bệnh. Trầm cảm và suy giáp có các triệu chứng chồng chéo, bao gồm mệt mỏi và giảm trí nhớ, suy giảm sự chú ý và thiếu tập trung. Do đó, có khuyến cáo rằng bệnh nhân có triệu chứng tâm thần nên được sàng lọc bệnh tuyến giáp (Bunevicius và Prange 2010).

Trái ngược với suy giáp lâm sàng, các tài liệu bị pha lẫn liên quan đến các triệu chứng khí sắc và lo âu trong suy giáp dưới lâm sàng. Các nghiên cứu cắt ngang lớn đã không cho thấy mối liên hệ giữa trầm cảm và suy giáp cận lâm sàng (Joffe và cộng sự 2013).

Lo âu

Lo âu xảy ra ở khoảng 30% bệnh nhân suy giáp không chọn lựa. Không có mối tương quan giữa mức độ nghiêm trọng của lo âu được đo bằng Thang đo lo âu Hamilton và mức độ nghiêm trọng của suy giáp, đã được ghi nhận trong một mẫu gồm 30 bệnh nhân suy giáp (Jain 1972). Sự hiểu biết của chúng ta về hiện tượng học của lo âu trong suy giáp bị giới hạn bởi lượng dữ liệu ít ỏi. Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy lo âu thường đi kèm với các triệu chứng trầm cảm đáng kể và lan toả hơn.

Rối loạn loạn thần

Bằng chứng cho thấy 5% -15% bệnh nhân suy giáp có thể bị rối loạn loạn thần (Heinrich và Grahm 2003). Không có đánh giá hệ thống về các triệu chứng rối loạn tư duy ở bệnh nhân suy giáp.

Tác dụng của điều trị suy giáp

Bệnh nhân suy giáp thường được điều trị bằng một liều levothyroxin tổng hợp (LT4) hàng ngày. Điều trị suy giáp bằng LT4 cải thiện khí sắc và các triệu chứng nhận thức. Tuy nhiên, một số bệnh nhân, mặc dù đạt đến trạng thái bình ổn, với xét nghiệm TSH bình thường, vẫn phàn nàn về các triệu chứng tâm thần kinh (Panicker và cộng sự 2009). Các chế phẩm hormone tuyến giáp khác có sẵn và bao gồm chiết xuất tuyến giáp nạo sấy, triiodothyronine (T3) và hỗn hợp thyroxine (T4) và T3. Bởi vì T4 được chuyển đổi thành T3, cuối cùng nồng độ T3 huyết thanh gần như bình thường có thể được phục hồi bằng cách dùng T4 một mình với liều lượng đủ. Có một cuộc tranh luận đang diễn ra về việc liệu pháp T4 và T3 kết hợp có thể tốt hơn so với điều trị bằng T4 đơn thuần hay không. Các nghiên cứu về điều trị kết hợp với T4 và T3 để cải thiện các triệu chứng tâm thần kinh đã cho thấy kết quả hỗn hợp. Kết quả của các nghiên cứu đối chứng giả dược mù đôi này đã không chứng minh được lợi ích trong điều trị khí sắc và suy giảm nhận thức. Các nghiên cứu gần đây đã gợi ý rằng những bệnh nhân có đa hình (Thr92Ala) trong gen vận chuyển hormone tuyến giáp có thể có phản ứng tích cực với việc tăng T3. Chất vận chuyển hormone tuyến giáp là cần thiết cho sự hấp thu hormone tuyến giáp vào các mô đích. Các đột biến trên các chất vận chuyển khác như chất vận chuyển monocarboxylate 8 (MCT8) có tương quan với hội chứng Allan-Herndon-Dudley được đặc trưng bởi chậm phát triển tâm thần vận động nghiêm trọng và nồng độ triiodothyronine 3,3′,5-triiodothyronine trong huyết thanh tăng cao (van der Deure và cộng sự 2010).

