Chế độ ăn keto- Ketogenic Diets

Giới thiệu

Lịch sử của chế độ ăn ketogenic đã được mô tả rất chi tiết trong nhiều bài báo gần đây. Việc sử dụng chế độ ăn kiêng để kiểm soát cơn động kinh có nguồn gốc từ Kinh thánh, với những mô tả về việc Chúa Giê-su chữa bệnh cho những bệnh nhân bị ‘quỷ ám’ bằng cách cầu nguyện và ăn chay. Năm 1911, Guelpa và Marie đã báo cáo việc sử dụng phương pháp nhịn ăn để cải thiện bệnh động kinh ở người Pháp. Sự quan tâm ở Hoa Kỳ bắt nguồn từ Geyelin, người đã báo cáo tại hội nghị Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ năm 1921 về việc sử dụng thành công 3 tuần nhịn ăn cho 26 bệnh nhân bị động kinh nặng. Phần lớn phương pháp điều trị của ông dựa trên công trình của Conklin, một bác sĩ nắn xương từ Michigan, người đã điều trị cho một cậu bé 10 tuổi với sự giúp đỡ của một người chữa bệnh bằng đức tin, Bernarr Macfadden, và ‘chế độ ăn kiêng nước’.

Nghiên cứu về chế độ ăn ketogenic, ngay sau khi thông tin về tiến bộ thành công này trong bệnh động kinh, được lan truyền. Gamble và Howland sau đó đã nghiên cứu chế độ ăn ketogenic tại Bệnh viện Johns Hopkins. Nghiên cứu ban đầu chỉ ra vai trò tiềm tàng của nhiễm toan, mất nước và nhiễm ceton. Wilder, từ Phòng khám Mayo, lần đầu tiên đề xuất thử một chế độ ăn kiêng thực sự để duy trì cho trẻ em và người lớn, khi muốn áp dụng liệu pháp này trong thời gian dài. Chế độ ăn ketogenic này bắt chước tình trạng đói bằng cách cung cấp một chế độ gồm 1 g / kg protein, 10–15 g carbohydrate và lượng calo còn lại mỗi ngày dưới dạng chất béo. Tỷ lệ chất béo so với carbohydrate và protein thường là 3: 1 hoặc 4: 1 được sử dụng để duy trì ketosis. Lượng calo dựa trên tỷ lệ trao đổi chất cơ bản cộng với 50%. Điều này khá giống với chế độ ăn ketogenic vẫn đang được sử dụng ngày nay, với ít sự nhấn mạnh hơn vào việc hạn chế calo và chất lỏng.

Các báo cáo khác về hiệu quả theo sau, đặc biệt là ở trẻ em, nhưng sự quan tâm đến chế độ ăn kiêng giảm dần khi phenytoin được phát hiện vào năm 1938. Khi kỷ nguyên của thuốc chống co giật bắt đầu vào những năm 1940 và 1950, chế độ ăn ketogenic trở nên cứng nhắc, đắt tiền và hạn chế. Chế độ ăn chứa dầu triglycerid chuỗi trung bình (MCT) đã được phát triển và thúc đẩy vào đầu những năm 1970 để làm cho chế độ ăn này dễ sử dụng hơn. Một nghiên cứu so sánh chế độ ăn ketogenic cổ điển, chế độ ăn dầu MCT và chế độ ăn dầu MCT đã sửa đổi cho thấy hiệu quả tương tự, với 81% bệnh nhân ở cả hai chế độ ăn này giảm hơn 50% các cơn co giật. Chế độ ăn kiêng này cho phép cung cấp nhiều carbohydrate hơn so với chế độ ăn ketogenic chất béo trung tính chuỗi dài (LCT) cổ điển, và hiện đang được sử dụng rộng rãi ở Anh. Khi các loại thuốc chống co giật mới tiếp tục được phổ biến rộng rãi, nhiều bác sĩ động kinh chuyên sâu cảm thấy chế độ ăn kiêng không hữu ích. Mặc dù một số trung tâm, chủ yếu ở Hoa Kỳ, vẫn tiếp tục sử dụng chế độ ăn kiêng một cách tích cực, số lượng bệnh nhân được điều trị bằng chế độ ăn kiêng này trở nên rất ít. Chế độ ăn kiêng này đã được chuyển thành phương pháp điều trị cuối cùng cho trẻ em, chỉ khi mắc chứng động kinh khó chữa nhất.

Năm 1993, mọi thứ đã thay đổi đáng kể. Một cậu bé 2 tuổi tên là Charlie được đưa vào Bệnh viện Johns Hopkins vì chứng động kinh khó chữa. Trẻ đã không đáp ứng với hầu hết các loại thuốc chống co giật và phẫu thuật cắt bỏ một phần thể chai. Charlie bắt đầu áp dụng chế độ ăn ketogenic và trong vòng vài tuần đã phản ứng rất tốt. Do đó, cha của Charlie đã thành lập Quỹ Charlie, tổ chức này thông báo cho bệnh nhân và bác sĩ về chế độ ăn ketogenic và vẫn hoạt động rất tích cực trong hai thập kỷ sau đó (www.charliefoundation.org). Kể từ đó, nhiều trung tâm y tế đã bắt đầu sử dụng chế độ ăn ketogenic, và một số nghiên cứu lớn đã chứng minh hiệu quả của nó. Chế độ ăn ketogenic hiện đã được thiết lập tốt trong cộng đồng y tế để điều trị chứng động kinh ở trẻ em (bao gồm cả trẻ sơ sinh) và nó được hoàn trả bởi gần như tất cả các công ty bảo hiểm bao gồm Blue Cross và Blue Shield ở Hoa Kỳ, những người đã ủy quyền đánh giá khoa học cho các mục đích của họ. Các nhóm vận động phụ huynh khác, chẳng hạn như Matthew’s Friends ở Anh (www.matthewsfriends.org), Carson Harris Foundation ở Mỹ (www.carsonharrisfoundation.org), Oliver’s Magic Diet ở Israel (www.oliversmagicdiet.com) và Keilah Foundation ở Nam Phi (www.keilahfoundation.org) cũng như nghiên cứu hợp tác từ các nhà động kinh học trẻ em của từng quốc gia, đã dẫn đến chế độ ăn ketogenic có mặt ở hầu hết mọi nơi trên thế giới, ngoại trừ một số khu vực của Trung Mỹ và Châu Phi. Chế độ ăn ketogenic (như chế độ ăn Atkins đã được sửa đổi) đã có một sự hồi sinh gần đây để điều trị bệnh động kinh ở người lớn, 80 năm sau khi nó được báo cáo lần đầu ở nhóm tuổi này.

Chế độ ăn ketogenic đòi hỏi kỹ năng và sự cam kết để bắt đầu và duy trì, đặc biệt là ở trẻ lớn và vị thành niên. Cần có một đội ngũ bác sĩ thần kinh và chuyên gia dinh dưỡng được đào tạo bài bản để bắt đầu và cũng theo dõi việc sử dụng liên tục chế độ ăn kiêng. Tác động lên cơn co giật, ở trẻ em mà trước đây cơn co giật không thể chữa khỏi, có thể rất nghiêm trọng và thậm chí ngay lập tức. Chế độ ăn uống này cần có sự cam kết của gia đình và sự tư vấn và hỗ trợ liên tục của nhóm điều trị. Một tuyên bố đồng thuận đa trung tâm quốc tế về quản lý lâm sàng lý tưởng của chế độ ăn ketogenic đã được xuất bản vào năm 2009 và vẫn là tiêu chuẩn chăm sóc cho liệu pháp này.

Cơ chế hoạt động

Chế độ ăn ketogenic ban đầu được thiết kế để bắt chước trạng thái đói bằng cách sử dụng chế độ ăn giàu chất béo, protein đầy đủ (1 g / kg trọng lượng cơ thể), chế độ ăn ít carbohydrate. Chế độ ăn này gây ra sự thay đổi mạnh mẽ trong quá trình trao đổi chất ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể. Cơ chế thực tế mà chế độ ăn ketogenic giúp ngăn chặn chứng động kinh vẫn chưa rõ ràng, mặc dù đã có nhiều thập kỷ nghiên cứu. Nghiên cứu ban đầu đưa ra giả thuyết rằng nhiễm toan, mất nước và tăng lipid máu làm giảm co giật, nhưng những giả thuyết này đã bị thay thế khoảng 20 năm trước bởi quan điểm rằng bản thân ketosis là quan trọng.

