Lọc nâng cao 
Tiếng việt
BÀI TẬP ĐIỀU HỢP VẬN ĐỘNG
I. KHÁI NIỆM
1. Định nghĩa điều hợp vận động
Điều hợp vận động là kết quả của quá trình hoạt động phối hợp của một số cơ trong mẫu đồng co cơ và là chuỗi cử động co và thư dãn cơ một cách mềm mại, uyến chuyển, chính xác trong điều kiện bình thường.
2. Khái niệm điều hợp hoạt động nhiều cơ
Điều hợp hoạt động nhiều cơ là kết quả hoạt động của tổ chức mạng lưới neuron trong hệ thống ngoại tháp hơn là kết quả kiểm soát có ý thức của con đường não bộ-tuỷ sống.
Trong các hoạt động có điều hợp, mẫu hoạt động cơ được lập trình sẵn thành các nội trình cử động (trí nhớ quy trình- các kĩ năng- thói quen).
Khi có kích thích (bối cảnh), các nội trình này sẽ tự động tạo ra mẫu cử động tương ứng bằng cách co tất cả những cơ liên quan theo thứ tự chính xác với cường độ thích hợp, trong khi đó những cơ không cần cho hoạt động sẽ bị ức chế để mẫu cử động này thực hiện một cách mềm mại và tiêu hao năng lượng tối thiểu.
Có thể nói, các cơ liên quan trong một cử động điều hợp hoạt động tự động mà không được nhận thức hoặc chọn lựa có ý thức. Chỉ có quá trình kiểm soát cử động là được nhận thức mà thôi.
Trong các hoạt động có điều hợp, hầu hết các cơ co theo nhóm một cách đồng bộ, ít khi là sự co cơ biệt lập.
3. Khái niệm về kiểm soát cơ và rèn luyện kiểm soát cơ
3.1. Kiểm soát cơ
Kiểm soát cơ là sự kích thích co một cách có ý thức của một cơ riêng biệt hay là sự khởi phát có ý thức của một nội trình cử động. Kiểm soát cơ liên quan đến nhận thức có ý thức và những hướng dẫn có chủ ý cho hoạt động của chính cơ đó.
Điều hợp cơ và kiểm soát cơ hoàn toàn khác nhau, tuy nhiên rất khó phân biệt giữa điều hợp cơ và kiểm soát cơ.
Hầu hết các hoạt động bình thường của chúng ta được khởi phát bởi các mẫu vận động được lập trình trước một cách tự động, còn gọi là mẫu điều hợp. Trong khi đó, kiểm soát cơ riêng lẻ là sự kích thích và điều hoà có chủ ý về cường độ và độ dài của một cơ khi co.
Khi một hoạt động cơ được kiểm soát có chủ ý, tiến trình thần kinh cơ sẽ xuất hiện chậm hơn là khi hoạt động đó được lập trình sẵn trong một mẫu cử động điều hợp.
3.2. Rèn luyện kiểm soát cơ
Rèn luyện kiểm soát cơ, hay còn gọi là rèn luyện thần kinh cơ, là tập để kiểm soát tập trung một cơ chủ vận của một cử động dưới sự chú ý có ý thức trực tiếp của bệnh nhân.
4. Mục đích của rèn luyện điều hợp nhiều cơ
Rèn luyện điều hợp nhiều cơ để phát triển khả năng tái tạo được những mẫu vận động tự động của nhiều cơ, nhanh hơn, chính xác hơn, mạnh hơn so với những mẫu có thể tạo ra bởi sự kiểm soát chủ ý của một cơ riêng rẽ.
Nói một cách khác, rèn luyện điều hợp nhiều cơ là tập để rèn luyện và phát triển nội trình cử động tự động.
II. RÈN LUYỆN KIỂM SOÁT CÓ Ý THỨC MỘT CƠ RIÊNG LẺ
1. Kiểm soát có ý thức một cơ riêng lẻ
Con đường não bộ – tuỷ sống có khả năng kích thích các nhóm nhỏ thần kinh vận động của các cơ riêng lẻ dưới sự chú ý trực tiếp của bệnh nhân.
Đây là con đường duy nhất kiểm soát vận động bằng nhận thức có chủ ý trong hệ thống thần kinh.
Tuy nhiên, kiểm soát bằng con đường này giới hạn chỉ tới một cơ hay một cử động mà thôi. Hơn nữa, đây là con đường kích thích đơn thuần mà không có khả năng ức chế.
Khi một bệnh nhân không tạo niên sự co cơ điểu hợp thì trước khi tập các bài tập điều hợp, phải dạy bệnh nhân: tập kiểm soát có ý thức các nhóm cơ tiêng lẻ.
Các tác giả Kenny và Knapp mô tả kỹ thuật này là rèn luyện kiểm soát có ý thức cơ chủ vận, còn tác giả Simard và Basmajian lại sử dụng điện cơ đồ phản hồi để rèn luyện kiểm soát các đơn vị vận động riêng lẻ.
2. Các nguyên tắc rèn luyện kiểm soát có ý thức một cơ riêng lẻ
2.1. Tập trung chú ý
Rèn luyện kiểm soát có ý thức các cơ chủ vận riêng lẻ là một tiến trình đòi hỏi người bệnh tham gia và tập trung chú ý cao độ.
Người bệnh phải học để hiểu, làm theo hướng dẫn, phối hợp với người điều trị, tập trung vào bài tập, tỉnh táo trong suốt thời gian tập.
Người điều trị có thể cho phép người bệnh được nghỉ ngắn, nhiều lần, trong khi tập. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu mệt mỏi, mất tập trung thì phải ngừng chương trình tập.
2.2. Phòng tập và tư thế bệnh nhân
Thực hiện các bài tập trong một phòng tập yên tĩnh để bệnh nhân không bị mất chú ý. Bệnh nhân được đặt trong tư thế thoải mái, có nâng đỡ chắc chắn để người bệnh được thư dãn hoàn toàn. Không nên đặt bệnh nhân, nhất là trẻ em, nằm trên các bàn tập cao và hẹp hay ngồi trên một ghế không tựa.