Cường giáp

Đặc điểm chính

Cường giáp được định nghĩa là việc sản xuất và giải phóng dư thừa hormone tuyến giáp, dẫn đến nồng độ tuyến giáp tăng cao bất thường. Các triệu chứng chính của cường giáp khác nhau, nhưng các biểu hiện phổ biến nhất bao gồm vã mồ hôi, không chịu nhiệt cao, mệt mỏi, khó thở, đánh trống ngực, yếu cơ (đặc biệt là ở các cơ gần), lo âu, giảm cân mặc dù tăng cảm giác thèm ăn, đại tiện lỏng, vòng kinh dài hoặc vô kinh và than phiền về thị giác. Dấu hiệu của cường giáp bao gồm lo âu rõ rệt và tăng hoạt động tâm thần vận động; nhịp tim nhanh, thường bị rung nhĩ; mạch ngoại vi ở ranh giới; da ẩm và ấm; tóc thưa mỏng, cũng như rụng tóc; run và tăng phản xạ/hyperreflexia; và các phát hiện về mắt khác nhau, từ co rút mí trên đơn giản với trợn mắt đến lồi mắt/ exophthalmos rõ rệt với suy giảm chuyển động ngoại nhãn. Các nguyên nhân phổ biến nhất là bướu cổ độc hại (bệnh Graves), bướu cổ đa bào độc (bệnh Plummer) và u tuyến độc. Nhiễm độc giáp/thyrotoxicosis cũng đề cập đến tình trạng tăng chuyển hóa với lượng hormone tuyến giáp lưu thông quá mức, nhưng bao gồm các nguồn hormone tuyến giáp ngoại giáp như lượng ngoại sinh hoặc giải phóng hormone được lưu trữ trước đó. Viêm tuyến giáp, viêm tuyến giáp dẫn đến giải phóng hormone dự trữ, là nguyên nhân thường gặp gây nhiễm độc giáp. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc giáp thay đổi từ không có triệu chứng (dưới lâm sàng) đến đe dọa tính mạng (bão tuyến giáp).

Triệu chứng tâm thần trong cường giáp

Mặc dù nhiều tác giả đã nhấn mạnh sự hiện diện phổ biến của các triệu chứng tâm thần ở bệnh nhân cường giáp, việc xem xét kỹ lưỡng các tài liệu cho thấy tâm bệnh lý nghiêm trọng chỉ xảy ra ở một số ít bệnh nhân. Trong giai đoạn cấp tính của cường giáp, bệnh nhân có thể gặp nhiều triệu chứng trùng lặp với những triệu chứng xảy ra trong bệnh tâm thần, chẳng hạn như rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, giảm tập trung, giảm cân và khó chịu. Việc nhận ra sự chồng chéo triệu chứng này đã khiến các nhà nghiên cứu cố gắng phân định mối quan hệ giữa các bệnh. Ban đầu, nỗ lực này mang lại rất ít kết quả và dẫn đến giả thuyết rằng cường giáp và bệnh tâm thần cùng tồn tại chỉ là như vậy, đi kèm nhưng không liên quan. Tuy nhiên, trong thập kỷ qua, nhiều bằng chứng đã tích lũy, hỗ trợ nhiều hơn, ngược với một sự cố trùng hợp.

Một nghiên cứu thuần tập toàn quốc dựa trên đăng ký của Đan Mạch (Brandt và cộng sự 2013) đã đánh giá mối liên quan giữa cường giáp và bệnh tâm thần. Các bệnh nhân cường giáp có nguy cơ nhập viện cao hơn với chẩn đoán tâm thần và có nhiều khả năng, hơn những người đối chứng, đang dùng thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc giải lo âu trước khi họ được chẩn đoán mắc bệnh cường giáp.

Rối loạn nhận thức

Những thay đổi nhận thức liên quan đến nhiễm độc giáp bao gồm từ những khiếm khuyết tinh tế trong sự chú ý và tập trung đến mê sảng rõ rệt. Một số nghiên cứu cắt ngang của nhiễm độc giáp lâm sàng đã cho thấy sự suy giảm sự chú ý, tập trung và chức năng điều hành so với các đối tượng đối chứng. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã không tìm thấy sự suy giảm trong nhận thức (Vogel và cộng sự 2007).

Rối loạn khí sắc

Trầm cảm điển hình là một biểu hiện tâm thần phổ biến của cường giáp, xảy ra ở khoảng 23% bệnh nhân mắc bệnh Graves. Hơn nữa, các triệu chứng khí sắc có thể xảy ra trước sự phát triển của các dấu hiệu và triệu chứng thực thể ở một số bệnh nhân. Hưng cảm và hưng cảm nhẹ thứ phát sau cường giáp rõ ràng là không phổ biến nhưng được mô tả trong các báo cáo ca bệnh (Bunevicius và Prange 2010).

Lo âu

Lo âu do cường giáp thường có khởi phát ngấm ngầm, thường xảy ra trước các dấu hiệu thể chất trên lâm sàng của rối loạn. Lo âu liên quan đến nhiễm độc giáp không thể phân biệt được với lo âu được quan sát thấy trong các rối loạn lo âu nguyên phát (Greer và cộng sự 1973).

Rối loạn loạn thần

Rối loạn loạn thần là một biểu hiện không phổ biến của nhiễm độc giáp. Mặc dù ước tính tỷ lệ lưu hành thường là 15% -25% dựa trên các nghiên cứu được thực hiện trong những năm 1960, các triệu chứng được báo cáo ở những bệnh nhân này hiện nay được phân loại là rối loạn xúc cảm. Theo đó, tần suất rối loạn loạn thần trong bối cảnh này vẫn chưa chắc chắn nhưng nhìn chung được coi là thấp.