Các thể ceton (acetoacetate, aceton và β-hydroxybutyrate) được hình thành trong gan, thường được ưu tiên khi cơ thể buộc phải sử dụng chất béo dự trữ để làm năng lượng. Các axit béo chuỗi dài được giải phóng từ mô mỡ ở trạng thái đói, được vận chuyển qua huyết tương đến màng tế bào gan, sau đó đi vào ty thể qua hệ thống carnitine acyltransferase. Khi vào bên trong ty thể, quá trình oxy hóa axit béo sẽ chuyển axit béo thành acetyl coenzyme A (CoA). Acetyl CoA sau đó được chuyển thành thể ceton. Các axit béo chuỗi trung bình cũng được chuyển đổi thành acetyl CoA thông qua acyl-CoA synthetase, nhưng có thể vượt qua hệ thống carnitine acyltransferase.

Thể ceton được cơ thể sử dụng hiệu quả và có thể cung cấp 65% nhu cầu năng lượng của não trong trạng thái đói. Các thể ceton được vận chuyển vào não sau khi được tổng hợp ở gan thông qua chất vận chuyển axit monocacboxylic. Khi đó, chúng được chuyển hóa thông qua chu trình axit tricarboxylic thành năng lượng và chuyển hóa thành cholesterol, lipid và axit béo. Mức độ cao của các thể ceton cũng ức chế chuyển hóa glucose trong não, đưa glucose trở lại gan để tạo gluconeogenesis dưới dạng lactate và pyruvate.

Cơ chế chính xác mà (hoặc nếu) các ceton nội sinh tăng cao trong não làm giảm các cơn động kinh thì ít rõ ràng hơn. Uhlemann và Neims đã phát triển mô hình động vật đầu tiên của chế độ ăn ketogenic vào năm 1972. Những con chuột được tạo ra ketotic bằng chế độ ăn kiêng và sau đó được thử nghiệm xem việc bảo vệ chống lại các cơn co giật do sốc điện và bicuculline gây ra. Ketonaemia (ketona máu) bảo vệ chuột chống lại trong cả hai phương pháp gây co giật, với việc mất khả năng bảo vệ này trong vòng 3,5 giờ sau khi ngừng ăn. Ngoài ra, những con chuột trẻ hơn (16 ngày tuổi) có khả năng tạo ra ketona máu cao hơn và do đó khả năng chống động kinh lâu hơn so với những con chuột già (40 ngày tuổi). Các nghiên cứu khác trên chuột đã tái tạo tác dụng bảo vệ này.

Nhiều nghiên cứu gần đây đã cố gắng làm sáng tỏ các cơ chế mà các thể ceton ảnh hưởng đến ngưỡng co giật. Đã có một số gợi ý rằng các thể ceton có cấu trúc tương tự như axit gamma-aminobutyric (GABA) và có thể tự hoạt động như thuốc chống co giật. Tuy nhiên, Thio và cộng sự gần đây đã chứng minh rằng việc đưa trực tiếp các thể ceton vào hồi hải mã của chuột không ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình truyền qua synap.

Trong những năm gần đây, tầm quan trọng của ketosis trong cơ chế hoạt động của chế độ ăn ketogenic đã được đặt câu hỏi. Có thể chính xác hơn khi nói rằng ketosis cần thiết như một dấu hiệu của sự thay đổi chuyển hóa trong cơ thể, nhưng có thể không đủ để dẫn đến giảm co giật. Các nghiên cứu về chế độ ăn thay thế như điều trị chỉ số đường huyết thấp cho thấy rằng hiệu quả của chế độ ăn có liên quan đến ức chế đường phân hoặc ổn định mức đường huyết. Các nghiên cứu di truyền cũng chỉ ra tác động của chế độ ăn uống đối với quá trình phosphoryl hóa oxy hóa của ty thể, và cho rằng sản xuất năng lượng trong các bào quan tế bào này là con đường cuối cùng của hoạt động ăn kiêng. Một nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng chế độ ăn ketogenic có thể hoạt động thông qua việc kích hoạt các kênh kali adenosine triphosphate (ATP) và tác động phản hồi âm tính lên quá trình đường phân. Liệu những chế độ ăn kiêng này có hoạt động thông qua việc tăng chất béo, giảm lượng glucose, hạn chế calo hay một số con đường khác để đạt được mục tiêu này hay không vẫn chưa rõ ràng.

Hình bên  Các cơ chế hoạt động tiềm tàng của chế độ ăn ketogenic. Nguồn: Bough và Rho 2007

Kết quả trên các cơn co giật

Nhiều nghiên cứu hồi cứu về hiệu quả của chế độ ăn ketogenic đã được thực hiện. Những phát hiện ban đầu vào năm 1925 của Peterman cho thấy 95% trẻ em theo chế độ ăn ketogenic giảm được hơn 50% các cơn co giật. Các báo cáo kết quả từ những năm 1980 cũng cho thấy hiệu quả, với 67% trẻ em cải thiện hơn 50% các cơn co giật. Tuy nhiên, những nghiên cứu này thường là hồi cứu và đơn trung tâm.

Hai nghiên cứu tiến cứu không đối chứng vào năm 1998 đã cho thấy sự hữu ích của chế độ ăn ketogenic đối với bệnh động kinh khó chữa, gây sự chú ý của giới y học chính thống. Một nghiên cứu đa trung tâm từ bảy địa điểm ở Hoa Kỳ đã thu nhận 51 trẻ em từ 1-8 tuổi theo chế độ ăn ketogenic 4: 1. Ở mốc 3 tháng, 54% đã giảm hơn 50% số cơn co giật, so với 55% lúc 6 tháng, và 40% sau 1 năm. Ngoài ra, các tác dụng phụ là không phổ biến và 47% vẫn ăn kiêng trong ít nhất 1 năm.

Johns Hopkins đã công bố kinh nghiệm triển vọng đơn trung tâm của mình với 150 trẻ em cùng năm đó. Những đứa trẻ này ở độ tuổi tương tự nhau và mắc động kinh kháng trị (trung bình 410 cơn co giật mỗi tháng, 6,2 lần đổi thuốc chống co giật trước đó). Hiệu quả tương tự như nghiên cứu đa trung tâm, với 50% giảm co giật hơn 50% sau 1 năm và 27% giảm co giật hơn 90%. Nhóm thuần tập 150 bệnh nhân ban đầu này sau đó đã được theo dõi trong 3–6 năm. Trong số những trẻ này, 44% vẫn cải thiện hơn 50%, và 78% những trẻ vẫn ăn kiêng trong ít nhất 12 tháng đã cải thiện hơn 50%.

Tại thời điểm viết bài, hơn 100 nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu về chế độ ăn ketogenic đã được hoàn thành, nhiều trung tâm đang được thiết kế. Các kết quả giống nhau một cách đáng ngạc nhiên giữa các nghiên cứu. Nói chung, khoảng 55–60% trẻ bắt đầu theo chế độ ăn ketogenic sẽ giảm ít nhất 50% cơn co giật sau 3-6 tháng điều trị. Từ 25% đến 30% sẽ cho thấy sự cải thiện thậm chí nhiều hơn, với ít nhất 90% giảm co giật. Khoảng 10–15% tất cả trẻ em bắt đầu theo chế độ ăn ketogenic sẽ không bị co giật, thường là vĩnh viễn. Sự cải thiện này diễn ra nhanh chóng, thường trong vòng 2-4 tuần sau khi bắt đầu ăn kiêng. Chế độ ăn kiêng cũng có tác dụng nhanh hơn, sau trung bình 9 ngày, ở những trẻ nhịn ăn trong vòng 24–48 giờ trước khi bắt đầu chế độ ăn kiêng. Xem xét rằng những kết quả này được ghi nhận ở một nhóm dân số rất khó điều trị, chế độ ăn ketogenic có vẻ là một lựa chọn tốt hơn cho những cơn co giật khó kiểm soát, hơn là dùng thuốc thông thường.

Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng về cả chế độ ăn kiêng cổ điển (LCT) và MCT đã được thực hiện tại Bệnh viện Great Ormond Street ở London để chứng minh giả thuyết này. Trong nghiên cứu này, 145 trẻ em đều được bắt đầu ăn một trong hai chế độ ăn kiêng sau khoảng thời gian 4 tuần (tích cực) hoặc 12 tuần (đối chứng), điều trị bằng thuốc liên tục và không thay đổi. Chế độ ăn ketogenic (cả LCT và MCT) có nhiều khả năng cải thiện tình trạng co giật hơn. Kết quả cho thấy trẻ em được áp dụng chế độ ăn ketogenic ít bị co giật hơn 38% so với trước đây, so với mức tăng co giật là 37% ở nhóm chứng (P <0,001). Năm trẻ trong nhóm ăn kiêng giảm được> 90% cơn co giật, trong khi không có trẻ nào trong nhóm đối chứng giảm được. Không có sự khác biệt giữa chế độ ăn cổ điển và MCT về hiệu quả hoặc tăng trưởng.