2.3. Sử dụng cơ quan cảm thụ bản thể
Nếu cơ quan cảm thụ bản thể còn toàn vẹn, bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng cảm thụ bản thể trong khi ở vị thế thư dãn vì cảm giác cảm thụ bản thể đáp ứng nhanh hơn và chính xác hơn các cảm giác thông thường khác.
Nếu cơ quan cảm thụ bản thể bị khiếm khuyết thì bệnh nhân phải được đặt trong tư thế mà họ quan sát được cử động để kiểm soát nó (thay thế thị giác).
Có thể sử dụng điện cơ đồ để hỗ trợ cảm giác bị khiếm khuyết, gia tàng hoạt động của nhóm cơ chủ vận và ức chế các hoạt động không mong muốn của những nhóm cơ khác trong quá trình tập kiểm soát cơ.
2.4. Sử dụng cảm giác tư thế vận động
Các cảm giác về tư thế và vận động do cơ quan cảm thụ trong khớp cung cấp sẽ được kích thích bởi cử động của khớp đó. Một cử động khớp trong tầm độ chỉ 10º đã đủ để khởi phát kiểm soát cảm giác tư thế vận động nếu những cơ quan này bình thưòng (ngưỡng sai biệt của cảm thụ bản thể).
2.5. Kiểm soát cảm giác đau
Nếu bệnh nhân có đau khi tập luyện, sự ức chế vận động sẽ xuất hiện và hậu quả là mất điều hợp. Khi bị đau, bệnh nhân sẽ sợ đau và tự hạn chế cử động trước khi đau thực sự xuất hiện do vận động.
Thông thường, đau xuất hiện ở lúc khởi đầu và khi kết thúc tầm vận động, do vậy rèn luyện thần kinh cơ nên được thực hiện trong một cung không đau, khoảng 30º giữa của tầm vận động.
2.6. Kinh nghiệm và kÿ năng của người điều trị
Khi thực hiện chương trình tập kiểm soát có ý thức một cơ, ngươi điều trị phải có kinh nghiệm, được đào tạo tốt và hiểu biết sâu về giải phẫu và cơ chế hoạt động của cơ.
Người điều trị có thể đưa ra những mệnh lệnh dứt khoát khiến bệnh nhân thực hiện chính xác bài tập, đồng thời giám sát chắc chắn bệnh nhân làm đúng.
Nếu có bất kỳ sự thay thế hay mất điều hợp nào, người điều trị phải hướng dẫn cho bệnh nhân biết cách giới hạn vận động chỉ trên cơ chủ vận và người điều trị trợ giúp cho cử động để sự cố gắng tự ý của bệnh nhân là tối thiểu.
3. Kỹ thuật tập kiểm soát có ý thức một cơ riêng lẻ
Tập kiểm soát có ý thức môt cơ riêng lẻ của một mẫu cử động phải được hoàn thành trước khi thực hiện các bài tập rèn luyện các mẫu điều hợp phức tạp hơn.
3.1. Tập luyện qua con đường neuron vận động dưới
– Người điều trị kích thích phản xạ kéo dãn bằng cách vỗ vào gân hoặc kéo dài rồi thư dãn nhanh lặp đi lặp lại nhiều lần trên gân sẽ tạo nên đáp ứng co cơ không tự ý.
– Đáp ứng nhỏ có thể sờ thấy ở chỗ bám của gân. Có thể sử dụng một máy rung điện để tạo rung để kích thích phản xạ kéo dãn tạo đáp ứng co cơ.
3.2. Tập luyện qua con đường neuron vận động trên
– Trước khi sử dụng con đường neuron vận động trên để tập kiểm soát có ý thức một cơ, điều quan trọng nhất là người điều trị cần phải xác định được xem bệnh nhân có còn con đường neuron vận động trên để rèn luyện dẫn truyền kiểm soát có ý thức cho chức năng vận động của cơ đó hay không.
– Có rất nhiều bài tập kiểm soát cơ có ý thức qua con đường neuron vận động trên. Nếu ý chí không đủ để khởi phát co cơ chủ vận thì người điều trị phải sử dụng kỹ thuật tạo thuận cần thiết để đạt được mục tiêu này.
– Sự kiểm soát cơ có ý thức của người bệnh càng ít niệu quả thì cần sự tạo thuận của người điều trị càng lớn hơn và khi sự kiểm soát có ý thức của bệnh nhân tăng dần lên thì sự tạo thuận có thể giảm dần di.
3.3. Tăng cường khích thích da
– Người điều trị sử dụng kỹ thuật kích thích da trên chỗ bám của gân và bụng cơ sẽ gia tăng được độ nhạy của phản xạ kéo căng (phản xạ neuron vận động gamma) và tạo thuật co cơ. Kích thích này được áp dụng ngay trước khì đưa lệnh co cơ.
– Các phương pháp như vuốt, vỗ, làm lạnh, kích thích hoá chất, kích thích điện lên vùng da trên bụng cơ có thể gia tàng đáp ứng vận động một cách hiệu quả.
3.4. Kiểm soát co cơ chủ ý
– Chỉ dẫn bệnh nhân chức năng của mỗi cơ, chỉ cho họ nguyên uỷ và bám tận của cơ, hướng co, động tác tạo nên bởi cơ đó.
– Mô tả cử động cho bệnh nhân, chỉ dẫn cho họ nghĩ về hướng kéo của cơ trong khi cơ co.
– Vuốt trên da ở vùng bám tận trong hướng cơ co và bảo bệnh nhân tập trung chú ý trên cảm giác của cử động xuất hiện trong suốt quá trình thực hiện động tác.
3.5. Tập luyện dể nhận biết co một cơ riêng lẻ
– Nền tảng của tập kiểm soát có ý thức các cơ riêng lẻ là tập nhận biết cảm giác co cơ chủ vận riêng lẻ độc lập đối với các cơ khác.