Viêm não Hashimoto

Viêm não Hashimoto, hoặc bệnh não đáp ứng steroid với viêm tuyến giáp tự miễn, là một hội chứng lâm sàng bất thường cần được thảo luận riêng. Bệnh nhân bị viêm tuyến giáp tự miễn hiếm khi biểu hiện khởi phát lú lẫn bán cấp dẫn đến mê sảng hoặc sa sút trí tuệ. Biểu hiện lâm sàng thường bao gồm mất trí nhớ, co giật, run, giật cơ/myoclonus và mất điều hòa/ ataxia. Một số trường hợp đã được báo cáo về tình trạng bệnh não nặng liên quan đến sự hiện diện của hiệu giá kháng thể kháng giáp cao, bao gồm kháng thể kháng thyroglobulin (kháng Tg) và kháng thể peroxidase kháng giáp (kháng TPO). Sinh lý bệnh và cách thức kháng TPO và / hoặc kháng Tg phản ứng với các mô não vẫn chưa rõ ràng.

Trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp và trầm cảm

Các triệu chứng xúc cảm từ lâu đã được xác định ở những bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp, khiến nhiều nhà nghiên cứu tìm kiếm vai trò của các bất thường trục tuyến giáp trong các rối loạn xúc cảm. Bổ sung hormone tuyến giáp đã được thấy làm tăng nhanh chóng hoạt động của TCAs. T3 là một tác nhân hiệu quả để tăng cường TCA. Tuy nhiên, dữ liệu để tăng T3 về hiệu quả của SSRI đã bị pha lẫn. Các nghiên cứu tăng cường cho thấy rằng việc sử dụng đồng thời T3 khi bắt đầu điều trị SSRI dẫn đến tăng tốc các đáp ứng (Cooper-Kazaz và cộng sự 2007). Cơ sở bằng chứng cho việc tăng cường T3 của TCA là đáng kể để tăng tốc độ đáp ứng và hiệu quả. Việc tăng / tăng tốc T3 của SSRI đã được nghiên cứu gần đây hơn và không có kết luận chắc chắn nào có thể được rút ra về hiệu quả của nó tại thời điểm này.

Do đó, mối quan hệ chính xác giữa trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp (HPT) và rối loạn xúc cảm vẫn chưa rõ ràng. Sự phức tạp liên quan đến mối quan hệ này như sau: 1) Các triệu chứng trầm cảm xảy ra ở cả suy giáp và cường giáp. 2) Hầu hết bệnh nhân trầm cảm có chức năng trục HPT trong phạm vi bình thường (Esposito và cộng sự 1997). 3) Nồng độ hormone giải phóng thyrotropin tăng cao đã được báo cáo trong dịch não tủy của bệnh nhân trầm cảm điển hình (Banki và cộng sự 1988). 4) Bệnh nhân MDD biểu hiện phản ứng TSH mờ nhạt với hormone giải phóng thyrotropin ngoại sinh, trong khi bệnh nhân trầm cảm cho thấy phản ứng phóng đại, có liên quan đến kháng thể peroxide kháng giáp dương tính (Carta và cộng sự 2004). 5) Cơ chế cho TSH mờ nhạt là không rõ, nhưng nồng độ glucocorticoid tăng cao trong trầm cảm được biết là ức chế trục tuyến giáp; có tỷ lệ hiện mắc viêm tuyến giáp tự miễn không triệu chứng cao hơn ở bệnh nhân trầm cảm (Nemeroff và cộng sự 1985). 6) Hoạt động của trục HPT có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều trạng thái khác nhau như bệnh hệ thống hoặc mãn tính, căng thẳng sinh lý mãn tính, tình trạng dinh dưỡng, nhịp sinh học và quá trình nhận thức (Esposito và cộng sự 1997). 7) Bằng chứng cho thấy hormone tuyến giáp ảnh hưởng đến hoạt động dẫn truyền thần kinh.