Cùng năm đó, một nghiên cứu đã được hoàn thành nhằm giải quyết một cách có triển vọng hiệu quả của chế độ ăn ketogenic theo phương pháp ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng với giả dược tại Bệnh viện Johns Hopkins. Trẻ em được bắt đầu theo chế độ ăn ketogenic nhưng sau đó được cung cấp dung dịch giả dược (saccharin) hoặc glucose 60 g / ngày để uống. Sau 5 ngày, mỗi đối tượng được chuyển qua để bắt đầu lại chế độ ăn ketogenic với giải pháp thay thế. Điện não đồ (EEG), hoạt động co giật lâm sàng và ceton được theo dõi để đánh giá hiệu quả. Nghiên cứu cho thấy giảm đáng kể các cơn co giật trong tổng thời gian 12 ngày, với mức giảm trung bình là 34 cơn co giật mỗi ngày (P = 0,003). Tuy nhiên, không có sự khác biệt giữa nhóm saccharin và glucose, liên quan đến sự thay đổi điện não đồ, và chỉ có xu hướng giảm co giật do cha mẹ quan sát (P = 0,07). Nghiên cứu này đã chứng minh, mặc dù kết quả không đáng kể, rằng một nghiên cứu mù đôi về chế độ ăn ketogenic có thể được hoàn thành thành công bằng cách sử dụng thiết kế độc đáo này.

Một lợi ích bổ sung có thể có của chế độ ăn ketogenic là giảm chi phí thuốc men. Trong một nghiên cứu, 74% bệnh nhân được giảm thuốc với chi phí giảm 70%. Mức giảm chi phí ước tính trung bình cho mỗi trẻ em mỗi năm là $ 530 trong báo cáo này. Cũng cần phải nhận ra rằng nhiều bậc cha mẹ bắt đầu chế độ ăn ketogenic không chỉ để kiểm soát cơn động kinh mà còn để cải thiện nhận thức cũng như giảm thiểu việc dùng thuốc. Khi được khảo sát trước khi bắt đầu chế độ ăn ketogenic, 28% cha mẹ yêu cầu giảm thuốc làm mục tiêu thứ hai (sau khi cải thiện tình trạng co giật) và 26% yêu cầu cải thiện nhận thức. Hiểu và giải quyết những lo lắng này của cha mẹ có thể dẫn đến việc tuân thủ chế độ ăn ketogenic tốt hơn.

Chế độ ăn ketogenic và người lớn

Năm 1930, chế độ ăn ketogenic được coi là một cách tiếp cận khả thi đối với chứng động kinh khó chữa ở người lớn trong một nghiên cứu trên 100 người lớn của Barborka. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân từ 16–51 tuổi được bắt đầu theo chế độ ăn ketogenic truyền thống và 56% phản hồi. Điều này giống với hầu hết các nghiên cứu ở trẻ em một cách đáng ngạc nhiên, nhưng chế độ ăn này lại bị cho là ít có lợi ở người lớn, một cách đáng ngạc nhiên. Trên thực tế, trong cuộc thảo luận, Barborka tuyên bố, ‘dường như không có câu hỏi nào khác ngoài việc bệnh nhân có thể tạo cơ hội điều trị tốt nhất là trẻ em hoặc thanh niên … trong khi bệnh nhân lớn tuổi … ít có khả năng được hưởng lợi nhất’.

Chế độ ăn ketogenic không còn được ưa chuộng và không được báo cáo cụ thể ở người lớn nữa cho đến khi Sirven và nhóm của ông từ Trung tâm Y tế Jefferson ở Philadelphia trình bày nghiên cứu của họ 69 năm sau. Trong nghiên cứu này, 11 người lớn (9 phụ nữ) được điều trị bằng chế độ ăn ketogenic tỷ lệ 4: 1 truyền thống, với 55% cải thiện> 50% sau 8 tháng điều trị. Cholesterol tăng từ mức cơ bản là 208 lên 291 mg / dL trong thời gian nghiên cứu. Gần đây họ đã cập nhật thông tin này và báo cáo kết quả của họ với tổng số 29 bệnh nhân. Trong loạt bài này, 45% đã giảm ít nhất 50% các cơn co giật và chế độ ăn được tiếp tục trung bình trong 9 tháng. Táo bón và sụt cân là những tác dụng phụ thường gặp nhất.

Năm 2008, kết quả của một thử nghiệm nhãn mở tiềm năng về chế độ ăn kiêng Atkins đã được sửa đổi ở người lớn đã được báo cáo. Chi tiết thêm về chế độ ăn ketogenic ‘thay thế’ này, gây ra ketosis với ít hạn chế hơn về chế độ ăn uống, được thảo luận trong phần sau. Kết quả rất đáng khích lệ, với 47% cải thiện> 50% sau 3 tháng sử dụng phân tích chỉ định điều trị. Cholesterol tăng nhẹ, nhưng việc giảm cân trung bình 6,8 kg là động lực cho hầu hết những người trưởng thành khi thừa cân bắt đầu xảy ra.

Việc sử dụng liệu pháp ăn kiêng cho người lớn ngày nay ngày càng trở nên phổ biến, với một đánh giá chính gần đây trên tạp chí Epilepsia, của Payne và cộng sự, nêu bật sự thay đổi quan niệm này. Chế độ ăn kiêng Atkins sửa đổi được sử dụng phổ biến nhất cho người lớn, để điều trị, nhưng chế độ ăn ketogenic vẫn có thể thực hiện được, đặc biệt ở người lớn có ống thông dạ dày. Một nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng việc cung cấp hướng dẫn về chế độ ăn kiêng Atkins đã được sửa đổi cho người lớn bị động kinh qua email là hoàn toàn khả thi; tuy nhiên, kết quả không có lợi như các nghiên cứu trước đây, cho thấy phương pháp tiếp cận trực tiếp (hoặc khám bệnh từ xa) có thể là lý tưởng. Mặc dù một câu hỏi ngày càng bức thiết, là việc sử dụng liệu pháp ăn kiêng cho phụ nữ trong thời kỳ mang thai, vẫn chưa được biết tại thời điểm này. Hiện các trung tâm ở Baltimore và London đã được thành lập để điều trị bệnh động kinh cho người lớn bằng liệu pháp ăn kiêng, bao gồm cả các chuyên gia dinh dưỡng dành cho người lớn được chỉ định. Nhiều trung tâm có khả năng được thành lập.

Chế độ ăn ketogenic thay thế

Năm 2002, kinh nghiệm điều trị cho hai trẻ em tại Johns Hopkins đã dẫn đến việc tạo ra một phiên bản thay thế của chế độ ăn ketogenic, hiện đã được nghiên cứu trên tổng số 400 trẻ em và người lớn từ nhiều quốc gia. Chế độ ăn kiêng này đã được gọi là ‘chế độ ăn kiêng Atkins sửa đổi’. Đứa trẻ đầu tiên là một bé gái 7 tuổi, bị động kinh cục bộ phức tạp khó điều trị, sau một tháng kể từ ngày nhập viện theo lịch trình của cô bé, chế độ ăn kiêng ketogenic bắt đầu. Cha mẹ bé được khuyên hạn chế carbohydrate để chuẩn bị cho bé trước những hạn chế của chế độ ăn ketogenic. Trong vòng 2 ngày sau giai đoạn bắt đầu của chế độ ăn kiêng Atkins (<20 g carbohydrate / ngày), các cơn co giật của cô bé đã ngừng lại, và 1 tuần sau đó, việc tiếp nhận chế độ ăn ketogenic tại viện của bé bị dừng. Bé vẫn ăn kiêng Atkins trong hơn 3 năm. Đứa trẻ thứ hai, 10 tuổi, đã ngừng chế độ ăn ketogenic truyền thống trước đó 1 năm do không có cơn co giật. Khi cơn co giật của trẻ bắt đầu tái phát, mẹ của trẻ bắt đầu cho trẻ ăn các loại thực phẩm có hàm lượng chất béo cao và ít carbohydrate mà trẻ đã ăn trước đây. Ketosis tái xuất hiện và các cơn co giật ngừng lại một lần nữa.