– Bệnh nhân tập để có thể cảm nhận được cảm giác tạo ra khi cơ chủ vận co, trong khi cố gắng rất ít bởi vì một cơ chỉ co riêng biệt được khi nó chống lại một sức cản nhỏ tương đương sức mạnh của bản thân cơ đó mà thôi.
– Tập kiểm soát co cơ chủ vận riêng lẻ bắt đầu bằng lực cố gắng tối thiểu để chống lại sức kháng cản tối thiểu. Chỉ được gia tăng lực kháng cản từng mức nhỏ một khi bệnh nhân tăng tiến khả năng kiểm soát.
– Nếu bệnh nhân cố gắng lớn hơn sẽ phát triển kích thích đến các neuron vận động khác và tạo nên đồng co cơ ở các nhóm cơ khác mà ta không mong muốn. Khi đó cảm giác tạo bởi sự co mạnh hơn của các cơ đồng vận và đối vận làm cho bệnh nhân cảm nhận nhanh hơn, dễ hơn là cảm giác tạo ra bởi chỉ một mình nhóm cơ chủ vận co. Vì vậy bệnh nhân sẽ học cách kiểm soát các cử động mạnh nhưng sau đó sẽ quên mất cách kiểm soát cử động do cơ chủ vận tạo ra.
– Khi lực cơ chủ vận yếu hơn khối lượng của chi thể mà nó tạo cử động, các bài tập kiểm soát co cơ chủ vận riêng lẻ phải được bắt đầu với sự trợ giúp tối đa của người điều trị để cơ co kháng lại lực cản tối thiểu, sức đề kháng chỉ được tăng dần khi cơ chủ vận vẫn co mà không hoạt hoá các cơ khác co theo.
4. Trình tự thực hiện bài tập kiểm soát có ý thức một cơ riêng lẻ
– Trình tự này chỉ được phép thực hiện từng bước một và chỉ đi qua bước sau nếu bệnh nhân thực hiện chính xác bước trước mà không có sự thay thế hay mất điều hợp.
– Khi bắt đầu chương trình tập, mỗi bước phải được lặp lại 3 — 5 lần cho mỗi cơ.
– Khi cơ mạnh hơn và sức bền gia tăng, số lần lặp lại cũng gia tăng,
– Tuyệt đối tránh cử động thay thế.
4.1. Khi có tổn thương neuron vận động trên, đầu tiên bệnh nhân phải được thư dãn tất cả các cơ có dấu hiệu tăng trương lực.
– Bệnh nhân phải giới hạn cường độ cố gắng để tránh hiện tượng kích thích từ cơ chủ vận qua các nhóm khác.
4.2. Bệnh nhân được hướng dẫn nghĩ về cử động trong khi cử động được thực hiện một cách thụ động để bệnh nhân có cảm giác mẫu vận động, cùng lúc đó người điều trị sử dụng kích thích trên da vùng gân bám.
4.3. Sau khi kích thích trên da vùng gân bám, người điều trị tiếp tục thực hiện động tác, trong khi bệnh nhân bắt đầu tham gia vào cử động bằng cách co nhẹ nhóm chủ vận.
– Khi bệnh nhân có thể giới hạn sự thực hiện của mình vào nhóm cơ chủ vận thì yêu cầu bệnh nhân gia tăng dần dần sự tham gia của mình vào động tác và người điều trị giảm dần sự trợ giúp mà động tác chính xác vẫn được duy trì.
4.4. Bệnh nhân co cơ mạnh hơn trong khi người điều trị vẫn tiếp tục sử dụng kỹ thuật kích thích trên da.
– Khi cử động chính xác đó được lặp lại nhiều lần, bệnh nhân sẽ học được cách kiểm soát cơ chủ vận mà không khởi phát sự tham gia của các nhóm cơ khác.
– Sự lặp lại nhiều lần chính xác động tác sẽ bắt đầu hình thành một nội trình về hoạt động cơ riêng lẻ này.
4.5. Khi bệnh nhân đã tăng tiến khả năng co mạnh hơn nhóm cơ chủ vận để tạo ra cử động mong muốn một cách chính xác, người điều trị gia tăng dần sức kháng cản cho tới khi bệnh nhân có thể co cơ chính xác kháng lại trọng lực.
III. RÈN LUYỆN ĐIỀU HỢP TỪ NỘI TRÌNH CÁC CỬ ĐỘNG TỰ ĐỘNG
1. Phát triển điều hợp phụ thuộc vào số lần lặp lại
– Khi khởi đầu tập điều hợp, các cử động phải rất đơn giản và tốc độ thực hiện cử động chậm đủ để bệnh nhân có thể kiểm soát có ý thức tất cả các thành phần của cử động.
– Khi cử động được lặp lại chính xác nhiều lần thì nội trình cử động sẽ được thành lập.
– Một khi nội trình được thành lâp thì các cử động đó có thể thực hiện với cố gắng cao hơn, tốc độ thực hiện động tác nhanh hơn, sự đòi hỏi chú ý có ý thức để thực hiện chính xác động tác ít hơn và sự kích thích các neuron khác ngoài mẫu vận động cũng giảm đi.
– Lúc này mẫu cử động có thể thực hiện với mức độ ý thức tối thiểu về các thành phần của nó và được gọi là mẫu cử động tự động hay hình thành một nội trình cử động tự động.
– Ở mức độ cao của điều hợp, tốc độ của cử động sẽ không thay đổi cho tới khi mẫu cử động trở nên quá chuẩn do được lặp lại nhiều lần đến mức không cần sự chú ý tới tất cả các thì của cử động.
Ví dụ như một nghệ sỹ dương cầm khi chơi piano sẽ không suy nghĩ về sự co các cơ ở cánh tay, bàn và ngón tay cũng như vị trí đặt các ngón tay trên đàn bởi vì các biểu tượng của nốt nhạc trên trang nhạc đã khởi phát toàn bộ mẫu đáp ứng (bối cảnh thị giác).
