DỊCH CHUYỂN SỚM CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO

I. ĐẠI CƯƠNG

Dịch chuyển sớm (Early Mobilisation) là ngồi hoặc đứng sớm trong vòng 24 – 48 giờ sau đột qụy với thời gian tối thiểu là 20 phút. Có thể cho người bệnh ngồi trên giường và ngồi vài lần trong ngày.
– Như vậy việc chỉ cho người bệnh xoay trở hoặc/và tập vận động tại giường không được xem là dịch chuyển sớm.
– Dịch chuyển sớm góp phần làm giảm tử lệ tử vong do biến chứng viêm phổi, nhiễm trùng tiểu …. hạn chế loét cùng cụt và giúp người bệnh mau hồi phục.

II. CHỈ ĐỊNH

– Quyết định dịch chuyển sớm sẽ tùy vào quyết định của bác sĩ lâm sàng và bác
sĩ phục hồi chức năng.
– Theo sự đồng thuận của các chuyên gia Việt Nam trong các lĩnh vực liên quan:
+ Dịch chuyển sớm chủ yếu chỉ áp dụng cho người bệnh nhồi máu não.
+ Dịch chuyển sớm thường bắt đầu từ sau đột quỵ não ngày thứ 2.
– Chỉ định:
+ Trên 18 tuổi.
+ Điểm NIHSS < 16 HOẶC điểm Rankin cải biên (mRS) < 4.
+ Huyết áp trung bình 80 – 100 mmHg.
– Không có các chống chỉ định.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Có bệnh lý tim mạch nặng, chống chỉ định ngồi hay rời giường sớm (suy tim nặng hay loạn nhịp nặng, huyết khối trong buồng tim).
2. Bệnh mạch vành hoặc bệnh nội khoa khác không ổn định.
3. Huyết áp dao động.
a. Người bệnh cần nâng HA do có bằng chứng giảm tưới máu.
b. Người bệnh cần kiểm soát HA hoặc nhịp tim bằng đường tĩnh mạch.
c. HA tâm thu > 220 mmHg, HA tâm trương > 110 mmHg.
4. Người bệnh cần theo dõi chức năng tim liên tục.
5. Sau sử dụng thuốc tiêu huyết khối đường động mạch hoặc tĩnh mạch hoặc phẫu
thuật lấy huyết khối < 24 giờ.
6. Người bệnh sau can thiệp XQ thần kinh hoặc thủ thuật chẩn đoán < 24 giờ.
7. Người bệnh đột qụy bán cầu có giảm ý thức và mất phản xạ bảo vệ đường thở.
8. Người bệnh huyết khối thân nền hoặc hội chứng đỉnh thân nền.
9. Người bệnh có các cơn thoáng thiếu máu não tăng dần.
10. Người bệnh có tình trạng thần kinh đang diễn tiến xấu.
11. Tình trạng nặng khi nhập viện.
a. Cần điều trị tại khu vực bệnh nặng, điểm Glasgow (GCS) ≤ 8.
b. Có bằng chứng lâm sàng để quyết định chăm sóc cận tử (ví dụ: đột quỵ nặng).
c. Cần phẫu thuật sớm nhồi máu não diện rộng ở bán cầu đại não hoặc hố sau…
12. Bão hòa Oxygen < 92% với thở oxy.
13. Nhịp tim lúc nghỉ < 40 lần/phút hoặc > 110 lần/phút.
14. Thân nhiệt > 38,5°C.
15. Nghi ngờ hoặc có gãy chân.
16. Các thương tổn tăng đậm độ có thể do xuất huyết bất cứ mức độ trên phim CT.
17. Các thay đổi sớm của nhồi máu lớn: giảm đậm độ rõ, phù não, hiệu ứng choán chỗ.
18. CT ghi nhận nhồi máu não nhiều thùy (giảm đậm độ > 1/3 bán cầu đại não).
* Chú ý:
– Điều kiện để có thể tiến hành cho người bệnh dịch chuyển sớm: phải hội đủ 3
tiêu chuẩn đưa vào theo bảng kiểm.
– Trường hợp bị loại trừ: chỉ cần có 1 trong 18 tiêu chuẩn loại trừ ở trên