Hai đứa trẻ này đã thúc đẩy các nghiên cứu tiến cứu trong việc sử dụng chế độ ăn Atkins ‘sửa đổi’, ban đầu hạn chế carbohydrate ở mức 10 g / ngày (20 g / ngày ở người lớn), khuyến khích thực phẩm giàu chất béo, nhưng không cần nhập viện hoặc nhịn ăn. Protein, chất lỏng và calo không bị giới hạn (trên thực tế, chúng được khuyến khích). Ở cả trẻ em và người lớn, kết quả tương tự nhau một cách đáng ngạc nhiên, với 47% bệnh nhân động kinh khó điều trị giảm được ít nhất 50% tần suất co giật. Ketosis xuất hiện, nhưng thường giảm trong vài tháng với chế độ ăn kiêng này, nhưng dường như không tương quan với hiệu quả ngoại trừ trong tháng đầu tiên. Các tác dụng phụ bao gồm tăng cholesterol và urê máu (tuy nhiên không phải creatinine) và giảm cân. Điều thú vị là ở người lớn, việc giảm cân có tương quan với việc kiểm soát cơn co giật ở mốc 3 tháng. Điều này không được thấy ở bất kỳ thời điểm nào khác, với trẻ em hoặc trong bất kỳ nghiên cứu chế độ ăn ketogenic nào trước đây. Mặc dù vẫn còn nhiều hạn chế, nhưng chế độ ăn kiêng Atkins đã được sửa đổi dường như có tác dụng nhanh chóng, thường là trong vòng 2 tuần khi có hiệu quả. Chế độ ăn kiêng Atkins được sửa đổi có thể tăng hiệu quả khi sử dụng công thức chế độ ăn ketogenic cùng với nó trong tháng đầu tiên. Việc chuyển đổi giữa chế độ ăn này và chế độ ăn ketogenic cổ điển cũng đã được báo cáo gần đây, và kết quả chỉ cho thấy lợi ích hạn chế từ sự thay đổi này, ngoại trừ trẻ bị động kinh thể gật cơ có thể đạt được mất co giật.

Chế độ ăn kiêng Atkins sửa đổi hiện đã được xuất bản trong các tài liệu được hơn 10 năm và dữ liệu dài hạn hiện đã có sẵn. Kết quả cho thấy hiệu quả được duy trì và tương tự như kết quả lâu dài từ chế độ ăn ketogenic. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây đã xác nhận hiệu quả, trong một thiết kế nghiên cứu tương tự như thử nghiệm năm 2008 về chế độ ăn ketogenic cổ điển. Chế độ ăn uống thay thế này có thể hữu ích đối với chứng động kinh toàn thân vô căn, thường không được điều trị bằng chế độ ăn ketogenic cổ điển, nhưng chế độ ăn kiêng Atkins đã được sửa đổi có thể là một cách tiếp cận đơn giản hơn cho những bệnh nhân thực tổn (và người lớn). Các nghiên cứu đã chứng minh lợi ích đối với cả động kinh cơn vắng và động kinh giảm trương lực cơ vị thành niên. Cả hai chế độ ăn này cũng có thể có giá trị ở các nước đang phát triển không có nguồn chuyên gia dinh dưỡng nhưng với số lượng lớn trẻ em mắc chứng động kinh khó chữa. Chế độ ăn kiêng Atkins đã được sửa đổi, có thể bắt đầu nhanh chóng trên cơ sở bệnh nhân ngoại trú, cũng có thể có giá trị tiềm ẩn đối với bệnh động kinh mới khởi phát (ví dụ bệnh nhân hoặc gia đình không muốn bắt đầu dùng thuốc chống co giật), nhưng điều này vẫn còn được chứng minh.

Một nghiên cứu từ Bệnh viện Đa khoa Massachusetts vào năm 2005 đã mô tả một chế độ ăn uống thậm chí ít hạn chế hơn, đó là ‘điều trị chỉ số đường huyết thấp’. Chế độ ăn kiêng này hạn chế carbohydrate ở mức 40–60 g / ngày, không hạn chế chất lỏng hoặc protein, nhưng theo dõi chất béo và calo một cách lỏng lẻo. Không giống như chế độ ăn kiêng Atkins đã được sửa đổi, loại carbohydrate quan trọng trong chế độ ăn kiêng này, chỉ cho phép những loại carbohydrate có chỉ số đường huyết <50. Các loại carbohydrate này bao gồm các loại quả mọng và bánh mì làm từ ngũ cốc, trái ngược với khoai tây, bánh mì trắng và hầu hết các loại trái cây họ cam quýt. Hiệu quả cũng tốt một cách đáng ngạc nhiên mặc dù không có ceton niệu và chỉ có nồng độ ceton huyết thanh thấp.

Chỉ định cho chế độ ăn ketogenic

Việc sử dụng chế độ ăn ketogenic được hạn chế chủ yếu để điều trị bệnh động kinh cơn lớn ở trẻ em. Không có nghi ngờ gì về việc trẻ em bị tác dụng phụ về nhận thức hoặc hành vi do dùng nhiều thuốc chống co giật, có thể cải thiện chế độ ăn ketogenic kết hợp với việc giảm dùng thuốc. Ngoài ra, khả năng kiểm soát động kinh của con họ làm cho chế độ ăn ketogenic trở nên hấp dẫn đối với nhiều bậc cha mẹ. Trẻ em có ống thông dạ dày cũng là nhóm dân số có khả năng tuân thủ với hiệu quả được cải thiện hơn so với trẻ em có chế độ ăn thức ăn ketogenic đặc. Một số chống chỉ định quan trọng đối với chế độ ăn ketogenic cũng được liệt kê:

• Chỉ định

+ Động kinh khó điều trị (trẻ em)

+ Động kinh với những tác dụng phụ chống co giật không thể dung nạp được

+ Thiếu protein vận chuyển glucose (GLUT1)

+ Thiếu hụt pyruvate decarboxylase

+ Các chỉ dẫn được đề xuất

+ Co thắt ở trẻ sơ sinh

+ Động kinh myoclonic-astatic (hội chứng Doose)

+ Xơ cứng củ phực tạp

+ Hội chứng Rett

+ Động kinh giật nặng ở trẻ sơ sinh (hội chứng Dravet)

+ Hội chứng Gastaut- Lennox

+ Trẻ sơ sinh ăn sữa công thức

+ Trẻ em cắt dạ dày được nuôi bằng ống sonde

+ Một số rối loạn ty thể

• Chống chỉ định

+ Thiếu hụt pyruvate carboxylase

+ Porphyria

+ Thiếu carnitine (nguyên phát)

+ Khuyết tật oxy hóa axit béo

Nhiều nhà nghiên cứu đã tìm cách xác định các yếu tố dự đoán để đạt được lợi ích tối đa từ chế độ ăn ketogenic. Tuổi của trẻ dường như không phải là một yếu tố trong việc dự đoán hiệu quả, với một số nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về kết quả. Chắc chắn, trẻ sơ sinh có thể dung nạp và thu được lợi ích đáng kể từ chế độ ăn ketogenic nếu được tuân thủ cẩn thận. Trẻ sơ sinh có thể rất tốt, đặc biệt là chế độ ăn uống có thể được cung cấp dưới dạng sữa công thức lỏng sử dụng công thức Ross Carbohydrate Free (RCF), Microlipid và polycose. Ngoài ra, công thức bột, chế độ ăn kiêng ketogenic (KetoCal) bán sẵn trên thị trường có sẵn theo tỷ lệ 3: 1 và 4: 1 được trộn sẵn (Nutricia, Bắc Mỹ -và SHS International, Liverpool, Vương quốc Anh).

Kiểu co giật và kiểu điện não đồ dường như không mang tính tiên đoán. Trong một thử nghiệm đa trung tâm, không có sự khác biệt về kết quả giữa các loại co giật, mặc dù có sự giảm nhẹ về hiệu quả đối với những trẻ có nhọn sóng nhiều ổ trên điện não đồ lúc 3 tháng (P = 0,04). Một quan niệm phổ biến là trẻ em bị rối loạn co giật kiểu Gastaut- Lennox  sẽ cải thiện tốt hơn với chế độ ăn ketogenic, nhưng ít nhất hai nghiên cứu về vấn đề đó không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tần suất co giật cũng không được chứng minh là có thể dự đoán được. Một đánh giá gần đây về điện não đồ trước khi áp dụng chế độ ăn ketogenic đã cho thấy rằng sự giảm phóng điện sớm trong vùng ổ động kinh trong vòng 1 tháng dự đoán mức giảm co giật sau đó.