2. Các thành phần tham gia vào quá trình rèn luyện điều hợp
2.1. Ý chí (động lực)
– Là khả năng khởi phát một hoạt động, duy trì nó và kết thúc hoạt động đó khi muốn.
– Khi một nội trình được thành lập, ý chí có thể khởi phát, duy trì, kết thúc nội trình.
– Nhưng vì nội trình hoạt động như đã được lập sẵn, do vậy ý chí được sử dụng để lựa chọn hay thay đổi quy trình của nội trình và do vậy ý chí có thể quyết định trật tự quá trình thực hiện.
2.2. Nhận thức
– Các hoạt động điều hợp lúc đầu được giám sát bằng các kích thích cảm giác truyền qua con đường cảm thụ bản thể và được tăng cường bằng giám sát thị giác và xúc giác. Con người phải có các trung tâm cảm thụ bản thể và trung tâm dưới vỏ còn nguyên vẹn mới kết hợp các xung cảm thụ bản thể (đầu vào) với các xung vận động (đầu ra) để hoàn thành các cử động điều hợp ở mức cao được.
– Khi có tốn thương dẫn truyền cảm thụ bản thể, giám sát thị giác có thể thay thế cho giám sát cảm thụ bản thể nhưng khi đó mức độ điều hợp sẽ không bao giờ đạt tới như khi dẫn truyền cảm thụ bản thể còn nguyên vẹn.
– Sự giám sát tư thế và cử động cho các mẫu vận động tinh tế phần lớn tự động thông qua hoạt động tương hỗ giữa tiểu não, các hạch nền và liên kết với vỏ não trước trung tâm.
– Quá trình nhận thức về cử động được quy trình hoá ở hệ thần kinh trung ương nên chậm hơn quá trình thực hiện và do vậy nó hồi cứu lại những sai sót và chỉnh sửa quá trình thực hiện cử động.
2.3. Hình thành nội trình cử động tự động (mẫu cử động được lập trình sẵn)
2.3.1. Phát triển một mẫu được lập trình sẵn của hoạt động là nền tảng của điều hợp
– Lặp lại nhiều lần mỗi mẫu cử động ở tốc độ tối đa với lực hằng định và thực hiện một cách chính xác sẽ tạo nên một nội trình vận động nhanh và mạnh.
– Lặp đi lặp lại sẽ hoạt hoá đường dẫn truyền thần kinh đến các đơn vị vận động chủ vận để chúng co một cách đồng thời, trong khi đó các đơn vị vận động khác phải bị ức chế,
– Con đường duy nhất để nội trình cử động tự động hình thành là lặp lại có chủ ý chính xác sự thực hiện động tác.
2.3.2. Ức chế là trung tâm của sự điều hợp
– Phát triển điều hợp tạo nên tính chính xác hơn của cử động, sự cố gắng cơ ít hơn, các hoạt động ngoại ý ít hơn.
– Tính chính xác của cử động tuỳ thuộc vào sự ức chế chủ động các neuron vận động khác không phải của mẫu vận động. Do vậy ức chế các cử động không mong muốn là một phần thiết yếu của sự điều hoà tự động đối với điều hợp.
– Nhưng ức chế không được rèn luyện một cách trực tiếp mà bằng cách thực hiện chính xác cử động và cố gắng để duy trì sự chính xác đó. Không có hệ thống kiểm soát chủ ý để ức chế có chọn lọc. Khi nội trình phát triển thì ức chế cũng phát triển theo.
– Rèn luyện để ức chế các cử động không mong muốn khó khăn hơn rèn luyện để khởi phát các cử động mong muốn rất nhiều.
– Khi khả năng ức chế gia tăng sẽ gia tăng khả năng cố gắng có chủ ý để tạo ra những hoạt động vận động đặc hiệu nhanh hơn, mạnh hơn, chính xác hơn.
Do vậy có thể nói, điều hợp co cơ mạnh nhất, khéo léo nhất, nhanh nhất và phức tạp nhất là những hoạt động tự động của hệ thống ngoại tháp chứ không phải là các hoạt động chủ ý dược kiểm soát bằng con đường não bộ -— tuỷ sống.
IV. NGUYÊN TẮC CỦA RÈN LUYỆN ĐIỀU HƠP NHIỀU CƠ
1. Phòng tập phải yên tĩnh để bệnh nhân tập trung chú ý thực hiện chính xác yêu cầu bài tập.
2. Bài tập phải được chế ra từng giai đoạn nhỏ đơn giản để bệnh nhân thực hiện chính xác và loại bỏ những sai sót. Bài tập càng phức tạp thì càng cần chia nhỏ nhiều bước để chắc chắn rằng các bước nhỏ đó được thực hiện đúng.
Nếu bệnh nhân kiểm soát kém đến nỗi họ không thể thực hiện điều hợp và chính xác bất kỳ một bước nhỏ nào thì cần phải tập kiểm soát có ý thức co cơ chủ vận riêng lẻ như đã trình bày ở trên.
3. Mỗi bước nhỏ trong bài tập phải được bệnh nhân thực hiện với sự kiểm soát có ý thức và người điều trị phải chắc chắn bệnh nhân thực hiện độc lập và chính xác trước khi chuyển qua bước khác.
4. Bệnh nhân được hướng dẫn kết hợp thực hiện cử động với kích thích cảm giác.
5. Trong giai đoạn đầu, bệnh nhân cần luyện tập từ từ để có đủ thời gian suy nghĩ và cảm nhận đáp ứng cơ của mẫu vận động, đồng thời bệnh nhân cũng phải loại bỏ được các kích thích cảm giác tạo ra bởi sự co của các cơ khác tác động lên cử động.
6. Lực đề kháng chỉ đủ để tạo ra sự cố gắng trong khi vẫn duy trì được tính chính xác của cử động.
7. Khi bệnh nhân mệt mỏi, khả năng tập trung của bệnh nhân giảm đi, sai sót sẽ xuất hiện. Do vậy bệnh nhân cần được nghỉ ngắn mỗi 2 -3 lần lặp lại.
Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục mệt và giảm kiểm soát, phải ngừng bài tập ngay để bệnh nhân không tập được mẫu sai.
8. Khi lặp lại động tác chính xác nhiều lần sẽ thành lập được nội trình điều hợp cử động tự động.
Nếu rèn luyện động tác không chính xác thì không những làm chậm phát triển một nội trình cử động đúng mà còn bắt đầu tạo ra một nội trình cử động sai và thể hiện là bệnh nhân sử dụng mẫu sai. Khi đó mất rất nhiều thời gian tập để xoá bỏ mẫu sai và tạo ra mẫu đúng.
Do vậy, duy trì tính chính xác của cử động trong suốt thời gian tập luyện, rất quan trọng để hình thành các mẫu vận động điều hợp và chính xác cho bệnh nhân sau này.
9. Để hình thành và phát triển nội trình cử động điều hợp và chính xác, bệnh nhân cần lặp lại cử động hàng trăm, thậm chí hàng ngàn lần mỗi ngày trong thời gian ít nhất là 3 năm.
Nếu một nội trình cần 1.000 lần lặp lại hàng ngày trong 3 năm liên tục thì số lần lặp lại sẽ xấp xỉ khoảng 1 triệu lần. Nếu mỗi ngày chỉ lặp lại 100 lần thì để có được 1 triệu lần lặp lại bệnh nhân sẽ mất 30 năm cho nội trình đó. Số lần lặp lại không đủ thì kết quả là nội trình cử động điều hợp sẽ không hoàn chỉnh.
10. Rất nhiều hoạt động hàng ngày có các thành phần cử động chung. Khi luyện tập những thành phần này trong một hoạt động này, sẽ có thể có tác dụng trên các hoạt động khác.
Tuy nhiên, khi những đơn vị đặc hiệu cho một cử động nào được luyện tập thì nội trình đặc hiệu cho cử động đó sẽ được thành lập.
11. Một khi bệnh nhân đã có thể tạo ra các đơn vị riêng lẻ của cử động dễ dàng và chính xác thì sau đó các đơn vị này sẽ được liên kết vào các cử động lớn hơn, mà mỗi cử động này đến lượt nó lại được luyện tập như là một. đơn vị riêng lẻ cho tới khi chúng trở thành các nội trình tự động của các phần vận động.
Khi bệnh nhân vẫn tiếp tục được tập luyện một chuỗi các cử động tăng tiến như vậy cho đến mức cuối cùng là một nội trình hoạt động đầy đủ được thành lập với tốc độ và sự cố gắng chính xác như mong muốn.
12. Khi gia tăng tốc độ, lực, sự phức tạp của cử động thì mức cố gắng của bệnh nhân cũng gia tăng theo, tuy nhiên mức cố gắng này chỉ được phép vừa đủ để duy trì tính chính xác của cử động.
Do vậy tốc độ, lực, sự phức tạp của động tác phải tăng dần dần trong mức cho phép để duy trì tính chính xác của cử động và chỉ đến mức gần đỉnh của khả năng mà thôi. Lặp lại nhiều lần động tác ở gần mức tối đa của khả năng sẽ tạo ra và duy trì điều hợp.
V. HỆ THỐNG CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1. Các phương pháp Kabat, Knott và Voss, Rood, Brunnstrom
– Các phương pháp này tập trung trên phản xạ hay tạo thuận cảm thụ bản thể thần kinh cơ khối để hoạt hoá hay tăng cường cử động chủ ý.
– Hạn chế lớn nhất của các phương pháp này là tạo thuận sự hoạt hoá các cơ chủ vận của cử động khối mà không lưu tâm đến phát triển ức chế các cử động không mong muốn. Do vậy, nếu tiếp tục tập tạo thuận phản xạ hay tạo thuận cảm thụ bản thể thần kinh cơ khối sẽ làm mạnh và kéo dài mãi sự mất điều hợp.
– Chỉ có một cách để phát triển ức chế các cử động không mong muốn là luyện tập kéo dài các mẫu cử động mong muốn để thành lập các nội trình điều hợp.
– Do vậy hệ thống tạo thuận phản xạ phải được tập điều hợp tiếp theo để cử động khối được chuyền thành các cử động điều hợp có ích.
2. Phương pháp của Phelp
– Phelp là người phát triển một chương trình luyên tập sớm cho trẻ bại não ở Mỹ, phương pháp của ông đã được chọn lựa để điều trị trong nhiều năm.
– Ông phát hiện rằng khi bệnh nhân được học để thư dãn hoàn toàn thì có ít các cử động không mong muốn trong suốt thời gian thư dãn hơn là khi vận động.
Do vậy bệnh nhân của ông được dạy đề thư dãn toàn thể kéo dài.
– Tuy nhiên Phelp nhận ra rằng, thư dãn toàn thể một mình nó không thể dùng để ức chế các cử động không mong muốn khi vận động được.
– Ông cũng nhận ra rằng, cần lặp lại những mẫu cử động mong muốn, do vậy ông hướng dẫn bệnh nhân luyện tập lặp lại các cử động mong muốn có hay không có trợ giúp hàng ngày.
– Phelp đã nhận thức được tầm quan trọng của việc lặp lại nhiều lần động tác trước khi điều hợp phát triển thành mẫu cử động đều đặn và chính xác.
3. Phương pháp của Temple Fay
– Tác giá Temple Fay thì nhận ra rằng, vận động được kiểm soát bởi sự phân tầng của hệ thống thần kinh trung ương và điều hợp vận động được phát triển khi não phát triển khả năng ức chế và thay đổi các phản xạ.
– Ông cũng nhận ra rằng, kiểm soát các phản xạ nguyên thủy cực kỳ quan trọng trước khi tiến hành luyện tập điều hợp. Ông sử dụng các mẫu phản xạ và lặp lại như là một phương cách cải tiến tổ chức sinh lý học cho hệ thống thần kinh trung ương.
