GIẤC NGỦ TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN Ý THỨC

CLINICAL REVIEW :Sleep in disorders of consciousness
V. Cologan, M. Schabus, D. Ledoux, G. Moonen, P. Maquet, S. Laureys*

a Coma Science Group, Cyclotron Research Center, University of Lie’ge, Belgium

bDivision of Physiological Psychology, University of Salzburg, Austria

cDepartment of Intensive Care Medicine, Sart Tilman University Hospital, Lie’ge, Belgium

dDepartment of Neurology, Sart Tilman University Hospital, Lie`ge, Belgium

* 2009 Published by Elsevier Ltd. doi:10.1016/j.smrv.2009.04.003

Tóm tắt: Từ quan điểm hành vi cũng như sinh học thần kinh, giấc ngủ và ý thức có mối liên hệ mật thiết với nhau. Do đó, hiểu rõ hơn về chu kỳ giấc ngủ và cấu trúc giấc ngủ của bệnh nhân rối loạn ý thức (disorders of consciousness DOC) có thể cải thiện việc chăm sóc lâm sàng cho những bệnh nhân này, cũng như tăng cường hiểu biết của chúng ta về mối tương quan thần kinh của ý thức. Tuy nhiên, việc xác định giấc ngủ ở những bệnh nhân bị tổn thương não nghiêm trọng là một vấn đề nan giải vì cả điện sinh lý học và kiểu ngủ của họ khác với những người khỏe mạnh theo nhiều cách. Bài báo này thảo luận về các khái niệm liên quan đến nghiên cứu về giấc ngủ của bệnh nhân DOC và đánh giá nghiêm túc khả năng áp dụng các tiêu chí về giấc ngủ tiêu chuẩn ở những bệnh nhân này. Các tài liệu hiện có về tình trạng hôn mê và trạng thái thực vật cũng như trạng thái bị-khoá (locked-in) và các trạng thái liên quan sau chấn thương sọ não nghiêm trọng hoặc không do chấn thương sẽ được xem xét. Một loạt các rối loạn giấc ngủ khác nhau, từ các kiểu gần như bình thường đến mất ngủ nghiêm trọng và rối loạn cấu trúc được báo cáo trong các trường hợp DOC và một số kiểu tương quan với chẩn đoán và tiên lượng. Tại thời điểm hiện tại, sự tương tác giữa giấc ngủ và ý thức ở những bệnh nhân bị tổn thương não là một chủ đề ít được nghiên cứu, nhưng các tác giả cho rằng đây là một lĩnh vực nghiên cứu tiềm năng rất thú vị.

Giới thiệu

Một đánh giá chính xác và đáng tin cậy về cảnh thức (arousal) và tỉnh thức (awareness) trong rối loạn ý thức (DOC) có tầm quan trọng lớn đối với việc quản lý lâm sàng bệnh nhân. Cảnh thức có thể được coi là cấp độ của ý thức trong khi tỉnh thức, là nội dung của nó (tham khảo ở đây tr,203 Biểu đồ mô phỏng của Laureys). Tiến bộ trong chăm sóc tích cực đã dẫn đến sự gia tăng số lượng bệnh nhân sống sót sau tổn thương não cấp tính nghiêm trọng. Mặc dù một số bệnh nhân trong số này hồi phục sau tình trạng hôn mê trong vòng vài ngày hoặc vài tuần đầu tiên sau khi bị thương, một số mất vĩnh viễn toàn bộ chức năng não (tức là chết não) hoặc chức năng vận động (tức là hội chứng bị-khóa, lock-in LiS), trong khi những người khác sẽ tiến triển hướng tới trạng thái thức (wakeful) không tỉnh thức (tức là trạng thái thực vật, VS). Những bệnh nhân hồi phục từ tình trạng sau thường tiến triển qua các giai đoạn khác nhau trước khi hồi phục một phần (nghĩa là trạng thái ý thức tối thiểu, minimally conscious state MCS) hoặc trước khi hồi phục hoàn toàn ý thức.

Thực hành lâm sàng đã cho thấy việc xác định các dấu hiệu rõ ràng của tri giác có ý thức về môi trường và bản thân ở những người mắc bệnh DOC khó khăn như thế nào. Do đó, việc chẩn đoán sai VS và LiS là phổ biến (∼35% và ∼50% tương ứng; xem tổng quan phía dưới). Đánh giá tại giường về chức năng não còn lại ở những bệnh nhân bị tổn thương não nghiêm trọng là khó khăn vì các phản ứng vận động có thể rất hạn chế hoặc không nhất quán. DOC cũng đã được mô tả theo các tiêu chí điện sinh lý và gần đây hơn là các tiêu chí giải phẫu thần kinh chức năng. Các nghiên cứu sinh lý thần kinh, chủ yếu dựa vào việc đánh giá điện não đồ liên tục bên giường hoặc các điện thế gợi lên liên quan đến sự kiện (event-related potentials), có thể góp phần thiết lập chẩn đoán và tiên lượng. Hình ảnh thần kinh chức năng, mang lại quan điểm sinh lý bệnh học, là một yếu tố chẩn đoán bổ sung. Ví dụ, nó có thể cung cấp một thước đo khách quan về sự phân bố vùng hoạt động của não khi nghỉ ngơi và trong các điều kiện kích thích khác nhau. Tuy nhiên, việc sử dụng các kỹ thuật như vậy trong DOC rất phức tạp về mặt phương pháp, cần phân tích và giải thích cẩn thận và không cho phép thiết lập các tiên lượng tại thời điểm hiện tại. Việc xác định các dấu hiệu phục hồi trong DOC thậm chí còn khó khăn hơn. Tiên lượng chủ yếu phụ thuộc vào tuổi tác, nguyên nhân và thời gian trôi đi kể từ chấn thương não cùng với các điểm tiểu mục của Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS, thang đo phản ứng hành vi tiêu chuẩn vàng trong DOC), nồng độ enolase đặc hiệu cho neuron trong huyết thanh (đối với tình trạng hôn mê thiếu oxy), điện thế cảm giác bản thế (somesthesic) gợi lên và điện não đồ của bệnh nhân.

Ngủ (chuyển thức , tr.22) là một hành vi thường được đặc trưng bởi việc áp dụng một tư thế điển hình và không có phản ứng với các kích thích bên ngoài do các giai đoạn không ý thức thoáng qua nhưng có thể hồi phục, ở những người khỏe mạnh, đi kèm với những thay đổi điện não đồ được xác định rõ. Tuy nhiên, trong DOC, định nghĩa điện sinh lý hoạt động của sự tỉnh táo và giấc ngủ là vấn đề vì các dao động được ghi lại bởi điện não đồ không còn phản ánh các cơ chế tế bào giống như trong giấc ngủ sinh lý bình thường. Ví dụ, sóng chậm có biên độ lớn không nhất thiết biểu thị không-chuyển động mắt nhanh (NREM) hoặc “giấc ngủ ‘sóng chậm” (SWS) như ở những người ngủ bình thường. Tiêu chí giai đoạn ngủ không thể xác định trong DOC và do đó để thiết lập giai đoạn ngủ, tiêu chí cần được xác định lại rõ ràng.