Các chỉ định đặc biệt cho chế độ ăn ketogenic tồn tại trong bệnh động kinh ở trẻ em. Trẻ em bị thiếu hụt protein vận chuyển glucose (GLUT1) và thiếu hụt pyruvate dehydrogenase nên được điều trị bằng chế độ ăn ketogenic như ưu tiên hàng đầu. Trong cả hai trường hợp, việc sử dụng các nguồn thay thế cho glucose để chuyển hóa não có thể ngăn ngừa co giật bằng cách cung cấp acetyl CoA trực tiếp vào chu trình axit tricarboxylic mà không cần đường phân trước đó. Thời gian điều trị bằng chế độ ăn kiêng cho trẻ em bị GLUT1 vẫn chưa được biết rõ, nhưng nhiều gia đình đang sử dụng chế độ ăn kiêng này trong nhiều thập kỷ.

Có những hội chứng động kinh khác có vẻ đáp ứng ưu tiên với chế độ ăn ketogenic. Một nghiên cứu hồi cứu trên 23 trẻ được áp dụng chế độ ăn ketogenic đối với chứng co thắt khó kiểm soát ở trẻ sơ sinh cho thấy 38% giảm co giật hơn 90% khi 3 tháng và 46% khi 12 tháng với giảm hơn 90%. Trong số những trẻ này, 57% đã giảm thuốc và con số tương tự có tiến triển về phát triển, tương quan với việc kiểm soát cơn co giật (P = 0,03). Ngay cả ở nhóm tuổi này, trong đó một số trẻ mới 5 tháng tuổi, khả năng dung nạp thuốc đã rất cao. Các nhóm thuần tập lớn hơn đã tiếp tục cho thấy lợi ích.

Nghiên cứu logic tiếp theo, xem xét các bằng chứng về lợi ích ưu tiên đối với chứng co thắt ở trẻ sơ sinh, được xuất bản vào năm 2008. Trong nghiên cứu này, nghiên cứu đầu tiên thuộc loại này, chế độ ăn ketogenic đã được sử dụng như một liệu pháp đầu tay cho chứng co giật ở trẻ sơ sinh. Chế độ ăn kiêng đã thành công trong vòng vài ngày ở 62% (8 trong số 13), trong khi hormone vỏ thượng thận (ACTH) có lợi ở 90% (18 trên 20; P = 0,06). Ở những người mà chế độ ăn kiêng không thể ngăn chặn cơn co giật của họ trong vòng 2 tuần, các liệu pháp khác, bao gồm ACTH, đã hữu ích trong phần lớn ngay sau đó. Các tác dụng phụ và tỷ lệ tái phát thấp hơn với chế độ ăn ketogenic.

Những bệnh nhân mắc các tình trạng động kinh khác thực hiện tốt chế độ ăn ketogenic bao gồm động kinh myoclonic-astatic (hội chứng Doose) và xơ cứng củ phức tạp. Những bệnh nhân có những tình trạng này cũng có thể hợp lý để xem xét điều trị ‘sớm’, có lẽ là lựa chọn đầu tiên hoặc thứ hai, với sự đồng ý của cha mẹ. Gần đây cũng có bằng chứng dưới dạng nhiều chuỗi các trường hợp nhỏ về việc sử dụng chế độ ăn ketogenic, được cung cấp như một công thức thông thường cho bệnh động kinh nặng. Chế độ ăn này có vẻ rất hiệu quả, thường trong vòng 7-10 ngày kể từ ngày bắt đầu, với khả năng dung nạp cao. Điều thú vị là trẻ em và người lớn có thể được ưu tiên đáp ứng là những người mà nguyên nhân tình trạng động kinh của họ là bệnh viêm hoặc nhiễm trùng, nhưng điều này vẫn còn phải được kiểm tra chính thức trong thử nghiệm. Bắt đầu chế độ ăn kiêng theo cách khẩn cấp này cần có sự tham gia tích cực và thường xuyên của các bác sĩ chuyên khoa và chuyên gia dinh dưỡng cho những bệnh nhân nặng này. Một thử nghiệm đa trung tâm tiềm năng đang được tiến hành ở Hoa Kỳ. Dinh dưỡng ketogenic tổng thể qua đường tĩnh mạch cũng đã được báo cáo thực nghiệm đối với những bệnh nhân ở trạng thái động kinh không có khả năng ăn qua đường ruột.

Tính toán chế độ ăn ketogenic

Chế độ ăn ketogenic được tính toán riêng cho từng trẻ; tuy nhiên, có một số hướng dẫn nhất định để quyết định tỷ lệ, lượng calo và yêu cầu chất lỏng. Tỷ lệ chất béo so với carbohydrate và protein dựa trên độ tuổi, kích thước, cân nặng và mức độ hoạt động của bệnh nhân. Trẻ sơ sinh, trẻ em dưới 2 tuổi và vị thành niên thường được áp dụng chế độ ăn 3: 1 để cung cấp thêm protein cho sự phát triển và tăng carbohydrate để cải thiện khả năng tuân thủ. Trẻ em từ 2-12 tuổi thường sẽ được bắt đầu với chế độ ăn uống 4: 1. Trong quá trình tinh chỉnh chế độ ăn uống để đạt được hiệu quả cao hơn, trẻ có thể được cho ăn bất cứ thứ gì theo tỷ lệ 2,5 đến 4,5: 1. Nghiên cứu cho thấy rằng chế độ ăn ketogenic 4: 1 có thể hiệu quả hơn; tuy nhiên, chế độ ăn 3: 1 được dung nạp tốt hơn và có liên quan đến ít các triệu chứng tiêu hóa hơn.

Trước đây, lượng calo được giới hạn ở 75% lượng tiêu thụ hàng ngày được khuyến nghị cho độ tuổi, nhưng có rất ít nghiên cứu ủng hộ sự cần thiết phải hạn chế calo hoặc chất lỏng để đạt được kiểm soát co giật với chế độ ăn ketogenic. Tại tổ chức của các tác giả, lượng calo được ước tính riêng lẻ và thường không bị giới hạn, có tính đến hồ sơ chế độ ăn uống trong 3 ngày do cha mẹ cung cấp. Ngoài ra, dữ liệu nhân trắc học bao gồm cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chỉ số chiều cao hoặc khối cơ thể (BMI), cũng như trọng lượng cơ thể lý tưởng ước tính, khẩu phần ăn tham khảo (DRI), giới tính, tuổi tác, mức độ hoạt động và các điều kiện y tế khác và các loại thuốc có thể làm thay đổi sự trao đổi chất. Lượng calo tiêu thụ cho trẻ em thừa cân đáng kể được xác định bằng cách sử dụng phương trình tổng chi tiêu năng lượng của Viện Y học để duy trì cân nặng cho đến khi chúng đạt đến trọng lượng cơ thể lý tưởng; tuy nhiên, một đánh giá hồi cứu trên 123 bệnh nhân không tìm thấy mối liên quan giữa chỉ số BMI lý tưởng hoặc sự thay đổi của chỉ số BMI và hiệu quả của chế độ ăn ketogenic để kiểm soát cơn động kinh. Mục đích là cung cấp đầy đủ calo và protein để thúc đẩy sự phát triển của bệnh nhân tuân theo đường cong  trên biểu đồ tăng trưởng của họ. Các bữa ăn do máy tính tạo ra được tạo riêng lẻ, có tính đến sở thích ăn uống của trẻ, để tăng khả năng dung nạp.

Chất lỏng được hạn chế đối với đồ uống không chứa caffeine và carbohydrate ở mức 100% nhu cầu ước tính hàng ngày. Chất lỏng được khuyến khích mạnh mẽ ngay cả khi vượt quá khuyến cáo ở trẻ em có tiền sử gia đình mắc bệnh sỏi thận, trẻ sơ sinh và tất cả trẻ em trong thời gian bị bệnh cấp tính. Cha mẹ được khuyến khích kiểm tra nước tiểu của con mình trong quá trình để đánh giá mức độ cung cấp chất lỏng đầy đủ.

Bắt đầu chế độ ăn ketogenic

Theo truyền thống, trẻ em được nhịn ăn trong 24 giờ trước khi bắt đầu chế độ ăn kiêng, bắt đầu sau bữa tối vào ngày trước khi nhập viện. Đôi khi, trẻ em có tình trạng bệnh lý phức tạp sẽ không nhịn ăn. Có nhiều trung tâm không cho trẻ nhịn ăn, và nghiên cứu chỉ ra rằng không có sự khác biệt về hiệu quả giữa trẻ nhịn ăn và không nhịn ăn; tuy nhiên, sự giảm nhanh hơn các cơn co giật có thể thấy khi bị nhiễm ceton sớm hơn thường làm cho các thành viên trong gia đình rất yên tâm. Quyết định nhịn ăn nên mang tính cá nhân và cũng ở mức độ thoải mái của trung tâm.

Bảng  Chế độ ăn kiêng Ketogenic tại Bệnh viện Johns Hopkins.