Hệ thống serotonin của não tham gia vào cơ chế bệnh sinh của rối loạn xúc cảm. Một số nghiên cứu cho thấy bất thường hormone tuyến giáp có thể liên quan đến giảm đáp ứng serotonin. Sự thay đổi trong gen của  con đường hormone tuyến giáp và ảnh hưởng của chúng đối với kiểu hình lâm sàng là một lĩnh vực nghiên cứu gần đây. Deiodinase là các enzyme selenocysteine loại bỏ các phân tử iốt khỏi hormone tuyến giáp. Chúng rất quan trọng đối với sự sẵn có của T3 cục bộ trong não và tình trạng hormone tuyến giáp có liên quan đến chức năng cảm xúc và nhận thức tối ưu. Ba deiodinase đã được mô tả (D1, D2 và D3). D1 và D2 đóng một vai trò trong việc chuyển đổi T4 thành T3. D3 là enzyme bất hoạt T3 chính, điều chỉnh sự chuyển đổi T3 thành T2 và T4 thành T3 (rT3). Đa hình đơn nucleotide (SNPs) đã được xác định trong gen deiodinase. Panicker và cộng sự (2009) đã chứng minh trong một nhóm lớn bệnh nhân dùng liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp rằng đa hình D2- Thr92Al có liên quan đến điểm số Bảng câu hỏi sức khỏe tổng quát cơ bản tồi tệ hơn ở những bệnh nhân dùng liệu pháp thay thế T4 và cải thiện đáp ứng với liệu pháp T4-T3 kết hợp. Không có tác động của đa hình D1 hoặc D3 đối với kết quả nghiên cứu đã được tìm thấy. Trong nhóm tương đối nhỏ bệnh nhân suy giáp tự miễn nguyên phát (nZ141), các biến thể D2 (D2-ORFa-Gly3Asp và D2- Thr92Ala) đã cho thấy không có mối liên hệ với sức khỏe, chức năng nhận thức thần kinh hoặc ưu tiên điều trị T4-T3 kết hợp (Surks và cộng sự 2004). Sự đa hình D1-C785T có liên quan đến trầm cảm điển hình suốt đời ở các đối tượng nữ da trắng từ các nghiên cứu đoàn hệ về nguy cơ cao (Philibert và cộng sự 2002).

Polypeptide vận chuyển anion hữu cơ (OATP) là các protein có khả năng vận chuyển hormone tuyến giáp vào tế bào. Mã hóa di truyền cho OATP1C1 nằm trên nhiễm sắc thể 12p12 và protein là chất vận chuyển hormone tuyến giáp (T4 và rT3) được biểu hiện ở hàng rào máu não, được coi là đóng vai trò chính trong việc đưa T4 đến não. Một nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của SNP OATP1C1 ở những bệnh nhân suy giáp tự miễn nguyên phát có liên quan đến việc tăng tần suất các triệu chứng suy giáp, bao gồm mệt mỏi và trầm cảm (van der Deure và cộng sự 2008). Tất cả những phát hiện này ngăn cản sự hiểu biết đơn giản về rối loạn chức năng trục HPT trong trầm cảm và nhấn mạnh sự cần thiết phải nghiên cứu thêm đáng kể trong lĩnh vực này.

Hội chứng Cushing

Đặc điểm chính

Hội chứng Cushing là do tiếp xúc kéo dài với nồng độ glucocorticoids nội sinh hoặc ngoại sinh tăng cao. Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến nhất của hội chứng Cushing là béo phì hướng tâm, rậm lông, kinh nguyệt không đều, giảm ham muốn tình dục, bất lực, tăng huyết áp, yếu cơ gần, vân đỏ đến tím, mụn trứng cá và dễ bầm tím. Loãng xương và không dung nạp glucose cũng có thể xảy ra. Hội chứng Cushing nội sinh được phân loại là phụ thuộc hormone vỏ thượng thận (ACTH) hoặc độc lập với ACTH. Hầu hết các trường hợp mắc hội chứng Cushing là do dùng corticosteroid liều cao, với ung thư biểu mô tuyến thượng thận và sản xuất ACTH ngoài tử cung xảy ra ít thường xuyên hơn. Thuật ngữ bệnh Cushing được dành riêng cho các trường hợp tăng cortisol do tăng tiết ACTH từ u tuyến yên.

Triệu chứng tâm thần trong hội chứng Cushing

Các triệu chứng tâm thần xảy ra trong hội chứng Cushing đã được ghi nhận rõ ràng trong tài liệu. Năm 1913, Harvey Cushing ghi nhận rối loạn tâm thần, đặc biệt là trầm cảm, trong mô tả đầu tiên về căn bệnh mang tên ông (Cushing 1932). Trong nhiều thập kỷ kể từ khi quan sát Cushing, tiến bộ đáng kể đã được thực hiện trong việc xác định các cơ chế mà corticosteroid dư thừa ảnh hưởng đến khí sắc, lo âu và nhận thức.

Rối loạn khí sắc và lo âu

Trong một nghiên cứu tiền cứu, Starkman (2013) đã tìm thấy sự cáu kỉnh và cảm xúc không ổn định nổi bật ở những bệnh nhân trầm cảm mắc hội chứng Cushing. Bệnh nhân cũng biểu hiện các triệu chứng lo âu lan toả và các triệu chứng thần kinh thực vật bao gồm mất ngủ, giảm ham muốn tình dục và rối loạn cảm giác thèm ăn. Điều trị hội chứng Cushing đã được chứng minh là cải thiện các triệu chứng khí sắc tương quan với việc giảm nồng độ cortisol lưu thông.