Bài này tập trung vào tầm quan trọng của sinh lý thần kinh đối với việc đánh giá nhịp điệu sinh học trong DOC và mối quan hệ của chúng với chẩn đoán và tiên lượng. Trong phần đầu tiên, chúng tôi sẽ thảo luận về tầm quan trọng của việc đánh giá nhịp sinh học chẳng hạn như nhịp ngày đêm (circadian) để hỗ trợ sự tồn tại của chu kỳ thức-ngủ trong DOC. Sau đó, chúng tôi sẽ giải quyết khó khăn trong việc áp dụng các hệ thống tính điểm giấc ngủ tiêu chuẩn cho những bệnh nhân này. Tiếp theo, chúng tôi sẽ xem xét dữ liệu hiện có về giấc ngủ theo các trạng thái ý thức khác nhau, nghĩa là chết não, hôn mê, VS, phục hồi ý thức và LiS. Không có nghiên cứu nào về MCS, vốn chỉ mới được giới thiệu gần đây, có thể được tìm thấy trong các tài liệu sẵn có.

Nghiên cứu về giấc ngủ trong DOC: các vấn đề về khái niệm & phương pháp luận

Vấn đề khái niệm

Mặc dù người ta biết rằng những bất thường về giấc ngủ là cực kỳ phổ biến ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, cơ chế của chúng vẫn chưa được hiểu rõ và các đặc điểm chi tiết thì vẫn chưa được biết. Đầu tiên, chúng ta phải làm nổi bật sự khác biệt được tìm thấy ở những người mắc DOC so với những người khỏe mạnh. Từ quan điểm hành vi, giấc ngủ bình thường thường bắt đầu bằng việc tìm kiếm một nơi an toàn và giảm hoạt động vận động, rồi đi dần vào trạng thái ngủ nhưng có thể đảo ngược để đáp ứng với các kích thích bên ngoài. Trong DOC, việc đánh giá các tiêu chí hành vi này là một thách thức và hiếm khi có kết luận.

Từ quan điểm sinh lý học, giấc ngủ bình thường có liên quan đến các chu kỳ, giai đoạn, cảnh thức và cấu trúc vi mô được mô tả rõ ràng (ví dụ: phức hợp K, thoi ngủ). Các hạn chế chung của tiêu chí Rechtschaffen & Kales trong bối cảnh lâm sàng đã được tóm tắt bởi nhiều tác giả. Trong DOC, sự tồn tại của các yếu tố từ đa ký giấc ngủ như vậy là một vấn đề tranh luận. Như chúng ta sẽ thảo luận, một số tác giả đề xuất sự kiên trì của họ trong một số “trạng thái tiến hóa” hơn, còn các tác giả khác bác bỏ điều này.

Một khía cạnh đặc trưng khác của giấc ngủ là sự điều hòa của nó bởi cân bằng nội môi và các yếu tố sinh học. Trong DOC, bằng chứng sẵn có cho các quản lý như vậy vẫn khan hiếm. Ở 10 bệnh nhân trong tình trạng VS dai dẳng do chấn thương, người ta thấy rằng nhịp tim và huyết áp không cho thấy sự giảm về đêm như thường thấy vào ban đêm ( Pattoneri P và cộng sự, 2005). Có lẽ điều này là do bệnh nhân cũng ngủ vào ban ngày và có thể không ngủ vào thời điểm ghi. Một nghiên cứu khác với 16 bệnh nhân VS dai dẳng (12 bệnh nhân não – mạch máu) cho thấy những thay đổi sinh học đáng kể về nhiệt độ cơ thể cũng như bài tiết hormone và natri qua nước tiểu, nhưng không quan sát thấy thay đổi về huyết áp hoặc nhịp tim. Các tác giả cũng báo cáo sự thay đổi đáng kể theo ngày của huyết áp và nhịp tim ở năm trong số sáu bệnh nhân cho thấy “một phản ứng có tổ chức đơn giản đối với các kích thích độc hại bên ngoài”. Những phát hiện này cho thấy rằng việc duy trì nhịp sinh học có thể thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của tổn thương não hoặc với ”trạng thái ý thức” của bệnh nhân (Fukudome Y và cộng sự, 1996). Một nghiên cứu được tổ chức tại một đơn vị chăm sóc đặc biệt (Mundigler G và cộng sự, 2002) cho thấy sự mất bài tiết melatonin theo nhịp sinh học trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng ” không phản ứng”.

Có vẻ như sự tồn tại của giấc ngủ và đặc tính của nó trong DOC là một vấn đề khó khăn nhất, vì những bệnh nhân này không thể hiện các dấu hiệu hành vi, sinh lý và điều tiết bình thường của giấc ngủ. Các yếu tố sinh học và cân bằng nội môi là những yếu tố điều biến giấc ngủ mạnh mẽ và do đó, điều đáng ngạc nhiên là các nghiên cứu trước đây không nhằm mục đích điều tra kỹ lưỡng sự tồn tại của chúng cũng như giá trị chẩn đoán và tiên lượng có thể có, trước khi tập trung vào bất kỳ thay đổi cấu trúc vĩ mô hoặc vi mô nào của giấc ngủ. Để đạt được mục tiêu này, việc đánh giá các thay đổi về nồng độ nội tiết tố trong huyết tương (ví dụ: melatonin, cortisol), nhiệt độ, cùng với huyết áp, nhịp tim và theo dõi hoạt tính, nên được thực hiện, trước tiên để phác thảo chính xác các biến thể sinh học trong DOC. Hỗ trợ cho sự hiện diện của điều hòa cân bằng nội môi giấc ngủ trong DOC có thể được cung cấp bằng các giao thức mở rộng lúc thức và so sánh điện não đồ trước và sau một khoảng thời gian mà bệnh nhân sẽ không được nhắm mắt khi sử dụng kích thích bên ngoài.

Các nghiên cứu trước đây về tình trạng hôn mê gợi ý rằng sự hiện diện của các mẫu điện não đồ giống như giấc ngủ có thể là dấu hiệu đáng tin cậy cho việc thuận lợi, trở nên phức tạp hơn, trong quá trình trị liệu phục hồi chức năng, song song với quá trình phục hồi nhận thức của bệnh nhân (Ron và cộng sự, 1980).14 Một số tác giả đã sử dụng tiêu chí giấc ngủ tiêu chuẩn của Rechtschaffen & Kales để phân tích dữ liệu đa ký giấc ngủ (PSG) ) trong DOC (Oksenberg A và cộng sự, 2001). Tuy nhiên, vì nhiều dạng tổn thương não có thể dẫn đến tình trạng bất tỉnh lâm sàng tương đối giống nhau và do sự thay đổi hoạt động của não trong DOC có thể khác biệt đáng kể so với mô hình giấc ngủ sinh lý được mô tả bởi Rechtschaffen & Kales, những tiêu chí đó là có lẽ không thể áp dụng cho giai đoạn giấc ngủ ở những bệnh nhân bị tổn thương não nghiêm trọng. Chúng tôi đề xuất rằng các tiêu chí tính điểm này cần được điều chỉnh để nghiên cứu các kiểu thức giấc trong DOC bệnh lý. Để đạt được mục tiêu này, hệ thống tính điểm thích ứng thị giác (mô tả các mức cảnh giác/ vigilance– Himanen SL và Hasan J., 2000) hoặc phân tích các vi cảnh thức (Halasz P, et al., 2004) có thể là những lựa chọn thay thế hữu ích.