– Mặc dù Fay nhận ra rằng, các hoạt động phản xạ không mong muốn phải được ức chế trong bất cứ mẫu vận động nào, nhưng ông không nhận thấy tầm quan trọng của việc luyện tập ức chế như là nền tảng để hình thành các mẫu vận động đúng.
Do vậy Fay đã không nhận ra tầm quan trọng của việc lặp lại nhiều lần các mẫu đúng để hình thành cử động điều hợp.
4. Phương pháp của Karel và Berta Bobath
– Tác giả Karel và Berta Bobath thì nhấn mạnh trên sự cần thiết phải ức chế tăng trương lực của bệnh nhân trước khi bắt đầu luyện tập, cũng như cần thiết phải tập để phát triển mẫu đúng mà không kích thích hoạt động các cơ không mong muốn.
– Cũng giống như Fay, họ nhấn mạnh luyện tập tăng tiến từ các cử động đơn giản đến các cử động phức tạp hơn trong chuỗi hoạt động thường nhật.
– Karel và Berta Bobath gọi phương pháp của họ là phương pháp điều trị phát triển thần kinh cơ theo chuỗi. Họ sử dụng tạo thuận phản xạ để nhấn mạnh mẫu vận động, đặc biệt là các hoạt động tư thế.
5. Phương pháp của Margaret Rood
— Tác giả Margaret Rood đã sử dụng phương pháp tạo thuận phản xạ đa dạng để kích thích hay ức chế cử động vận động.
— Margaret Rood cũng tập trung chú ý vào chức năng cơ chủ vận hơn là ức chế các cơ tạo ra mẫu không điều hợp.
6. Phương pháp của Kenny và Knapp
– Tác giả Kenny và Knapp thì cho rằng, khi một người tập trung chú ý vào mẫu không điều hợp tạo ra bởi sự cố gắng, sẽ kích thích hoạt động của các cơ khác.
– Lý thuyết của họ được phát triển dựa trên kinh nghiệm của họ khi điều trị cho bệnh nhân bại liệt giai đoạn cấp tính, hoàn toàn khác với bệnh bại não. Trong bệnh bại liệt, khi liệt nhóm cơ chủ vận, có sự lạm dụng các hoạt động không điều hợp của các nhóm cơ khác do cố gắng quá sức đề hoạt hoá cơ chủ vận bị liệt, đặc biệt là lạm dụng cơ đồng vận, cơ cố định và cơ đối vận trong mẫu cử động. Điều này thường xây ra ở người bình thường khi gia tăng sự cố gắng.
– Đây chính là các cử động mất điều hợp dựa trên các tổ chức phản xạ bình thường của hệ thống thần kinh trung ương hơn là do bởi các phản xạ bất thường của các neuron bị thương tổn.
VI. CÁC HOẠT ĐỘNG ĐIỀU HỢP CỦA BÀN TAY VÀ CÁNH TAY
1. Những hoạt động tinh tế của bàn tay
— Các hoạt động phức tạp của bàn tay đòi hỏi điều hợp đa cơ. Thường là cần cử động đồng thời của cổ tay, khuỷu, vai để bàn tay thực hiện các hoạt động mong muốn.
— Các cử động tinh tế xuất hiện chủ yếu khi bệnh nhân kẹp ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa như một cái kềm 3 chấu. Hơn 70% các hoạt động tinh tế được thực hiện trong sự thay đổi đa dạng của vị trí này. Cử động nắm chặt tay được thực hiện bởi 4 ngón tay về hướng mô út phía trụ được sử dụng trong hơn 20% hoạt động tinh tế. Đối ngón cái về phía quay của ngón trỏ và từng đầu ngón tay ít xuất hiện hơn.
– Sự biến cách của các mẫu cơ bản trên là nắm bằng các đầu ngón tay, dang, áp và xoay các khớp bàn đốt với sự thay đổi đa dạng tầm độ gấp của các khớp liên đốt. Mức đór;g mở hay số lượng các ngón tay sẽ tạo ra lực cầm nắm khác nhau. Mỗi một tư thế hoạt động đa dạng đó đòi hỏi phát triển một nội trình điều hợp đa cơ thông qua quá trình luyện tập lâu dài từ thời thơ ấu.
– Ngón cái với sự linh động ở khớp cổ bàn, là ngón tay cử động đa dạng nhất và do vậy cũng khó tập luyện điều hợp nhất. Do vậy, nếu quy trình điều hợp của ngọn cái không phát triển thì nó sẽ trở thành chướng ngại cho các hoạt động của các ngón khác.
– Những ngón tay khác vận động linh hoạt ở khớp bàn đốt trong nhiều mặt phẳng xoay, dang – khép, gập – duỗi. Mỗi cử động ở mỗi khớp này phải được điều hoà bởi sự co thích hợp của những cơ chủ vận và ức chế tất cả các cơ khác. Điều hợp của tất cả những thành phần này đòi hỏi phát triển rnột nội trình cử động qua một thời gian dài luyện tập.
– Nếu ngón cái không được tập luyện sẽ ngăn cản sử dụng ngón trỏ và ngón giữa. Những trẻ bại não thể múa vờn không sử dụng ngón cái mà tập trung vào sử dụng ngón 4 và ngón 5 để cầm nắm nên gọi là cầm nắm bên trụ. Cách cầm nắm bên trụ này không phải là cách cầm nắm cơ bản nhưng có thể sử dụng để luyện tập thành công phát triển nội trình vì nó sẽ không bị các cử động không kiểm soát của ngón cái phá vỡ mẫu.
– Chỉ sau khi đã hình thành được nội trình cơ bản thì những chức năng hữu dụng của bàn tay mới được biểu lộ. Đối với một bệnh nhân bị mất điều hợp, nếu những hoạt động phức tạp như kẹp vật không được chia nhỏ thành các bước để luyện tập một cách chính xác và được kiểm soát trực tiếp bởi ý chí thì sự điều hợp cử động đó sẽ không bao giờ xuất hiện.