Rối loạn loạn thần và rối loạn nhận thức

Rối loạn tâm thần và mê sảng rõ hiếm khi được báo cáo ở những người mắc bệnh Cushing (Rueda-Lara và cộng sự 2003). Các triệu chứng loạn thần trong hội chứng Cushing thường liên quan đến các hội chứng xúc cảm.

Suy giảm nhận thức trong hội chứng Cushing được báo cáo tương đối không thường xuyên, và khi được ghi nhận, suy giảm là nhẹ. Sự chú ý đã được tập trung vào các khu vực biệt định của não như vùng hải mã, đóng một vai trò quan trọng trong học tập và trí nhớ và là mục tiêu chính của glucocorticoids. Trong một loạt các nghiên cứu từ năm 1981 đến năm 2007, Starkman (2013) đã khám phá các tác động tâm thần kinh của cortisol tăng cao, đặc biệt là liên quan đến nhận thức. Starkman phát hiện ra rằng thể tích vùng hải mã có tương quan nghịch với nồng độ cortisol trong huyết thanh. Hơn nữa, học tập bằng lời nói và nhớ lại có liên quan tích cực đến khối lượng vùng hải mã. Sau khi thiết lập mối tương quan giữa nồng độ cortisol tăng cao, giảm thể tích cấu tạo hải mã và rối loạn chức năng trí nhớ trước khi điều trị hội chứng Cushing, Starkman (2013) sau đó đã chứng minh rằng thể tích cấu tạo hải mã tăng lên sau khi nồng độ cortisol được đưa trở lại nồng độ bình thường. Những kết quả này ủng hộ giả thuyết rằng vùng hải mã đặc biệt nhạy cảm với cortisol.

Quản lý Corticosteroid ngoại sinh

Các biến chứng tâm thần của corticosteroid đã được công nhận ngay sau khi chúng được đưa vào thực hành lâm sàng vào những năm 1950. Các triệu chứng tâm thần chủ yếu là xúc cảm, mặc dù những thay đổi về nhận thức, rối loạn loạn thần, mê sảng và lo âu cũng đã được báo cáo (Belanoff và cộng sự 2001; Brown và cộng sự (2002).

Mặc dù sử dụng corticosteroid trên lâm sàng khá rộng rãi, nhiều tác dụng phụ tâm thần vẫn còn kém đặc trưng. Nhiều nhóm các nhà nghiên cứu đã cố gắng giải quyết những vấn đề này. Naber và cộng sự (1996) và Wolkowitz và cộng sự (1990) phát hiện ra rằng mặc dù các triệu chứng trầm cảm tồn tại, các triệu chứng hưng cảm chiếm ưu thế ở những bệnh nhân trải qua các đợt điều trị steroid ngắn. Các nhà nghiên cứu khác đã nghiên cứu tác dụng của liệu pháp corticosteroid dài hạn (Brown và cộng sự 2002). Rối loạn giấc ngủ và tăng cảm giác thèm ăn và hành vi tìm kiếm thức ăn là những tác dụng phụ phổ biến. Khi các triệu chứng khí sắc có mặt, các triệu chứng trầm cảm là phổ biến. Các triệu chứng nhận thức bao gồm khó tìm từ và khó tập trung và lưu giữ thông tin trong khi đọc.

Glucocorticoids điều chỉnh sản xuất và giải phóng hormone giải phóng corticotropin vùng dưới đồi và ACTH, điều chỉnh hoạt động của một số hệ thống dẫn truyền thần kinh và tác động lên độ khả biến và mạch của nhiều vùng não. Do đó, không có gì đáng ngạc nhiên khi ảnh hưởng của dư thừa glucocorticoid có thể sâu sắc. Phân định vai trò phức tạp của chúng trong chức năng hệ thần kinh trung ương đã là một lĩnh vực nghiên cứu tích cực trong nhiều thập kỷ. Ví dụ, các quan sát về tác động lâm sàng của glucocorticoids dư thừa đối với trí nhớ, cùng với sự hiểu biết mới đây về cách ký ức được hình thành, đã dẫn đến nghiên cứu chi tiết về tác dụng tế bào của glucocorticoid. Dường như glucocorticoids hoạt động trong nhiều tiến trình ở não, bao gồm trung gian cho sống sót và chết của neuron, phân nhánh đuôi gai, hình thành synap, hoạt động của các hệ thống truyền tin thứ hai khác nhau và ức chế hàm lượng myelin (Belanoff và cộng sự 2001).