Tóm lại, nghiên cứu về giấc ngủ được DOC đặc biệt quan tâm với nhiều nguyên nhân khác nhau, vì nó có thể cung cấp mối quan hệ giữa một số yếu tố trên ghi đồ thị và giải phẫu thần kinh chức năng. Trong khi đó, các kiểu thức giấc, ở những bệnh nhân không hôn mê, chỉ cho thấy sự tồn tại của hệ thống kích hoạt dạng lưới. Ví dụ, thoi ngủ có thể phản ánh tính toàn vẹn chức năng được bảo tồn của đồi thị; giấc ngủ SWS và REM có thể phản ánh hoạt động duy trì của nhân ở thân não; và tổ chức nhịp ngày đêm của các kiểu ngủ là thông tin về hoạt động duy trì của vùng dưới đồi. Tuy nhiên, việc phân tích điện não đồ lúc thức, được làm sạch để tìm các tạo tác cơ bắp (thường trầm trọng hơn trong DOC), và chớp mắt cũng có thể mang lại thông tin chẩn đoán và tiên lượng hữu ích.

Các vấn đề về phương pháp luận

Trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt ICU, các yếu tố môi trường thường không có lợi cho giấc ngủ. Ví dụ, thở máy có thể gây gián đoạn giấc ngủ đáng kể. Nghiên cứu về giấc ngủ ở những người mắc bệnh DOC cần kiểm soát các yếu tố như chế độ máy thở. Các yếu tố khác góp phần gây ra những bất thường về giấc ngủ trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt bao gồm bệnh toàn thân cấp tính, đau và khó chịu hoặc tăng sự cảnh tỉnh (alertness) do tiếp xúc liên tục với ánh sáng, tiếng ồn và các hoạt động điều dưỡng. Điều quan trọng là thiếu ngủ được biết là có tác động tiêu cực đến hành vi mà còn đến các chức năng miễn dịch và nội tiết (Dinges DFvà cộng sự, 1995). Nó cũng có thể gây ra sự kích hoạt giao cảm và tăng huyết áp, do đó, có thể là một yếu tố gây bệnh cho bệnh nhân ( Cabello B, Parthasarathy S, Mancebo J, 2007). Mặt khác điều kiện sinh học hàng ngày ở các trung tâm phục hồi chức năng hoặc ở nhà thường thuận lợi hơn và có thể giảm thiểu rối loạn giấc ngủ. Do đó, có ý kiến ​​cho rằng việc tối ưu hóa hiệu quả giấc ngủ để thúc đẩy hoạt động thần kinh tối ưu là một vấn đề quan trọng mà các bác sĩ lâm sàng có thể muốn thực hiện.

PSG là công cụ duy nhất cho phép đánh giá giấc ngủ một cách đáng tin cậy trong DOC nhưng việc ghi lại các tín hiệu chất lượng tốt là rất khó khăn do các hiện tượng nhiễu gây ra bởi mồ hôi, rối loạn điều hòa thân nhiệt, tổn thương da và hộp sọ, các đồ vật có điện từ trong các thiết bị hỗ trợ sự sống và các dấu hiệu khác, liên quan đến  ”cơn bão”chức năng thực vật hoặc tự trị, trong nhóm bệnh nhân này. Khi nhìn vào cấu trúc điện não đồ cơ bản, kiểm tra đầu tiên được thực hiện là kiểm tra khả năng phản ứng (nghĩa là sự thay đổi điện não đồ do kích thích cảm giác bên ngoài gây ra). Kích thích đau hoặc thính giác thường được sử dụng cho mục đích này và sự hiện diện của phản ứng điện não đồ thường cho thấy mức độ hôn mê ít nghiêm trọng hơn (Brenner RP, 2005).

Một đánh giá khác, mặc dù hiếm khi được sử dụng trong hôn mê, liên quan đến tổ chức cảnh thức, cái mà có liên quan đến tổ chức vi mô của giấc ngủ. Cảnh thức có thể được định nghĩa là những thay đổi đồng thời trong điện não đồ cùng với hệ thống thần kinh thực vật và hoạt động vận động thân thể ( Halasz P, et al., 2004). So với những người khỏe mạnh, bệnh nhân mắc DOC không biểu hiện những thay đổi cảnh thức bình thường còn được gọi là ”các mẫu xen kẽ chu kỳ tiêu chuẩn” (Freedman NS, et al, 2001). Trện những bệnh nhân này, những thay đổi trong kích hoạt não có thể rất chậm, kéo dài vài giây hoặc thậm chí vài phút và không phải lúc nào cũng nhịp nhàng. Những xen kẽ cảnh thức này thường cực đoan hơn bình thường và thậm chí có thể đe dọa tính mạng, đặc biệt là những thay đổi xảy ra trong hệ thống thực vật (ví dụ: liên quan đến tăng áp lực nội sọ Evans BM., 2002). Sự tương phản giữa những thay đổi cực đoan trong cấu trúc vi mô giấc ngủ được thấy ở bộ não bị tổn thương và những thay đổi khác biệt trong bộ não bình thường cho thấy một quá trình trong đó các cơ chế kiểm soát cảnh thức đã bị thay đổi trong DOC.

Những lợi thế nổi tiếng của ghi EEG bao gồm độ phân giải thời gian cao và bản chất không xâm lấn, cùng với tính di động và chi phí thấp. Điện não đồ cũng hữu ích trong việc loại trừ trạng thái động kinh không co giật và cung cấp một hướng dẫn sơ bộ nhưng khách quan về mức độ rối loạn chức năng vỏ não và dưới vỏ não trong DOC (Kaplan PW, 2004). Hạn chế chính của nó là thiếu tính đặc hiệu (ví dụ: nhịp nền chậm lan tỏa được thấy ở nhiều bệnh nhân bệnh não khác nhau bất kể nguyên nhân Brenner RP., 2005). Một hạn chế khác của EEG là độ phân giải không gian thấp. Ngoại trừ có thể có điện não đồ mật độ cao, việc tái tạo nguồn là có thể nhưng nó không bao giờ bằng độ phân giải không gian của hình ảnh cộng hưởng từ chức năng (fMRI) và vẫn khó sử dụng hơn trên các cấu trúc não sâu. Điện não đồ cũng có thể bị nhiễu do chuyển động mắt không kiểm soát được và hoạt động cơ bắp thường xuyên xảy ra trong DOC. Các phương pháp tinh chỉnh, chẳng hạn như sử dụng Phân tích thành phần độc lập ( Independent Component Analysis), có thể cần thiết để có được dữ liệu điện não đồ rõ ràng, có thể khai thác để giải thích khoa học và lâm sàng.