Ngày trước khi nhập viện (Chủ nhật)

Ăn chay bắt đầu vào đêm trước khi nhập viện

Ngày 1 (Thứ Hai)

Nhập viện

Nhịn ăn tiếp tục cho đến bữa tối (24 giờ)

Chất lỏng bị hạn chế ở 80-100% nhu cầu ước tính

Đường huyết được theo dõi sau mỗi 6 giờ

Sử dụng thuốc không chứa carbohydrate khi có thể

Bữa tối được cung cấp bằng một phần ba bữa ăn kiêng được tính toán dưới dạng thức ăn nhẹ hoặc công thức ketogenic

Cha mẹ bắt đầu chương trình giáo dục

Ngày 2 (Thứ Ba)

Bữa sáng và bữa trưa được cung cấp tương đương một phần ba chế độ ăn uống dưới dạng thức ăn nhẹ hoặc công thức ketogenic

Kiểm tra đường huyết ngừng sau bữa trưa, nếu bữa trưa được dung nạp

Bữa tối được cung cấp bằng 2/3 bữa ăn chế độ ăn kiêng được tính toán dưới dạng trứng hoặc công thức ketogenic

Giáo dục thường xuyên

Ngày 3 (Thứ Tư)

Bữa sáng và bữa trưa được cung cấp bằng 2/3 chế độ ăn uống dưới dạng trứng hoặc sữa công thức ketogenic

Bữa tối tăng lên thành bữa ăn ketogenic đầy đủ (không phải eggnog)

Giáo dục thường xuyên

Ngày 4 (Thứ Năm)

Chế độ ăn ketogenic đầy đủ bữa sáng và bữa trưa được cung cấp

Giáo dục đã hoàn thành

Đơn thuốc được cung cấp – thuốc chống co giật và chất bổ sung không chứa carbohydrate

Trẻ xuất viện về nhà

Vào ngày đầu tiên nhập viện, trẻ được nhập viện trong thời gian nhịn ăn 24 giờ. Ăn nhiều chất lỏng được khuyến khích vì tác dụng của ketosis đối với cơn khát. Đường huyết được theo dõi bằng que thăm dò ngón tay sau mỗi 6 giờ, trừ khi nó giảm xuống dưới 40 mg / dL, sau đó nó được kiểm tra sau mỗi 2 giờ. Nếu trẻ có các triệu chứng hạ đường huyết, hoặc mức đường huyết giảm xuống dưới 25 mg / dL, cho trẻ uống 30 mL nước cam và kiểm tra đường huyết 1 giờ sau đó. Ngay cả trẻ nhỏ cũng có thể dung nạp tốt với tình trạng hạ đường huyết, hiếm gặp có triệu chứng. Ceton trong nước tiểu hàng ngày cũng được kiểm tra. Ketosis có thể bắt đầu trong thời gian nhịn ăn, và hậu quả là buồn nôn và nôn mửa, đôi khi có thể yêu cầu hydrat hóa qua đường tĩnh mạch bằng cách sử dụng các chất lỏng không chứa dextrose. Thuốc chống co giật thường được tiếp tục trong giai đoạn nhịn ăn và bắt đầu với liều trước đó. Tất cả các loại thuốc đều được kiểm tra cẩn thận về hàm lượng carbohydrate và công thức thay đổi khi cần thiết. Không có bằng chứng cho thấy nồng độ thuốc chống co giật trong huyết thanh bị thay đổi do nhiễm ceton.

Nhịn ăn tiếp tục cho đến bữa tối vào ngày đầu tiên nhập viện, khi một phần ba chế độ ăn được tính toán được cung cấp dưới dạng ‘eggnog’ hoặc công thức ketogenic. Một chiếc bánh trứng ketogenic trông và có mùi vị giống như sữa lắc và có thể được nhấm nháp, đông lạnh như kem hoặc nấu chín như trứng bác. Tình trạng dư thừa ketosis tại thời điểm này, gây buồn nôn và nôn, có thể được giảm bớt với một lượng nhỏ nước cam. Khi trẻ bắt đầu ăn, việc kiểm tra đường huyết là không cần thiết và được ngừng.

Bữa sáng và bữa trưa vẫn ở mức một phần ba lượng calo được tính như eggnog hoặc sữa công thức vào ngày thứ 2, nhưng bữa tối tăng lên 2/3 mức cho phép thông thường (vẫn là eggnog hoặc sữa công thức). Vào ngày thứ 3, bữa sáng và bữa trưa cũng được tăng lên 2/3 mức tiêu thụ, và bữa tối sau đó được cho là bữa ăn kiêng ketogenic đầy đủ đầu tiên (có thực phẩm). Vào ngày nhập viện thứ 4, đứa trẻ nhận được bữa sáng và bữa trưa đầy đủ ketogenic và được xuất viện về nhà. Tất cả trẻ em đều được gửi về nhà với đơn thuốc có que thử ceton niệu, bổ sung canxi và bổ sung đầy đủ vitamin và khoáng chất không đường.

Trong suốt 4 ngày nằm viện tại cơ sở của các tác giả, các lớp học được tổ chức với các bác sĩ, y tá và chuyên gia dinh dưỡng để dạy gia đình về cơ sở lý luận của chế độ ăn ketogenic, tính toán các bữa ăn, đọc nhãn dinh dưỡng và quản lý con họ trong thời gian bị bệnh. Điều này cũng quan trọng để đạt được một kết quả thuận lợi như hậu cần thực sự của việc bắt đầu chế độ ăn kiêng. Có thể bắt đầu chế độ ăn kiêng khi bệnh nhân ngoại trú, và nhiều trung tâm thực hiện điều này thành công. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải đảm bảo sự gần gũi của trẻ trong giai đoạn bắt đầu, trong trường hợp khó khăn.

Ví dụ Thức ăn điển hình trong ngày của một đứa trẻ theo chế độ ăn ketogenic tỷ lệ 4: 1, 1500 calo.

-Bữa sáng: trứng với thịt xông khói

Trứng (28 g)

Thịt xông khói nấu chín (11 g)

36% kem whipping nặng (37 g)

Bơ (23 g)

Táo (9 g)

-Ăn nhẹ: bơ đậu phộng

Bơ đậu phộng (6 g)

Bơ (9 g)

-Bữa trưa: salad cá ngừ

Cá ngừ (28 g)

Mayonnaise (30 g)

Cần tây (10 g)

36% kem whipping nặng (36 g)

Xà lách (15 g)

-Ăn nhẹ: sữa chua keto

36% kem whipping nặng (18 g)

Kem chua (17 g)

Dâu tây (4 g)

Chất ngọt nhân tạo

-Bữa tối: bánh mì kẹp phô mai

Thịt bò xay (22 g)

Phô mai Mỹ (10 g)

Bơ (26 g)

Kem (38 g)

Xà lách (10 g)

Đậu xanh (11 g)

-Ăn nhẹ: sữa trứng keto

36% kem whipping nặng (25 g)

Trứng (9 g)

Hương vani nguyên chất

Sau khi xuất viện, cha mẹ được hướng dẫn kiểm tra ceton niệu hàng ngày, và chế độ ăn uống được điều chỉnh riêng sau khi tư vấn qua điện thoại hoặc email để tối đa hóa việc kiểm soát co giật. Một lựa chọn khác là sử dụng máy đo ketone huyết có bán trên thị trường để đo mức β-hydroxybutyrate (khoảng 0–4 mmol / L). Ưu điểm của những máy đo này so với ceton niệu vẫn còn đang được xác định, nhưng trong một số trường hợp, ceton niệu có thể đo được ‘lớn’ (mức cao nhất trên que ceton trong nước tiểu) khi mà cùng lúc ceton huyết thanh chỉ là 2 mmol / L. Trong một số trường hợp, kiểm soát co giật có khả năng đạt được khi ketosis được đẩy lên cao hơn, để đạt được mức ketone huyết thanh trên 4 mmol / L. Tuy nhiên, hầu hết các trung tâm chế độ ăn ketogenic không ủng hộ việc đo thường quy ceton huyết thanh bằng các máy đo này, vì bằng chứng về mối tương quan trực tiếp giữa hiệu quả với bất kỳ phép đo ketosis nào vẫn còn tranh cãi.