Mặc dù dữ liệu còn hạn chế, một loạt các chiến lược đã được sử dụng để ngăn ngừa rối loạn tâm thần do steroid gây ra, bao gồm quản lý chia liều, các chế phẩm bọc ruột, lithium, chlorpromazine, axit valproic, lamotrigine và olanzapine. TCA đã được chứng minh là làm trầm trọng thêm các triệu chứng và do đó không phải là một lựa chọn điều trị, và chỉ có lợi ích nhỏ sau khi nồng độ cortisol giảm. Chiến lược hiệu quả nhất để điều trị các triệu chứng tâm thần do corticosteroid gây ra là giảm liều steroid hoặc thêm thuốc chỉnh khí sắc / thuốc chống loạn thần không điển hình (Brown và cộng sự 2004).

Bệnh Addison (Suy thượng thận)

Đặc điểm chính

Các triệu chứng của suy thượng thận được hiểu rõ nhất là các triệu chứng mãn tính và cấp tính. Suy thượng thận mãn tính được biểu hiện bằng mệt mỏi, khó chịu, suy nhược, sụt cân, chán ăn, tăng sắc tố, hạ huyết áp, buồn nôn và nôn. Hạ natri máu, tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa, thiếu máu và tăng bạch cầu ái toan thường xuất hiện trên xét nghiệm cận lâm sàng. Suy thượng thận cấp tính được biểu hiện bằng các triệu chứng tiêu hóa sâu sắc hơn, bao gồm đau – có thể như đau bụng cấp tính – sốt và sốc.

Triệu chứng tâm thần trong suy thượng thận

Suy thượng thận nguyên phát đề cập đến sự thiếu hụt glucocorticoid xảy ra trong trường hợp bệnh tuyến thượng thận, trong khi suy thượng thận thứ phát phát sinh do thiếu ACTH. Các biểu hiện tâm thần kinh của suy thượng thận chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng. Các triệu chứng được báo cáo bao gồm khí sắc trầm, rối loạn giấc ngủ và thiếu năng lượng. Mô tả ban đầu của Addison (1868) về rối loạn ghi nhận bằng chứng về nhận thức bị suy giảm.

Trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận và trầm cảm

Các quan sát về rối loạn khí sắc, cả ở những bệnh nhân mắc hội chứng Cushing và ở những người dùng steroid ngoại sinh, đã khiến nhiều nhà nghiên cứu xem xét vai trò của cortisol ở những bệnh nhân bị rối loạn khí sắc nguyên phát. Tăng cortisole máu đã được ghi nhận rộng rãi ở những người bị trầm cảm điển hình và dường như đại diện cho một trạng thái trái ngược với một dấu hiệu ghi dấu trầm cảm (Nemeroff và cộng sự 1984). Một số tác giả đã cho rằng tăng cortisole máu là một yếu tố có thể điều trị được, có thể dẫn đến cải thiện các triệu chứng tâm thần kinh (Starkman 2013). Tăng cortisole máu có liên quan đến sự thay đổi vùng hải mã và suy yếu trong học tập bằng lời nói và trí nhớ ở bệnh nhân trầm cảm. Các nghiên cứu MRI ủng hộ giả thuyết này ở chỗ bệnh nhân trầm cảm đã được chứng minh là có thể tích vùng hải mã nhỏ hơn (Bremner 2002).

Các nghiên cứu lâm sàng, dịch tễ học và thực nghiệm đã chỉ ra rằng các sự kiện căng thẳng trong cuộc sống kích hoạt trục HPA. Hệ thống thần kinh tự trị và tăng phản ứng trục HPA, có lẽ là do tăng tiết yếu tố giải phóng corticotropin, có thể là hậu quả dai dẳng của lạm dụng thời thơ ấu và góp phần vào sự dễ bị tổn thương đối với các tình trạng tâm lý ở tuổi trưởng thành. Kích hoạt kéo dài trục HPA và hệ thống thần kinh tự trị có liên quan đến những thay đổi trong phát triển não và kết quả sức khỏe kém (Heim và cộng sự 2010). Những phản ứng sinh thần kinh dai dẳng từ căng thẳng đầu đời đã được đưa ra giả thuyết để làm trung gian dễ bị tổn thương đối với trầm cảm. Tuy nhiên, không phải tất cả nạn nhân của chấn thương đầu đời đều bị trầm cảm hoặc bất kỳ bệnh tâm thần nào khác. Khả năng phục hồi của những cá nhân này dường như có liên quan đến kiểu nhân cách tri nhận, sự chăm sóc tích cực của cha mẹ và chất lượng của các mối quan hệ ngang hàng và tình yêu. Sự thay đổi của khả năng phục hồi giữa các cá nhân cũng có khả năng được giải thích bởi các yếu tố di truyền làm giảm mối quan hệ giữa căng thẳng đầu đời và trầm cảm. SNP đã được xác định trên bốn gen của các thành phần của trục HPA (tức là CRHR1, NR3C2, NR3C1, FKBP5) điều chỉnh tính dễ bị tổn thương đối với trầm cảm điển hình sau khi bị stress đầu đời (Pagliaccio và cộng sự 2014). Tóm lại, mối liên quan giữa stress của chấn thương thời thơ ấu và trầm cảm được trung gian bởi một số con đường sinh thần kinh (ví dụ: yếu tố giải phóng corticotropin và rối loạn điều hòa trục HPA, rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch) và được kiểm duyệt bởi các cơ chế di truyền phức tạp, bao gồm cả biểu sinh.