Chết não

Cho đến gần đây, việc nghiên cứu giấc ngủ ở những bệnh nhân chết não dường như là vô nghĩa vì điện não đồ luôn đẳng điện trong tình trạng này. Tuy nhiên, một báo cáo trường hợp gần đây đã mô tả các cử động chân theo chu kỳ ((periodic leg movements PLM) giống như khi ngủ  ở bệnh nhân chết não (Jung KY, et al. R, 2006). Sau một ca xuất huyết nội sọ lớn , một người đàn ông 50 tuổi hôn mê trong 24 giờ, sau đó được kiểm tra trong 12 giờ trước khi được chẩn đoán là chết não. Trong giai đoạn này, các chuyển động của chân, rất giống với PLM tự nhiên trong khi ngủ về cả đặc điểm hành vi và tính chu kỳ, đã được quan sát trong 30 giờ. Một số báo cáo trước đó đã mô tả PLM trong khi ngủ mặc dù bệnh nhân bị tổn thương nghiêm trọng ở thân não ( Kim JS, et al., 2003) và tủy sống (Yokota T, et al, 1991). Báo cáo trường hợp này cho thấy rằng, mặc dù nền tảng giải phẫu liên quan đến việc tạo ra PLM vẫn chưa rõ ràng, PLM trong khi ngủ và khi chết não có thể chia sẻ một cơ chế chung. Các tác giả suy đoán rằng thân não mất kiểm soát đối với con đường đi xuống tuỷ sống trong PLM cổ điển khi ngủ cũng như khi chết não.

Hôn mê

Trong tình trạng hôn mê, điện não đồ thường cho thấy sự chậm lại toàn thể trong phạm vi delta hoặc theta. Các mẫu điện não đồ khác có thể gặp bao gồm hôn mê alpha, ức chế bùng phát (burst-suppression) và hoạt động dạng động kinh (epilteptiform) (Brenner RP, 2005). Không có sự khác biệt giữa giấc ngủ bình thường và sóng chậm bệnh lý, đã được minh họa trong tài liệu. Tuy nhiên, không nên nhầm hoạt động delta liên tục trong tình trạng hôn mê với SWS bình thường. Hôn mê có thể được coi là một rối loạn điều hòa hệ thống cảnh thức của não, gây ra bởi tổn thương não lan tỏa, hoặc do tổn thương thân não khu trú. Hệ thống kích thích có thể được xem xét ở ba cấp độ: (1) cấp độ cao hơn bao gồm vỏ não và chất trắng; (2) cấp giữa bao gồm đồi thị và thân não trên; và (3) cấp thấp hơn bao gồm não giữa dưới và cầu não. Mặc dù cấp độ cao hơn dường như không cần thiết để duy trì trạng thái cảnh thức, thay vào đó được liên kết với tỉnh thức, nhưng tổn thương não ở bất kỳ hoặc tất cả các cấp độ này có thể dẫn đến hôn mê hoặc nhiều thay đổi về cảnh thức và điện não đồ.(Evans BM 2002))

Hiếm gặp tài liệu liên quan chủ yếu đến giấc ngủ trong tình trạng hôn mê, xem xét thoi hôn mê (spindle coma SC). SC là một mẫu điện não đồ trong đó các yếu tố giấc ngủ sinh lý, giống như các thoi ngủ trong phạm vi 9–14 Hz, sóng nhọn (vertex sharp waves) và phức hợp K, được đặt chồng lên trên nền hoạt động delta (<4 Hz) và theta (4–8 Hz). Sự xuất hiện của các mô hình sinh lý giống như giấc ngủ NREM lần đầu tiên được nghiên cứu bởi Chatrian và cộng sự, người đã mô tả các yếu tố NREM như sóng chậm và thoi ngủ trong DOC do chấn thương. Công việc tiếp theo cho thấy rằng các nguyên nhân không do chấn thương, chủ yếu là bệnh não chuyển hóa, nhiễm trùng và thiếu oxy24 hoặc ngất25 cũng có thể dẫn đến SC. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu trên 370 bệnh nhân hôn mê do các nguyên nhân khác nhau, dưới 6% có biểu hiện SC (Hansotia P, et al., 1981). Khi xem xét tài liệu, Kaplan và đồng nghiệp (2000) cho rằng SC có thể là một dạng hôn mê lành tính hơn (với tỷ lệ tử vong 25%) và rằng sự kết hợp với phản ứng điện não đồ đối với các kích thích độc hại (noxious) báo trước một kết quả thuận lợi, không phụ thuộc vào nguyên nhân.

Một số nghiên cứu trước đây cũng đã chỉ ra rằng các thoi ngủ có thể mang thông tin tiên lượng. Sau đó, người ta đã chứng minh rằng sự hiện diện của hoạt động thoi sau chấn thương do thiếu oxy hoặc cạn oxy không phải lúc nào cũng cho thấy một kết quả tốt. Tuy nhiên, sự vắng mặt của thoi hoặc phản ứng nền EEG dự đoán một kết quả xấu(Hulihan Jr JF, Syna DR. 1994). Một nghiên cứu gần đây hơn ủng hộ những phát hiện này ở trẻ em hôn mê và kết luận rằng sự xuất hiện trở lại của các kiểu ngủ và thoi ngủ là dấu hiệu của tiên lượng tốt. Trong tình trạng hôn mê do chấn thương, những yếu tố giấc ngủ này được quan sát thường xuyên hơn so với các trường hợp thiếu ôxy. (Cheliout-Heraut F, et al. 2001)

Hoạt động kiểu thoi có thể phụ thuộc vào thời gian kể từ khi bắt đầu hôn mê. Hoạt động như vậy xảy ra trong 91% trường hợp nếu được ghi nhận trong vòng 1–2 ngày sau khi bị thương và trong 30% trường hợp kéo dài hơn (3–12 ngày).30 Sự khác biệt rõ ràng giữa hôn mê đặc trưng bởi mô hình thoi liên tục và hôn mê với chu kỳ giấc ngủ và thoi ngủ thỉnh thoảng xảy ra vẫn chưa được báo cáo. Cần lưu ý về dạng trước đây đại diện cho SC theo nghĩa hẹp và nó rất hiếm (5% theo Kaplan PW, 2000). Ghi địa hình và động lực thời gian của hoạt động thoi, cũng như sự hiện diện của các loại thoi khác nhau trong trạng thái hôn mê, vẫn chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng. Người ta cho rằng thoi hôn mê đại diện cho sự kết hợp giữa giấc ngủ sinh lý và tình trạng hôn mê, mà hôn mê thì gây ra sự thất bại trong cảnh thức. Ở người, cơ chế sinh lý bệnh của SC được cho là sự bảo tồn các nhân đan (raphe) cầu não,  và các mạch đồi thị giúp duy trì hoạt động của thoi ngủ, cùng với sự suy yếu của các con đường kích hoạt dạng lưới đi lên ở cấp độ não giữa giúp duy trì thức dậy (Britt Jr CW, Raso E, Gerson LP. 1980). Nghiên cứu trong tương lai nên thống nhất về một định nghĩa chung trong đánh giá PSG khi hôn mê.