– Khi bệnh nhân bị tốn thương hệ thống ngoại tháp làm mất điều hợp cử động thì quan trọng là luyện tập để thực hành mẫu chính xác hàng ngàn lần mỗi ngày.
Nhưng làm thế nào để thực hiện được?
Tiêu chuẩn đầu tiên là lặp lại bài tập khi bệnh nhân đã sẵn sàng hay muốn tập. Muốn vậy thì phải tăng cường sự tham gia và quan sát của người điều trị, gia đình, bạn bè.
Tiêu chuẩn thứ hai là đưa ra những hoạt động tự thưởng để kích thích bệnh nhân muốn thực hiện lặp lại cứ động. Các dụng cụ để thực hiện hoạt động tự thưởng này phải luôn có sẵn để bệnh nhân muốn luyện tập là có ngay như dụng cụ âm nhạc, đồ chơi, máy đánh chữ, game…
– Có nhiều hoạt động thích nghi của bàn tay được thay thế để cải thiện khả năng độc lập của bệnh nhân, những hoạt động thay thế này có thể làm ảnh hưởng đến các bài tập điều hợp của tay bệnh, nên người điều trị phải khuyến khích bệnh nhân sử dụng bằng tay lành.
2. Những hoạt động di chuyển của cánh tay và cẳng tay
– Cánh tay và cẳng tay có chức năng tương tự như cần trục mang bàn tay. Cử động của vai, khuỷu, cổ tay giúp bàn tay hoạt động một cách tự động không cần phải chú ý đặc biệt. Những cử động tự động như với, di chuyển, vị thế của chi trên được phát triển thông qua luyện tập.
– Trong tất cả các hoạt động điều hợp này, cử động ngang của cánh tay rất nhanh, mạnh, tự động và được hướng dẫn bởi một nội trình tự động. Nó cần rất ít sự chú ý và chỉ cần kiểm soát bằng thị giác và cảm thụ bản thể để thực hiện đúng vị thế với sự cố gắng ít nhất và tốc độ chậm nhất.
– Ở những bệnh nhân bại não thể múa vờn, không bao giờ có thể thực hiện được các mẫu chính xác. Những trẻ em chưa phát triển nội trình tự động thường có những cử động dị thường không tiên lượng được ở cả mặt phẳng ngang và đứng dọc. Những cử động này vượt quá khả năng kiểm soát của hệ thống não bộ – tủy sống.
VII. RÈN LUYỆN ĐIỀU HỢP ĐỂ DUY TRÌ THĂNG BẰNG ĐỨNG VÀ ĐI
Điều hợp cung cấp khả năng thăng bằng tư thế tự động và trợ giúp kháng trọng lực cũng như các hoạt động phối hợp của các chi.
Ví dụ: Để cầm nắm một vật
- Các cơ chủ vận cho hoạt động cầm nắm này của ngón cái và các ngón co, các cơ đồng vận co cùng cơ chủ vận để hỗ trợ cử động, các cơ cố định ở cổ tay, khuỷu, vai cũng co để ổn định cử động.
- Tuy nhiên, trước khi hoạt động này bắt đầu, một chân đế chắc chắn phải được thành lập trong mối tương quan với trọng lực bởi sự co điều hợp thích đáng của các cơ đầu và thân.
- Khi cánh tay di chuyển, phải có điểu chỉnh tư thế để duy trì thăng bằng.
Hiệu quả của việc co cơ này được kiểm soát bằng phản hồi cảm giác từ các khớp, các điểm nối gân cơ, cân mạc, da tới hệ thống thần kinh trung ương.
1. Các hoạt động điều hợp chi dưới khi đứng và đi
– Tập đi được bắt đầu bằng luyện tập các nội trình cơ bản của thăng bằng và lấy lại thăng bằng.
– Cần phải hỗ trợ an toàn để bệnh nhân có thể tập trung vào các cử động chủ ý được yêu cầu mà không bị phân tán vào hoạt động của các cơ khác để duy trì thăng bằng.
– Tập thăng bằng tĩnh, chuyển khối lượng cơ thể và trở về tư thế thăng bằng là những yếu tố cần thiết và phải được thực hiện trước.
– Bệnh nhân sẽ không bao giờ có thể đi với gậy nếu bệnh nhân chỉ cố gắng tập đì trong thanh song song và khung đi mà khóng tập để đạt được những kỹ năng cơ bản để duy trì thăng bằng trong tư thế đứng.
– Tập thăng bằng tĩnh cơ bản bắt đầu với đứng trên hai chân và thăng bằng với hai tay, sau đó chuyển khối lượng cơ thể từ chân này sang chân kia và tiến đến khối lượng cơ thể dồn hoàn toàn trên một chân, trong khi tay chỉ dùng để giữ thăng bằng.
– Tập thăng bằng động trong thanh song song bằng cách đưa người vê phía
trước, ra sau, sang hai bên.
– Duy trì thăng bằng trong suốt các thì của chu kỳ đi là một thành phần thiết yếu để rèn luyện đi.
– Tập thăng bằng động tăng tiến trên những chân đế nhỏ hơn bằng gậy bốn chân hỗ trợ. cho đến khi bênh nhân có thể chịu được khối lượng cơ thể trên một chân với thăng bằng trên một tay hỗ trợ.
– Chuyển khối lượng cơ thể và thăng bằng về trước một bước, ra sau một bước, quay sang bên này và bên kia, phải được tập cho đến khi bệnh nhân thực hiện một cách tự động.
– Tập với nhạc nhịp điệu hàng ngày như nâng một chân, nâng một tay, nâng tay và chân đồng thời, bước về phía trước, bước ra sau, gập gối, thẳng gối sẽ tạo ra nội trình điều hợp cơ bản trong mẫu đi.