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

Đặc điểm chính

U tủy thượng thận rất hiếm, tiết catecholamine, khối u thần kinh nội tiết mạch máu phát sinh từ các tế bào chromaffin của tủy thượng thận. Các triệu chứng lâm sàng là do sự giải phóng từng đợt của catecholamine dư thừa vào lưu thông. Khoảng 15% -20% các khối u như vậy có nguồn gốc ngoài tuyến thượng thận và được gọi là paragangliomas. Các dấu hiệu phổ biến của u tủy thượng thận bao gồm tăng huyết áp kéo dài hoặc kịch phát, hạ huyết áp tư thế đứng, tăng tiết mồ hôi, bệnh võng mạc tăng huyết áp, xanh xao (rất hiếm khi đỏ bừng), hiện tượng Raynaud và viêm mạch mạng xanh tím /livedo reticularis. Các triệu chứng nổi bật bao gồm đau đầu, vã mồ hôi, đánh trống ngực, run, đau bụng hoặc ngực, buồn nôn, nôn và suy nhược. Chẩn đoán phụ thuộc vào việc chứng minh catecholamine lưu hành tăng cao, sau đó xác định khối u được thực hiện.

Triệu chứng tâm thần trong u tủy thượng thận

Lo âu là triệu chứng tâm thần thường gặp nhất trong u tủy thượng thận, đã được mô tả ở 22% -44% bệnh nhân có khối u này (Modlin và cộng sự 1979). Mặc dù các triệu chứng lo âu thường gặp ở những bệnh nhân bị u tủy thượng thận, các trạng thái hội chứng đầy đủ giống như rối loạn hoảng sợ hoặc GAD là tương đối hiếm. Do sự hiếm gặp tương đối của hội chứng ngay cả ở những người tăng huyết áp, đánh giá u tủy thượng thận có lẽ nên được dành riêng cho những bệnh nhân có triệu chứng lo âu kèm theo đau đầu, đánh trống ngực, bất thường huyết áp đáng kể và vã mồ hôi.

Tăng prolactin máu

Đặc điểm chính

Prolactin được tiết ra bởi các tế bào lactotroph của tuyến yên trước, và sự bài tiết của nó được diễn ra trong cả điều kiện sinh lý và bệnh lý. Các kích thích sinh lý bao gồm mang thai, stress và kích thích núm vú. Tăng prolactin máu bệnh lý có thể được gây ra bởi u tuyến yên tiết prolactin, giảm ức chế dopaminergic bài tiết prolatic và giảm độ thanh thải của prolactin. Hậu quả chính của tăng prolactin máu là rối loạn chức năng tuyến sinh dục. Vô kinh và hội chứng vú tiết sữa bất thường /galactorrhea là những biểu hiện chính ở nữ giới, trong khi bất lực là triệu chứng chính ở nam giới, mặc dù vú to/gynecomastia và tiết sữa/galactorrhea có thể xảy ra. Các nguyên nhân gây tăng prolactin máu do thuốc (ví dụ: thuốc chống loạn thần) cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt, cùng với tăng prolactin máu do các bệnh nội tiết khác hoặc do bệnh gan hoặc thận. Tăng prolactin máu vô căn và u tuyến yên chiếm phần còn lại của các trường hợp. MRI tuyến yên là phương thức ưa thích để chụp ảnh tuyến yên. Điều trị bao gồm quản lý các chất chủ vận dopamine hoặc phẫu thuật cắt bỏ.

Thuốc chống loạn thần được biết đến là chất đối kháng thụ thể dopamine type 2 (D2) và làm tăng prolactin huyết thanh bằng cách ngăn chặn sự ức chế dopamine gây ra bài tiết prolactin. Trong số các thuốc chống loạn thần mới hơn, tỷ lệ tăng prolactin máu cao nhất đã được quan sát thấy với amisulpride, risperidone và paliperidone, trong khi aripiprazol và quetiapine có hồ sơ thuận tiện nhất (Peuskens và cộng sự 2014).