Ngoài chủ đề SC, một số tác giả đã sử dụng PSG để xác định mức độ nghiêm trọng của tổn thương não trong tình trạng hôn mê. Một nghiên cứu trên 138 bệnh nhân, không có lựa chọn, được ghi lại trong vòng 7 ngày sau chấn thương đầu cho thấy sự khác biệt về tiên lượng dựa trên lượng giá cảnh thức liên quan đến hoạt động pha trên thay đổi điện não đồ, vận động và tự trị (Bảng 1, cột bên trái)(Seet RC, Lim EC, Wilder-Smith EP 2005). Dữ liệu PSG là yếu tố dự đoán tốt hơn về kết quả khi so sánh theo thang điểm Glasgow (GCS) tại thời điểm ghi. Tương tự như vậy, khả năng dự đoán các mức độ tổ chức thức-ngủ khác nhau trong tình trạng hôn mê do chấn thương (Bảng 1, cột bên phải) được so sánh với các chỉ số khác như kết quả X-quang thần kinh, tuổi hoặc điểm GCS (Valente M, et al, 2002). Sự hiện diện của các kiểu giống như giấc ngủ hơn được chứng minh là dấu hiệu của một kết quả tốt hơn so với điểm GCS. Các yếu tố giấc ngủ NREM như phức hợp K và thoi ngủ cũng như các yếu tố giấc ngủ chuyển động mắt nhanh (REM) xen kẽ với các yếu tố giấc ngủ NREM cũng là những chỉ số cho thấy kết quả tốt hơn. Ngược lại, một kết quả tồi tệ được thấy ở những bệnh nhân chỉ có điện não đồ một pha hoặc mô hình xen kẽ theo chu kỳ mà không có yếu tố giấc ngủ.

Tóm lại, hoạt động não của bệnh nhân hôn mê càng giống với giấc ngủ khỏe mạnh bình thường thì tiên lượng càng tốt. Có vẻ như có thể tồn tại các chỉ báo về kết quả tốt như thoi ngủ, hoạt động cảnh thức kiểu pha và bảo tồn các giai đoạn ngủ. Điều này sẽ biện minh cho việc sử dụng PSG trong thói quen lâm sàng. Sự gián đoạn của các kiểu ngủ và các sự kiện theo giai đoạn NREM (ví dụ: thoi ngủ) thường được tìm thấy trong giai đoạn đầu của hôn mê. Người ta cho rằng các bộ tạo thoi của con người được đặt trong đồi thị, nên có thể đưa ra giả thuyết rằng sự vắng mặt của các thoi trong tình trạng hôn mê là do sự gián đoạn của con đường đồi thị-hệ lưới đi lên hoặc của các mạch đồi thị. Việc không có chu kỳ thức – ngủ dường như có liên quan đến rối loạn chức năng vùng dưới đồi-thân não và bằng chứng sơ bộ cho thấy điều này có thể liên quan đến kết quả kém.

Khó khăn trong việc giải thích dữ liệu trong tài liệu về SC nằm ở phương pháp luôn bị thay đổi của các bản ghi điện sinh lý và khó khăn trong việc so sánh các thực thể lâm sàng, nguyên nhân và kết quả. PSG kéo dài hầu như không được sử dụng trong DOC và việc sử dụng điện não đồ bị biến đổi, về thời gian kể từ khi chấn thương xảy ra, thời điểm và khoảng thời gian ghi, cũng như thiếu các điều kiện kích thích tiêu chuẩn. Nghiên cứu về tổ chức giấc ngủ trong hôn mê vẫn chưa phổ biến mặc dù nó có thể có lợi ích tiên lượng và PSG kéo dài không được thực hiện như một phần của đánh giá lâm sàng thường quy tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt. Hầu hết các nghiên cứu được công bố liên quan đến một số ít bệnh nhân với các phương pháp khác nhau và đôi khi dưới mức tối ưu. Họ cũng không tính đến các yếu tố gây nhiễu có thể có tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt. Quan niệm bệnh nhân hôn mê, theo định nghĩa, không thể được đánh thức về mặt lâm sàng (dựa trên việc không mở mắt), làm cho hầu hết các nghiên cứu không xem xét những thay đổi theo chu kỳ có thể xảy ra trong hoạt động não.

Trạng thái thực vật (vegetative state VS)

Chỉ có một vài nhóm nghiên cứu đã viết về giấc ngủ trong VS (Bảng 2). So với nhóm đối chứng khỏe mạnh, chỉ có những thay đổi nhỏ về giấc ngủ được tìm thấy ở 9 bệnh nhân chấn thương có kết quả tốt và không có kiểu ngủ nào được tìm thấy ở một bệnh nhân VS vĩnh viễn (Giubilei F, et al. 1995). Trong một nghiên cứu khác, người ta đã cho thấy rằng, bệnh nhân ”ở giai đoạn thuyên giảm cuối cùng”, đã trải qua tất cả các giai đoạn của giấc ngủ với sự gia tăng về tổng thời gian ngủ, cũng như thời lượng của tất cả các giai đoạn ngủ, so với bệnh nhân ”trong giai đoạn thuyên giảm đầu tiên” của VS (D’Aleo G, et al. 1994). Như đã thảo luận ở trên, hoạt động của thoi có thể liên quan đến cả mức độ nghiêm trọng tổn thương và phục hồi. Bằng chứng về các thoi, mặc dù luôn giảm về mật độ và thời gian, được tìm thấy ở 11 trong số 20 bệnh nhân bị chấn thương và 3 trong số 10 bệnh nhân VS thiếu oxy ((D’Aleo G, et al. 1994). Ngoài ra, các tác giả cho thấy mật độ thoi tăng từ 5 lên 12 mỗi phút song song với lâm sàng phục hồi bệnh nhân chấn thương. Đối với hôn mê, những kết quả này cho thấy thoi là dấu hiệu tiềm năng cho kết quả tốt trong VS nhưng cần có nhiều nghiên cứu hơn.

Các tác giả khác tập trung vào giấc ngủ REM ở bệnh nhân VS. Một nghiên cứu trước đó đã chỉ ra sự xuất hiện của rung giật nhãn cầu ở giai đoạn thức giấc và REM của 6 bệnh nhân thực vật (Gordon CR, Oksenberg A. 1993). Các tác giả này cũng cho thấy cả sự xuống cấp của giấc ngủ REM và các sự kiện kiểu pha đặc hiệu như số lần chuyển động mắt nhanh ở 11 bệnh nhân VS chấn thương (Oksenberg A, et al, 2001). Những phát hiện này có thể phản ánh thiệt hại có thể xảy ra hoặc rối loạn điều hòa trong cấu trúc cholinergic trần-cuống cầu não (tegmental pedunculopontine) ở VS. Tuy nhiên, các sự kiện kiểu pha khác như cương cứng liên quan đến giấc ngủ (Hobson JA, 1996) dường như được bảo tồn. Hiện tại, không có mối tương quan nào giữa các tham số REM và khả năng phục hồi từ VS.