IV. CHUẨN BỊ

1. Nguời thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa phục hồi chức năng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu.
2. Phương tiện
Máy đo huyết áp, máy đo SpO2.
3. Người bệnh
– Ở tư thế nằm thoải mái trong khi tập.
– Giải thích để người bệnh hiểu, hợp tác trong quá trình tập.
4. Hồ sơ bệnh án
Phiếu điều trị của chuyên khoa.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ
Tên tuổi, các yếu tố cá nhân.
2. Kiểm tra người bệnh
Kiểm tra chỉ định, các phương pháp điều trị đã đặt ra.
3. Các bước tiến hành
* Bước 1: chỉ định cho ngồi sớm dựa vào tiêu chuẩn đồng thuận của các chuyên gia Việt Nam.
Lưu ý: cần có sự hội chẩn giữa bác sĩ lâm sàng và bác sĩ Phục hồi chức năng và quyền quyết định phụ thuộc vào bác sĩ lâm sàng.
* Bước 2: kiểm tra mạch và huyết áp của người bệnh. Vẫn lưu máy đo để theo dõi (hình 1).
* Bước 3: quay đầu giường lên chậm đến khoảng 300 – 450, dừng lại vài phút, kiểm tra huyết áp (hình 2).
Nếu huyết áp tâm thu không hạ quá 20 cm thủy ngân so với tư thế nằm → tiếp tục
quay giường lên cao đến tư thế ngồi (chú ý: hai chân vẫn để trên giường) (hình 3), kiểm tra huyết áp sau 5 phút (hình 4), nếu huyết áp ổn, cho người bệnh ngồi với 2 chân thòng ra ngoài cạnh giường 5 phút cho lần ngồi dậy đầu tiên (hình 5). Cho người bệnh ngồi khoảng 10 – 20 phút. Trong thời gian này tiếp tục theo dõi huyết áp tâm thu và tình trạng tri giác người bệnh.
Nếu huyết áp tâm thu hạ quá 20 cm thủy ngân so với tư thế nằm hoặc tri giác người bệnh xấu hơn (lẫn lộn hơn trước khi ngồi): cho người bệnh nằm xuống lại.

* Bước 4: nếu cho người bệnh ngồi lần đầu thuận lợi, có thể bàn với bác sĩ lâm sàng về quyết định cho người bệnh tập đứng vào ngày hôm sau và có thể tiến hành sớm việc di chuyển sang ghế hoặc xe lăn.
– Những ngày hoặc tuần sau đó, khi tình trạng người bệnh đã cải thiện nhiều: kỹ thuật viên sẽ hướng dẫn người bệnh và người nhà người bệnh cách tự ngồi dậy.
– Khi người bệnh ngồi tương đối vững, có thể cho người bệnh tự ngồi và tập trượt hai tay trên bàn để chuẩn bị cho tập thăng bằng và đứng lên ngồi xuống sau này.
Thời gian tùy thuộc tình trạng người bệnh, có thể từ 10 – 30 phút.

Hình 5: Người bệnh ngồi với 2 chân thòng ra ngoài cạnh giường 5 phút cho lần ngồi dậy đầu tiên. Chú ý: Hai chân đặt trên bục

VI. THEO DÕI

– Nhận xét, ghi kết quả điều trị sau mỗi lần tập, cả đợt tập.
– Bàn giao điều dưỡng của khoa lâm sàng: theo dõi kỹ tri giác nhiều giờ sau trong ngày cho ngồi lần đầu tiên: nếu có tình trạng tri giác xấu hơn báo bác sĩ lâm sàng xử trí.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Nếu huyết áp tâm thu hạ quá 20 cm thủy ngân so với tư thế nằm hoặc tri giác người bệnh xấu hơn (lẫn lộn hơn trước khi ngồi): cho người bệnh nằm xuống lại và báo
cho bác sĩ lâm sàng biết.

PHỤ LỤC
THANG ĐIỂM NIHSS HIỆU CHỈNH

TỔNG CỘNG :………../31