Triệu chứng tâm thần trong tăng prolactin máu

So với các bệnh nội tiết khác, việc đánh giá tỷ lệ mắc các triệu chứng và hội chứng tâm thần ở bệnh nhân tăng prolactin máu ít được chú ý. Hầu hết các tài liệu liên quan đến các biểu hiện tâm thần của tăng prolactin máu tập trung vào các triệu chứng như gây hấn và thù địch.

Bromocriptine, một chất chủ vận dopamine được sử dụng trong điều trị tăng prolactin máu, đã được chứng minh là làm giảm trầm cảm, lo âu và thù địch, tức giận, dựa trên Bảng câu hỏi triệu chứng (SQ; Kellner và cộng sự 1984); Sự cải thiện các triệu chứng này tương quan với mức prolactin huyết thanh giảm. Kết hợp với nhau, dữ liệu hiện có cho thấy tăng prolactin máu có thể góp phần vào các triệu chứng xúc cảm, mặc dù mối quan hệ chính xác giữa tăng prolactin máu và các hội chứng chẩn đoán biệt định vẫn còn đang được xác định.

Suy cận giáp

Đặc điểm chính

Suy cận giáp thường xảy ra như một biến thể vô căn ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tuyến giáp. Đặc điểm nổi bật nhất của nó là bằng chứng về kích thích thần kinh cơ, từ dị cảm đến chuột rút cơ, co thắt bàn ngón các chi/carpopedal, co thắt thanh quản và co giật. Tuy nhiên, phản xạ gân sâu thường bị giảm hoặc vắng mặt. Các phát hiện ở mắt bao gồm đục thủy tinh thể và, hiếm gặp hơn, phù nhú. Thay đổi da bao gồm rụng tóc; dày móng tay chân; da khô, đóng vảy, sắc tố; và xu hướng phát triển nhiễm nấm candida.

Triệu chứng tâm thần trong suy cận giáp

Nhiều triệu chứng tâm thần đã được báo cáo trong suy cận giáp, bao gồm khó chịu và rối loạn xúc cảm, lo âu, loạn thần và nhận thức. Rối loạn nhận thức là hội chứng thường gặp nhất.

Các tài liệu về các biểu hiện tâm thần của suy cận giáp tiếp tục bị chi phối bởi nghiên cứu toàn diện của Denko và Kaelbling (1962). Họ đã xem xét 268 trường hợp suy cận giáp được lựa chọn cho các triệu chứng tâm thần và so sánh chúng với 58 trường hợp giả suy cận giáp/ pseudohypoparathyroidism và 11 trường hợp giả của giả suy cận giáp/ pseudopseudohypoparathyroidism. Trong số những bệnh nhân bị suy cận giáp, các nhà nghiên cứu này ghi nhận suy giảm trí tuệ nghiêm trọng ở 56 bệnh nhân, hội chứng não thực thể ở 47, triệu chứng loạn thần ở 29 và các triệu chứng thần kinh ở 32. Năm mươi bảy bệnh nhân được coi là mắc bệnh tâm thần không thể chẩn đoán được, nhưng việc xem xét kỹ lưỡng dữ liệu cho thấy một số bệnh nhân này có các triệu chứng xúc cảm và lo âu.

Cải thiện với điều trị

Phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu Denko và Kaelbling (1962) đã trải qua sự cải thiện các triệu chứng tâm thần của họ với điều trị suy cận giáp tiềm ẩn.

Kết luận

Đánh giá này đại diện cho một cuộc thảo luận định hướng lâm sàng về tỷ lệ lưu hành và hiện tượng học của các triệu chứng tâm thần trong bệnh nội tiết. Vẫn chưa biết liệu các rối loạn tâm thần liên quan là kết quả trực tiếp của rối loạn chuyển hóa nguyên phát trong mỗi rối loạn nội tiết hay là do một số yếu tố chưa biết trước đây. Các cơ chế sinh lý bệnh liên quan đến sự phát triển của các triệu chứng tâm thần trong rối loạn nội tiết chắc chắn thay đổi với rối loạn nội tiết biệt định. Do đó, sự hiểu biết về hiện tượng học của các mối quan hệ này cũng rất quan trọng để phát triển các giả thuyết liên quan đến các cơ chế chính xác mà các rối loạn nội tiết có thể tạo ra các triệu chứng tâm thần.

Dường như mức độ nghiêm trọng của rối loạn nội tiết thường tương quan với mức độ phổ biến hoặc mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng tâm thần, mặc dù điều này không phải lúc nào cũng đúng. Ngoài ra, điều quan trọng cần lưu ý là các hội chứng tâm thần nghiêm trọng thường chỉ xuất hiện ở một số ít bệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn (ví dụ: khuynh hướng di truyền) đối với sự phát triển của các triệu chứng tâm thần trong bệnh nội tiết cũng cần được xác định. Rõ ràng, nghiên cứu sâu hơn về sinh lý bệnh và điều trị được bảo đảm.