Mặc dù các cơ chế thân não chịu trách nhiệm cho các chu kỳ thức-ngủ và sự xuất hiện của giấc ngủ REM dường như được bảo tồn phần lớn trong VS, nhưng việc giảm rõ rệt các hoạt động REM theo pha ở bệnh nhân cho thấy các cơ chế thân não khác có thể bị ảnh hưởng. Vì các bộ tạo thần kinh của các thành phần pha (phasic) và nền (tonic) của giấc ngủ REM được định vị trong trần-cầu não (Shouse MN, Siegel JM. 1992), sự giảm mật độ của các giấc ngủ REM và các co cơ trong giấc ngủ REM có thể phản ánh tổn thương có thể xảy ra đối với cơ chế cholinergic của trần- cuống cầu não. Trong các nghiên cứu trên động vật, những điều này đã được chứng minh là rất quan trọng đối với REM và sóng cầu não-gối-chẩm (ponto-genulo-occipital), nhưng không ảnh hưởng đến sự mất đồng bộ điện não đồ và mất trương lực cơ (Shouse MN, Siegel JM, 1992). Tuy nhiên, các tổn thương ở trần- cuống cầu não không ảnh hưởng đến khoảng thời gian của các giai đoạn giấc ngủ REM, gợi ý rằng các tế bào không phải-cholinergic cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì giấc ngủ REM. Thật vậy, các tế bào serotoninergic ở nhân đan lưng và các tế bào noradrenergic ở nhân lục (locus coeruleus) dường như có liên quan đến việc ngăn chặn các sự kiện theo pha. Điều ngạc nhiên là, một nghiên cứu MRI trên các bệnh nhân VS sớm sau chấn thương cho thấy, các tổn thương ở thân não lưng bên và thể chai là dấu hiệu dự đoán về khả năng không hồi phục. ( Kampfl A, et al 1998)

Nhìn chung, trong các tài liệu đã được xem xét, các chi tiết được cung cấp về các bệnh nhân được nghiên cứu vẫn chưa đủ và các phương pháp chuẩn hóa hiếm khi được sử dụng để lượng giá mức độ ý thức về mặt hành vi. Một nghiên cứu đã báo cáo rằng 4 trong số 12 bệnh nhân VS không có chu kỳ ngủ-thức (Isono M, et al. 2002). Điều này có thể là vấn đề liên quan đến các tiêu chí lâm sàng trong VS của chúng tôi, vì hiện tại cần có sự hiện diện của chu kỳ thức-ngủ được đánh giá theo hành vi để chẩn đoán. Tóm lại, các nghiên cứu đoàn hệ lớn về bệnh nhân VS được ghi chép đầy đủ là rất cần thiết để (1) cung cấp hiểu biết tốt hơn về sự hiện diện (hoặc vắng mặt) của các chu kỳ thức-ngủ ở trạng thái thực vật (và ý thức tối thiểu), và (2) để tiết lộ mối quan hệ chi tiết hơn giữa các chấn thương não khác nhau, các thông số về giấc ngủ và kết quả lâm sàng của chúng.

Phục hồi từ hôn mê

Vì tiêu chí trạng thái ý thức tối thiểu chỉ được xác định vào năm 2002, nên không có bài báo nào liên quan đến giấc ngủ ở bệnh nhân MCS có thể được xác định. Do đó, chúng tôi đã xem xét tài liệu về những bệnh nhân đã hồi phục ý thức sau chấn thương và những người đã được nghiên cứu tại các trung tâm phục hồi chức năng thần kinh hoặc tại nhà của họ.

George và các đồng nghiệp là một trong những người đầu tiên sử dụng các bản ghi điện não đồ theo chiều dọc ở những bệnh nhân bị tổn thương não nghiêm trọng. Họ cho thấy những rối loạn về sự thức giấc trong khi ngủ và giấc ngủ REM trong quá trình hồi phục sau hôn mê (George B, Landau-Ferey J 1986). Các triệu chứng mất ngủ được báo cáo lần lượt ở 70% và 37% bệnh nhân (n = 60) vào thời điểm 1,5 và 3 tháng sau khi hồi phục từ hôn mê(Keshavan MS, Channabasavanna SM 1981). Các tác giả khác đã báo cáo các phàn nàn ngắn về mất ngủ ngay sau khi hồi phục (lúc 3,5 tháng) và các phàn nàn về ngủ nhiều chiếm ưu thế 29 tháng sau khi hồi phục từ hôn mê do chấn thương. Điều đáng ngạc nhiên là một nghiên cứu dài hạn trên 130 bệnh nhân thuộc mọi nguyên nhân cho thấy chấn thương não càng nghiêm trọng thì bệnh nhân càng ít có khả năng biểu hiện rối loạn giấc ngủ như vậy (Clinchot DM, et al 1998). Mặt khác, các nghiên cứu ban đầu trên DOC chỉ ra mối tương quan cao giữa nhận thức và cải thiện giấc ngủ REM ở 7 bệnh nhân chấn thương 9 tháng sau khi tỉnh lại (Ron S, et al. 1980).

Các nghiên cứu khác đã đưa ra bằng chứng về các giá trị ”kiểm tra độ trễ đa giấc ngủ” bất thường, gián đoạn giấc ngủ, rối loạn nhịp thở khi ngủ và buồn ngủ ban ngày ở 184 bệnh nhân bị buồn ngủ, đã hồi phục sau hôn mê do chấn thương (Clinchot DM, et al. 1998). Ngoài ra, các thay đổi của ”kiểm tra độ trễ đa giấc ngủ” đã thấy tương quan thuận với mức độ nghiêm trọng của chấn thương. Phù hợp với những phát hiện này, các tác giả khác đã báo cáo ngủ nhiều ở 47% bệnh nhân bị tổn thương não (n=71) và cũng ghi nhận tỷ lệ mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ và rối loạn cử động chân tay định kỳ tương đối cao (Masel BE, et al. 2001). Người ta cũng chỉ ra rằng mất ngủ có liên quan đến cả sự hiện diện của chấn thương sọ não nhẹ hơn cũng như trầm cảm (Masel BE, et al. 2000). Các tác giả này cho rằng các yếu tố xác định mất ngủ có thể khác nhau từ giai đoạn cấp tính đến hậu cấp tính, với các yếu tố thần kinh đóng vai trò chính trong đoạn đầu quá trình phục hồi, và các yếu tố tâm lý xã hội ở giai đoạn sau. Tiếp theo, họ chỉ ra rằng 42% bệnh nhân sau hôn mê bị mất ngủ ( Fichtenberg NL, et al. 2002). Đáng ngạc nhiên là chất lượng giấc ngủ kém và mất ngủ lại nhiều hơn nhiều, so sánh đối với nhóm phục hồi chức năng khác (ví dụ: chấn thương tủy sống và các bệnh cơ xương). Điều này có thể gợi ý rằng nhóm so sánh có thể đã trải qua các yếu tố gây căng thẳng tâm lý xã hội nghiêm trọng hơn (như lo âu và trầm cảm) dẫn đến rối loạn giấc ngủ gia tăng nhưng lý do cơ bản vẫn chưa rõ ràng.