Đường huyết hoặc chất điện giải không được theo dõi thường xuyên sau khi xuất viện, nhưng một số trung tâm thỉnh thoảng thực hiện việc này. Cân nặng được cha mẹ theo dõi và báo cáo nếu thay đổi đáng kể. Các xét nghiệm định kỳ được thực hiện thường là 3 tháng một lần để theo dõi các tác dụng phụ (lipid, chất điện giải, nồng độ thuốc chống co giật, canxi / creatinine nước tiểu). Kiềm hóa nước tiểu được thực hiện với việc sử dụng Cytra-K cho tất cả bệnh nhân nếu tỷ lệ canxi / creatinin trong nước tiểu tăng trên 0,2. Tuy nhiên, vì việc sử dụng Cytra-K dẫn đến việc giảm sỏi thận gấp ba lần khi được cung cấp cho tất cả trẻ em bắt đầu chế độ ăn ketogenic tại trung tâm của các tác giả (bất kể canxi / creatinine nước tiểu), các tác giả hiện đang ủng hộ việc sử dụng theo kinh nghiệm cho tất cả trẻ em tại trung tâm. Thuốc có thể được giảm dần và ngừng trên cơ sở cá nhân hóa, vì một trong những lý do phổ biến nhất của cha mẹ để bắt đầu chế độ ăn kiêng là giảm thuốc chống co giật. Bằng chứng cho thấy rằng việc cai thuốc chống co giật là an toàn ngay cả trong 1–2 tuần đầu tiên của chế độ ăn ketogenic, mục tiêu này nên được thảo luận với từng gia đình. Trẻ em nên được khám tại phòng khám 3 tháng một lần trong năm đầu tiên, với việc thăm khám thường xuyên hơn cho trẻ sơ sinh và bệnh nhân yếu về mặt y tế.

Xử lý cơn động kinh gia tăng

Cha mẹ và bác sĩ không quen thuộc với chế độ ăn ketogenic thường rất khó chịu khi xử lý các cơn co giật gia tăng. Một số phương án quản lý cơ bản được áp dụng để giúp cải thiện việc kiểm soát cơn động kinh. Cha mẹ được hướng dẫn để duy trì lịch bao gồm mức ceton hàng ngày, sự thay đổi thuốc, bệnh tật, thay đổi chế độ ăn uống / thực phẩm hoặc các hoạt động khác có thể ảnh hưởng đến việc kiểm soát cơn động kinh. Trước tiên, hãy cố gắng đảm bảo rằng không có loại thuốc mới nào được thêm vào có thể chứa carbohydrate (ví dụ: thuốc kháng sinh, thuốc chống co giật). Đôi khi, thuốc mỡ bôi ngoài da và kem dưỡng da (ví dụ như kem chống nắng, gel bôi tóc) có chứa sorbitol, có thể được hấp thu toàn thân, đặc biệt là ở trẻ nhỏ. Nhiều phụ gia thực phẩm được mô tả là “không chứa đường” nhưng lại chứa các hóa chất chứa carbohydrate như maltodextrin, sorbitol, tinh bột và fructose. Thứ hai, gia đình nên kiểm tra ceton trong nước tiểu để đảm bảo đủ ceton. Nếu ceton không ở mức trung bình đến lớn, trẻ có thể được nhịn ăn chất lỏng trong suốt 24 giờ để cải thiện nhanh tình trạng nhiễm ceton. Nếu không có nguyên nhân gây tăng co giật, có thể thêm carnitine và / hoặc dầu MCT. Carnitine là chất vận chuyển axit béo vào ty thể để oxy hóa axit béo và mặc dù không cần thiết như một chất bổ sung chế độ ăn ketogenic, nồng độ trong huyết thanh thường bị giảm khi điều trị bằng chế độ ăn ketogenic. Dầu MCT có nhiều ketogenic hơn LCT tạo nên chế độ ăn ketogenic cổ điển, và dễ dàng hấp thụ và vận chuyển vào tế bào hơn LCT. Thuốc benzodiazepine uống hoặc đặt trực tràng định kỳ cũng có thể hữu ích cho các đợt cấp do co giật.

Ngừng chế độ ăn ketogenic

Vấn đề khi nào nên ngừng chế độ ăn ketogenic là một vấn đề khó. Ở những trẻ đang khỏe mạnh, nhiều bậc cha mẹ không muốn ngừng một liệu pháp đã có hiệu quả trong nhiều năm và có nguy cơ bắt đầu lại thuốc chống co giật đã không hiệu quả trước đây hoặc gây ra tác dụng phụ. Các trường hợp đã được báo cáo về những bệnh nhân ăn kiêng trong hơn 20 năm thành công tốt và hạn chế tác dụng phụ. Do những tác động bất lợi lâu dài có thể xảy ra của chế độ ăn đối với lipid và sự tăng trưởng, nên sau 2-3 năm, có một sự cám dỗ để cố gắng ngừng và nhận ra rằng chế độ ăn ketogenic luôn có thể được bắt đầu lại nếu cần thiết. Bằng chứng cho thấy rằng điện não đồ dạng động kinh gần đây, bất thường cấu trúc não trên MRI và sự hiện diện của phức hợp xơ cứng củ làm tăng nguy cơ tái phát ở những trẻ không bị động kinh sau đó ngừng chế độ ăn ketogenic. Giống như với thuốc chống co giật, khi ngừng sử dụng, truyền thống là giảm dần chế độ ăn uống trong 2-3 tháng bằng cách giảm dần tỷ lệ chất béo so với protein và carbohydrate, sau đó giảm trọng lượng các thành phần và cuối cùng, bổ sung thực phẩm carbohydrate mới trong nhiều tuần mà vẫn giữ được lượng calo không thay đổi. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng việc ngưng nhanh hơn cũng có thể thành công, với thời gian cai trong vòng 2-4 tuần là khả thi. Trong nghiên cứu đó, những đứa trẻ có nhiều khả năng bị co giật hơn trong khi cai chế độ ăn ketogenic là những đứa trẻ đã giảm 50-90% cơn co giật (từ chế độ ăn kiêng) vào thời điểm đó. Nếu cơn co giật trở nên trầm trọng hơn, chế độ ăn uống không phải lúc nào cũng phải bắt đầu lại nhưng hầu hết các gia đình đều chọn làm như vậy.

Một nghiên cứu gần đây về những trẻ em ngừng chế độ ăn kiêng từ 1 năm trước, hầu hết là vì không hiệu quả, đã xác định rất ngạc nhiên rằng gần 50% những đứa trẻ này có ít hơn một nửa số cơn co giật so với trước khi bắt đầu chế độ ăn kiêng 3–6 năm trước. Một số trẻ em trong số này đã được phẫu thuật động kinh hoặc cấy ghép kích thích dây thần kinh phế vị, nhưng ngay cả những trẻ không có cải thiện cơn co giật kéo dài, thấy tốt hơn dự kiến ​​khi xem xét chứng động kinh khó chữa (ngay cả khi áp dụng chế độ ăn ketogenic). Bằng chứng này, mặc dù rất hạn chế, cho thấy rằng chế độ ăn ketogenic có thể không chỉ chống co giật trong giai đoạn cấp tính mà còn chống co giật về lâu dài. Các nghiên cứu sâu hơn đang được tiến hành.

Thời điểm ngừng chế độ ăn ở trẻ không có biểu hiện giảm co giật đã được nghiên cứu. Gần 90% trẻ em cải thiện chế độ ăn ketogenic sẽ làm như vậy trong vòng 1 tháng và gần như tất cả sau 2 tháng. Do đó, tiếp tục chế độ ăn ketogenic sau 6 tháng ở trẻ không có cải thiện về co giật dường như không phù hợp. Thông thường, nếu trẻ mới chỉ ăn kiêng ketogenic trong vài tháng, trẻ có thể cai sau 2-3 tuần. Nếu trẻ gặp khó khăn đáng kể với chế độ ăn ketogenic, trẻ có thể ngừng ngay lập tức, tuy nhiên, không có sự gia tăng đáng kể các cơn co giật trong hầu hết các trường hợp.

Tác dụng phụ

Chế độ ăn ketogenic không phải là không có tác dụng phụ. Như với bất kỳ liệu pháp y tế nào cho cơn động kinh, lợi ích cần được cân bằng với rủi ro. Trong thời gian bắt đầu áp dụng chế độ ăn ketogenic, việc nhịn ăn có thể gây ra nôn mửa, mất nước và bỏ ăn. Những tác động này thường là tạm thời và dễ dàng điều trị; tuy nhiên, nếu đứa trẻ bị rối loạn chuyển hóa tiềm ẩn, chế độ ăn kiêng ketogenic nhanh có thể nguy hiểm. Tất cả trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh, cần phải khai thác tiền sử kỹ lưỡng, khám sức khỏe và làm các xét nghiệm sàng lọc thường quy (lactate, pyruvate, carnitine, chất điện giải, axit hữu cơ trong nước tiểu và axit amin huyết thanh) trước khi bắt đầu chế độ ăn kiêng. Các bệnh có thể xấu đi trong chế độ ăn ketogenic bao gồm thiếu hụt pyruvate carboxylase, rối loạn chuyển hóa porphyrin, thiếu hụt carnitine nguyên phát, một số rối loạn ty thể và khiếm khuyết oxy hóa axit béo.