Một loạt các nghiên cứu của Ouellet và Morin (2004) tập trung vào mất ngủ sau chấn thương sọ não. So sánh các biện pháp đánh giá giấc ngủ chủ quan (tức là nhật ký giấc ngủ) và khách quan (tức là PSG về đêm), các tác giả này cho thấy bệnh nhân bị chấn thương não có xu hướng đánh giá quá cao khả năng rối loạn giấc ngủ của họ, như những người mất ngủ bình thường hay có. Họ cũng mô tả tỷ lệ giấc ngủ ở giai đoạn 1 cao bất thường, thời gian tỉnh giấc kéo dài, cũng như thời gian tiềm tàng của giấc ngủ REM ngắn hơn (Ouellet MC, Morin CM. 2006). Tiếp theo, họ phân tích 452 người sống sót sau hôn mê do chấn thương đã hồi phục và cho thấy 80% báo cáo có các triệu chứng hoặc hội chứng mất ngủ, phần lớn trong số này không được điều trị và các yếu tố rủi ro liên quan là chấn thương sọ não nhẹ hơn, trầm cảm và đau đớn (Ouellet MC, Beaulieu-Bonneau S, Morin CM. 2006). Họ cũng công bố một nghiên cứu về trường hợp duy nhất về liệu pháp hành vi nhận thức đối với mất ngủ ( Ouellet MC, Morin CM 2004). Tác động của phương pháp điều trị này cho thấy tổng thời gian ngủ và thức đã bình thường hóa sau khi bắt đầu ngủ, độ trễ bắt đầu ngủ cũng như hiệu quả của giấc ngủ. Phần lớn mức tăng được duy trì tốt khi đánh giá theo dõi 1 và 3 tháng, cho thấy rằng rối loạn giấc ngủ trong tình trạng hôn mê do chấn thương đã hồi phục có thể được điều trị bằng các biện pháp can thiệp không dùng thuốc tiêu chuẩn.

Tóm lại, những bệnh nhân hồi phục ý thức sau hôn mê có thể trải qua nhiều rối loạn giấc ngủ (xem Bảng 3) bao gồm mất ngủ, ngủ nhiều, mô hình giấc ngủ và thay đổi độ trễ – sau này thường liên quan đến các vấn đề mệt mỏi. Một nghiên cứu gợi ý rằng mật độ REM có thể được coi là một chỉ số phục hồi nhận thức. Giấc ngủ sóng chậm dường như được bảo toàn tương đối so với các trạng thái cảnh giác khác nhưng rối loạn chức năng đồi thị-vỏ não gây rối loạn giấc ngủ có thể tồn tại khi hồi phục từ hôn mê. Những rối loạn này thường được báo cáo là độc lập với nguyên nhân nhưng hầu như tất cả các nghiên cứu được xem xét đều bao gồm chấn thương. Dữ liệu bổ sung là cần thiết để nghiên cứu rối loạn giấc ngủ ở những bệnh nhân không bị chấn thương, vấn đề là họ hiếm khi tỉnh lại hơn. Các rối loạn giấc ngủ được mô tả, được phát hiện có mối tương quan chặt chẽ với mức độ nghiêm trọng của chấn thương, nhưng ít hơn với tuổi tác, giới tính, khí sắc và khoảng thời gian từ khi chấn thương đến nghiên cứu. Tuy nhiên, mức độ nghiêm trọng của chấn thương thường là một biến mô tả chủ quan và không tính đến vị trí và mức độ lan rộng của chấn thương, thời gian hôn mê và các yếu tố thần kinh gây nhiễu khác. Cho đến nay hầu hết các tác giả không chỉ rõ thời gian hôn mê và khoảng thời gian từ khi bị thương đến khi tra cứu. Nói chung, tài liệu được xem xét sử dụng các thiết lập PSG khác nhau, ngăn cản sự so sánh hợp quy giữa các nghiên cứu. Các nghiên cứu theo chiều dọc sử dụng PSG trong thời gian tối thiểu 24 giờ cũng như các thang đo hành vi được tiêu chuẩn hóa trong các nhóm bệnh nhân được ghi chép rõ ràng sẽ cho phép hiểu rõ hơn về rối loạn giấc ngủ suốt quá trình phục hồi lâu dài sau chấn thương não cấp tính.

Các yếu tố căn nguyên của rối loạn giấc ngủ trong bối cảnh chấn thương não rất đa dạng và bao gồm các yếu tố khiến một số bệnh nhân mắc các rối loạn đó (sự hiện diện của rối loạn tâm thần, tăng tính dễ bị tổn thương về sinh lý), các yếu tố khởi phát rối loạn (phản ứng tâm lý đối với các yếu tố gây căng thẳng liên quan đến chấn thương não, tác dụng phụ của phương pháp điều trị, cơn đau) và các yếu tố góp phần duy trì các rối loạn theo thời gian (hành vi ngủ không thích nghi, rối loạn chức năng trong thái độ và niềm tin về giấc ngủ). Mệt mỏi, rối loạn khí sắc và suy giảm nhận thức trầm trọng hơn là một trong những hậu quả có thể xảy ra do thay đổi giấc ngủ ở những bệnh nhân DOC đã hồi phục, mặc dù cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để chứng minh tác động của những rối loạn này đối với chức năng nhận thức của bệnh nhân. Thế nhưng, dù tỷ lệ mắc các vấn đề về giấc ngủ cao và những hậu quả tiêu cực có thể xảy ra, có rất ít nghiên cứu liên quan đến việc điều trị chúng. Kê đơn thuốc gây ngủ có thể là một phương pháp hiệu quả để điều trị rối loạn giấc ngủ, nhưng việc sử dụng lâu dài thường có vấn đề. Những thay đổi về giấc ngủ rất phổ biến ở DOC, thậm chí vài năm sau chấn thương, đã được xem xét, điều quan trọng là phải đưa ra các lựa chọn điều trị tâm lý và dược lý thay thế hoặc kết hợp, để có thể được tích hợp thành công trong chăm sóc định kỳ cho bệnh nhân DOC. Điều tương tự cũng xảy ra đối với các phương pháp điều trị thay thế dựa trên phản hồi thần kinh (neurofeedback). 59 Đánh giá sớm và điều trị rối loạn giấc ngủ ở những bệnh nhân đã hồi phục sau hôn mê nên được coi là một phần không thể thiếu trong quá trình phục hồi chức năng của họ.