Bảng Các tác dụng phụ được báo cáo với chế độ ăn ketogenic.

+Táo bón

+Đợt cấp của trào ngược dạ dày-thực quản

+Thiếu vitamin hòa tan trong nước (nếu không được bổ sung)

+Tăng cholesterol huyết thanh, chất béo trung tính và cholesterol lipoprotein mật độ thấp

+Sỏi thận

+Ức chế tăng trưởng

+Giảm cân

+Nhiễm toan (nặng hơn khi bị bệnh)

+Gãy xương

+Thiếu hụt vitamin D và selen

+Bệnh cơ tim (hội chứng QT kéo dài)

Một số tác dụng phụ phổ biến hơn bao gồm táo bón, đợt cấp của trào ngược dạ dày-thực quản, nhiễm toan do bệnh tật, khó tăng trưởng, sỏi thận và tăng lipid máu. Táo bón và bệnh trào ngược dạ dày-thực quản là phổ biến và có khả năng là thứ phát do các thành phần chất xơ thấp và chất béo cao của chế độ ăn ketogenic. Cả hai đều có thể được điều trị hiệu quả bằng cách tăng chất lỏng, thuốc làm mềm phân và thuốc nhuận tràng khi cần thiết. Việc sử dụng dầu MCT trong chế độ ăn uống cũng có thể hữu ích đối với chứng táo bón. Nhiễm toan, không chỉ trong thời gian bắt đầu ăn kiêng mà còn trong các bệnh cấp tính, là một mối quan tâm thực sự và cần được thảo luận lâu dài với gia đình. Vào thời điểm bắt đầu ăn kiêng, cha mẹ nên được dạy các dấu hiệu của nhiễm toan và cách bổ sung nước bằng các chất lỏng không chứa đường.

Sự tăng trưởng thường là mối quan tâm của các bậc cha mẹ, và họ cần hiểu rằng việc tăng cân có thể giảm đi với chế độ ăn ketogenic. Một đánh giá về chế độ ăn uống ở 237 trẻ cho thấy tốc độ tăng cân giảm (nhiều hơn ở trẻ cao hơn cân nặng trung bình) lúc 3 tháng nhưng sau đó không đổi cho đến 3 năm. Tốc độ tăng chiều cao vẫn bình thường trong 6 tháng đầu của chế độ ăn nhưng sau đó giảm dần trong 18 tháng tiếp theo, đặc biệt ở những trẻ bắt đầu cao hơn trung bình. Cũng có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm tuổi về chiều cao và cân nặng, trong đó trẻ nhỏ tăng trưởng kém hơn. Sau khi ngừng chế độ ăn, tốc độ tăng trưởng có vẻ bắt kịp với những trẻ khác không được điều trị.

Trước đây, sỏi thận xảy ra ở khoảng 6% bệnh nhân và có xu hướng là sỏi axit uric hoặc canxi oxalat. Trẻ em có tiền sử gia đình bị sỏi thận (thậm chí cả sỏi canxi) có thể có nguy cơ mắc sỏi thận cao hơn và cần được bổ sung nước nhiều hơn và kiềm hóa nước tiểu. Siêu âm thận nên được thực hiện ở bất kỳ trẻ nào bị tiểu ra máu hoặc đau khi đi tiểu. Tán sỏi, hoặc đôi khi phẫu thuật cắt bỏ, có thể được thực hiện thành công và vẫn tiếp tục chế độ ăn kiêng, và sỏi thận không nên được coi là lý do bắt buộc để bỏ chế độ ăn kiêng. Các bằng chứng gần đây cho thấy rằng kali citrate làm giảm nguy cơ sỏi thận gấp sáu lần, và các tác giả hiện thường bắt đầu cho tất cả trẻ em dùng chất bổ sung này khi bắt đầu ăn kiêng. Mặc dù dường như không có nguy cơ cao bị sỏi khi sử dụng kết hợp topiramate hoặc zonisamide, các tác giả đề xuất rằng nếu những loại thuốc này đang được sử dụng cho trẻ em theo chế độ ăn ketogenic thì nên ngừng sử dụng chúng nếu xảy ra sỏi thận  .

Tăng cholesterol máu có thể xảy ra trong chế độ ăn ketogenic. 60% trẻ em sẽ có cholesterol hoặc chất béo trung tính bất thường trong quá trình điều trị bằng chế độ ăn uống. Các kết quả bất thường ít xảy ra hơn ở trẻ em được áp dụng chế độ ăn ketogenic chỉ có sữa công thức. Sự gia tăng cholesterol có thể do chế độ ăn ketogenic giảm apolipoprotein B (apo B), chất mang cholesterol chính trong huyết thanh. Triglyceride cũng tăng trong nghiên cứu này, nhưng sau đó được bình thường hóa. Ảnh hưởng lâu dài của chế độ ăn ketogenic đối với chứng xơ vữa động mạch vẫn còn được xác định; tuy nhiên, hầu hết trẻ em theo chế độ ăn ketogenic trong 6-12 tuổi trong một nhóm thuần tập đều có cholesterol và triglycerid toàn phần bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ. Điều chỉnh chế độ ăn uống như bổ sung dầu MCT hoặc chất béo không bão hòa đa và giảm tỷ lệ xeton có thể được thực hiện ở trẻ có triglycerid và cholesterol tăng cao đáng kể, và thành công trong 60% trường hợp. Trẻ em nên được kiểm tra nồng độ cholesterol trong huyết thanh nếu các phát hiện khám lâm sàng (chẳng hạn như lắng đọng cholesterol ở da hoặc võng mạc) hoặc tiền sử gia đình bị xơ vữa động mạch sớm cho thấy khả năng tăng cholesterol máu có tính chất gia đình. Một nghiên cứu gần đây cho rằng tăng lipid máu ban đầu thường bình thường hóa ở chế độ ăn ketogenic, vì vậy đây không phải là chống chỉ định. Các nghiên cứu để xem xét những thay đổi trong chỉ số lipid ở người lớn trong các liệu pháp ketogenic gần đây đã được hoàn thành.

Các biến chứng không phổ biến do chế độ ăn trong y văn đã được báo cáo: bệnh cơ tim, viêm tụy, bầm tím và thiếu vitamin. Hầu hết là báo cáo trường hợp và không chứng minh rằng những vấn đề này liên quan đến chế độ ăn uống. Bốn trong số năm bệnh nhân được báo cáo bởi Ballaban-Gil và cộng sự bị giảm protein huyết nghiêm trọng, nhiễm toan ống thận Fanconi và tăng các xét nghiệm chức năng gan khi kết hợp với valproate. Mối tương quan của những biến chứng này với chế độ ăn ketogenic là không rõ ràng, nhưng các tác giả đề xuất một tác dụng phụ có thể có do valproate can thiệp vào chức năng carnitine và quá trình oxy hóa axit béo. Trong một nghiên cứu của Best và cộng sự, khoảng QT kéo dài được phát hiện ở 3 trong số 20 bệnh nhân. Selen có thể chịu trách nhiệm cho phát hiện này và hiện nay thường được bổ sung và sàng lọc bằng các xét nghiệm định kỳ. Xu hướng bầm tím ngày càng tăng đã được thấy trong một nghiên cứu gần đây ở 16 trong số 51 trẻ em được báo cáo bởi Berry-Kravis và cộng sự. Thiếu vitamin là rất hiếm; tuy nhiên, nó có thể được tránh bằng sử dụng bổ sung. Nên sử dụng thường xuyên magiê, kẽm, vitamin D, vitamin C, vitamin B-complex và bổ sung canxi.

Kết luận

Chế độ ăn ketogenic và các liệu pháp ăn kiêng khác đang ngày càng phổ biến nhanh chóng trên toàn thế giới. Mức độ và sự quan tâm đến cả khoa học cơ bản và nghiên cứu lâm sàng đều ở mức cao nhất mọi thời đại. Ngày càng có nhiều sự quan tâm ở người lớn, tình trạng động kinh và việc sử dụng các liệu pháp ăn kiêng trước đó (có lẽ là đầu tiên). Tuy nhiên, nhiều bác sĩ thần kinh vẫn còn e ngại trong việc cung cấp chế độ ăn kiêng, có lẽ vì cả chi phí và sự bất tiện cho bệnh nhân và bệnh viện. Vẫn cần có các phương pháp khác để làm cho các liệu pháp ăn kiêng dễ tiếp cận hơn, giá cả phải chăng và hiệu quả.