Hội chứng bị khoá

Tài liệu về giấc ngủ ở bệnh nhân mắc hội chứng bị khóa (LiS) khan hiếm và tương đối cũ (xem Bảng 4). Guilleminault và các đồng nghiệp là một trong những người đầu tiên nghiên cứu về giấc ngủ trong LiS (Guilleminault C, Cathala JP, Castaigne P. 1973). Họ đã mô tả một trường hợp bị tổn thương thân não không xác định, bị mất ngủ mà không có bất thường về giấc ngủ REM. Trong các nghiên cứu tiếp theo, có vẻ như tổn thương cầu não càng kéo dài thì rối loạn giấc ngủ càng rõ rệt, đặc biệt là giấc ngủ REM. Mức độ nghiêm trọng của tổn thương tăng lên trong trường hợp bị hai bên hoặc mở rộng phía lưng và liên quan đến trần cầu não (tegmentum), đặc biệt nếu nhân đan cũng bị tổn thương. Phổ quan sát được của giấc ngủ bị thay đổi trong LiS có thể thay đổi từ các kiểu ngủ gần như bình thường ( đến giảm số lượng giấc ngủ nghiêm trọng,(Cummings JL, Greenberg R. 1977) giấc ngủ NREM vô tổ chức và giai đoạn 4, hoặc REM.bị vắng mặt. Trong một số trường hợp hiếm hoi , bệnh nhân LiS chỉ biểu hiện những bất thường nhỏ về giấc ngủ ngay cả khi bị tổn thương cầu não nghiêm trọng và khiếm khuyết thần kinh dai dẳng ( Oksenberg A, et al. 1991). Lưu ý rằng tất cả, ngoại trừ 2 trường hợp trong tài liệu được xem xét, đều có nguồn gốc mạch máu (thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết) và trạng thái ”không đáp ứng” đi trướcchẩn đoán LiS không phải lúc nào cũng được ghi lại rõ ràng.

Các nghiên cứu sâu hơn cung cấp dữ liệu lâm sàng và PSG chi tiết là cần thiết để hiểu rõ hơn về mối quan hệ giữa tổn thương thân não và rối loạn giấc ngủ ở LiS. Cuối cùng, như chúng tôi đã đề cập đối với những bệnh nhân đã hồi phục, cần phải chú ý cẩn thận đến bối cảnh tâm lý xã hội lớn hơn trong đó rối loạn giấc ngủ có thể xuất hiện, đặc biệt là vai trò của rối loạn cảm xúc chắc chắn rất quan trọng ở bệnh nhân LiS.

Phần kết luận

Tóm lại, DOC thường liên quan đến sự thay đổi giấc ngủ. Trong trạng thái hôn mê, theo định nghĩa, bệnh nhân không mở mắt và không có chu kỳ ngủ-thức. Tuy nhiên, một loạt các phản ứng kích thích đã được thể hiện và trong một số trường hợp nhất định, các thành phần đồ thị NREM và REM có thể xuất hiện. Trong VS, bệnh nhân, theo định nghĩa, cho thấy các giai đoạn mở mắt và chu kỳ thức-ngủ thoáng qua. Tuy nhiên, rất ít nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực nghiệm cho cấu trúc giấc ngủ còn lại của họ. Hầu hết các tài liệu hiện có đề cập đến hoạt động thoi và những thay đổi REM liên quan đến phục hồi sau hôn mê. Cần nhấn mạnh rằng một số bệnh nhân được báo cáo là VS trên thực tế có thể là MCS (vì thực thể lâm sàng sau này chỉ được xác định vào năm 2002) có nghĩa là các nghiên cứu được xem xét có thể đã kết hợp cả hai thực thể. Trong LiS, sự thay đổi giấc ngủ rất khác nhau và phụ thuộc chủ yếu vào mức độ nghiêm trọng của tổn thương thân não. Cuối cùng, bệnh nhân nội trú hồi phục sau hôn mê, ngủ nhiều và mất ngủ là những hiện tượng phổ biến. Có vẻ như không có các mẫu đa ký giấc ngủ được xác định rõ ràng để phân biệt từng DOC được xem xét. Ngoài ra, không có dữ liệu nào chỉ ra rằng giấc ngủ trong DOC vẫn nằm trong sự kiểm soát cân bằng nội môi và sinh học bình thường (ngoại trừ những bệnh nhân có biểu hiện phục hồi ý thức). Do đó, các nghiên cứu trong tương lai nên nhằm mục tiêu sử dụng các bản ghi PSG kéo dài cùng với các đo đạc nhịp ngày đêm ở những bệnh nhân được ghi chép đầy đủ. Những công cụ này có thể giúp phân biệt rõ hơn các trạng thái DOC khác nhau và đặc biệt là các bệnh nhân VS và MCS khó phân biệt. Một số nghiên cứu đã báo cáo về mối quan hệ rõ ràng giữa khả năng tinh thần nói chung và hoạt động của thoi phía trán (Bodizs R, et al. 2005), gợi ý rằng các thoi có thể khác nhau giữa VS và MCS. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy mật độ thoi giảm trong một số bệnh tâm thần như tâm thần phân liệt.

Dữ liệu về giấc ngủ trong DOC cũng có vẻ hữu ích cho việc sử dụng tiên lượng. SC có liên quan đến cho kết quả tốt hơn so với các kiểu hôn mê khác nhưng hiếm được đo đếm (5% trường hợp). Ở trạng thái hôn mê và thực vật, hoạt động của não giống như các yếu tố tiêu chuẩn của giấc ngủ nhưng thoi dường như giúp dự đoán kết quả tốt hơn, nhưng cần có thêm các nghiên cứu về giấc ngủ theo chiều dọc để đánh giá xem liệu tổ chức (không) giấc ngủ có phải là dấu hiệu kết quả đáng tin cậy ở từng bệnh nhân hay không. Trong LiS, không có nghiên cứu nào điều tra giá trị tiên lượng có thể có của việc đánh giá giấc ngủ.

Từ quan điểm phương pháp luận, nghiên cứu giấc ngủ trong DOC đặc biệt khó khăn. Các thang đo hành vi chuẩn hóa đã được điều chỉnh và xác thực (để đánh giá xem 2) hiếm khi được sử dụng trong nghiên cứu về giấc ngủ ở DOC. PSG kéo dài trong môi trường lâm sàng hoặc phục hồi chức năng là khó khăn vì các nhiễu có thể phát sinh từ các hoạt động y tế và điều dưỡng, và từ sự bất ổn lâm sàng của bệnh nhân DOC, bao gồm ”cơn bão thực vật” (đặc biệt là trong giai đoạn cấp tính và bán cấp tính của chấn thương). Tất cả những yếu tố này làm cho việc ghi lại điện não đồ đáng tin cậy trở thành một thách thức thực sự ở những bệnh nhân bị tổn thương não nghiêm trọng không hợp tác này. Ngoài ra, các nghiên cứu khác nhau sử dụng các giao thức PSG khác nhau khiến việc so sánh dữ liệu trở nên khó khăn. Một vấn đề khác là các tín hiệu PSG trong DOC thường bị thay đổi nhiều đến mức khó có thể sử dụng tiêu chí giấc ngủ tiêu chuẩn để chấm điểm các giai đoạn giấc ngủ.Tuy nhiên, việc đánh giá giấc ngủ một cách khách quan và có hệ thống có thể mang lại một hứa hẹn để hiểu rõ hơn về hoạt động còn sót lại của não và cải thiện chẩn đoán và tiên lượng trong DOC.

Trọng điểm thực hành

Trong rối loạn ý thức,

1) sự tồn tại của chu kỳ thức-ngủ như là chu kì ngày đêm và cân bằng nội môi chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng;

2) các quy tắc chấm điểm giấc ngủ tiêu chuẩn không rõ khả năng áp dụng;

3) dữ liệu có sẵn về giấc ngủ không đồng nhất và giá trị chẩn đoán và tiên lượng vẫn chưa được chứng minh.