– Khi đi, thăng bằng được di chuyển và tái thành lập trong mỗi bước. Duy trì thăng bằng đòi hỏi sự phối hợp một cách tự động các hoạt động điều hợp của nhiều cơ không chỉ ở các khớp của các chi mà còn của cổ và thân nữa.
– Nếu bệnh nhân sử dụng hai nạng hay hai gậy thì chân đế được kéo rộng, nhu cầu thăng bằng một cách chính xác sẽ giảm xuống, nhưng nội trình phải hiện diện để điều hợp tứ chi và thân khi đi.
2. Tái rèn luyện điều hợp cho cảm thụ bản thể hay rối loạn chức năng tiểu não (Chương trình Frenkel)
– Chương trình Frenkel là một chuỗi các bài tập tăng dần độ khó để cải thiện kiểm soát cảm thụ bản thể chi dưới. Những bài tập này bắt đầu bằng những cử động đơn giản không trọng lực, tăng tiến dần đến các mẫu cử động phức tạp hơn, sử dụng đồng thời khớp háng và khớp gối trong vị thế kháng trọng lực. Nó đặc biệt được sử dụng khi có khiếm khuyết cảm thụ bản thể do rối loạn thần kinh trung ương.
– Nếu bệnh nhân không có cảm thụ bản thể, họ phải được đặt trong vị thế có thể kiểm soát được cử động bằng cách thấy được phần chi thể di chuyển qua suốt tầm vận động.
– Tầm vận động được thực hiện không nhất thiết là tầm vận động đầy đủ nhất của chi thể, nhưng nên là tầm độ mà bệnh nhân có thể kiểm soát dễ nhất và có ích nhất cho chức năng. Ví dụ như trong gập và duỗi khớp háng và khớp gối thì duỗi đầy đủ và gập 90º là tầm độ chức năng cần thiết cho cử động ngồi xuống ghế.
– Có thể sử dụng một ván trượt hay mặt phẳng trượt, hai chân đặt trong tầm vận động được lựa chọn và vị trí của chúng trên mặt phẳng nâng đỡ được đánh dấu bằng phấn, khoảng cách giữa hai điểm này cũng được đánh dấu.
– Cử động được thực hiện đầu tiên với phần được nâng đỡ trong một hướng, sau đó đổi hướng ngược lại và không đung đưa. Sau đó bệnh nhân có thể, hoặc là nhấc chân lên và đụng vào mỗi dấu lần lượt, hoặc là nhấc chân cao ra khỏi mặt phẳng nâng đỡ, đi qua mỗi dấu lần lượt.
2.1. Những nguyên tắc của bài tập Frenkel
– Các bài tập khởi đầu phải được thực hiện chậm, chính xác và đúng vị trí dưới sự kiểm soát của người điều trị.
– Để tránh mệt mỏi, mỗi bài tập không quá 4 lần. Khi bệnh nhân đã lấy được khả năng thực hiện các bài tập, bệnh nhân được chỉ dẫn thực hiện mỗi 3 – 4 giờ một lần.
– Khi thực hiện mỗi cử động, bệnh nhân phải quan sát với độ tập trung cần thiết.
– Bệnh nhân phải tự đếm to lên với một nhịp điệu chậm rãi và cố gắng thực hiện tầm cử động giống nhau trong mỗi lần đếm với độ chính xác cao. Nhịp điệu đếm là của chính bệnh nhân, không phải của người điều trị.
– Các cử động đơn giản, rộng được tập trước, sau đó đến các cử động luân phiên ở các chi đối bên, cuối cùng là các cử động phức tạp.
– Không tăng tiến cho tới khi bài tập trước được thực hiện mềm mại chính xác.
– Cho phép bệnh nhân có những giai đoạn nghỉ hợp lý.
– Tất cả các bài tập trên có thể được luyện tập:
+ Với một sự dừng tự ý.
+ Với một sự dừng theo lệnh.
+ Với chi không được nâng đỡ.
+ Với chi không được nâng đỡ và dừng tự ý.
+ Với chi không được nâng đỡ và dừng theo lệnh.
2.2. Các bài tập trong tư thế nằm ngửa
Bệnh nhân nằm trên giường tập có mặt phẳng mịn, có thể trượt gót chân một cách dễ dàng. Đầu bệnh nhân được nâng đỡ sao cho bệnh nhân có thể nhìn thấy chân và bàn chân.
– Gập háng và gối một chân, trượt gót chân trong khi vẫn giữ tiếp xúc với mặt giường, sau đó đưa chân trở về vì trí ban đầu. Lặp lại bên đối diện.
– Gập háng gối một chân, sau đó dang khớp háng trong khi vẫn giữ gập háng gối. Trở lại vị thế gập háng gối trung tính rồi trở lại vị thế ban đầu.
– Gập háng gối nửa tầm độ rồi duỗi lại vị thế ban đầu, thêm vào với dang và gâp khớp háng.
– Gập háng-gối một chân, dừng lại bất kỳ theo lệnh trong tầm độ gập và duỗi.
– Gập háng-gối hai chân đồng thời cùng mức, sau đó dang, khép khớp háng hai bên, rồi duỗi hai chân về vị thế ban đầu.
– Gập háng gối hai chân đồng thời nửa tầm độ, dang, khép khớp háng cùng nửa tầm độ, sau đó duỗi chân về vị thế ban đầu. Dừng lại theo lệnh ở các điểm bất kỳ trong tầm độ.
– Gập háng-gối một chân với gót chân nhấc khỏi mặt giường 2 – 5cm. Trở về vị thế ban đầu.
– Gập háng-gối một chân, nhấc gót lên khỏi mặt giường, đặt gót đó lên xương bánh chè bên khớp gối đối điện. Yêu cầu bệnh nhân đặt gót lên các điểm giữa cẳng chân, cổ chân, các ngón chân của chân đối diện, sau đó đặt xuống giường hai bên khớp gối đối diện.
– Làm như trên nhưng dừng lại hay đặt tại điểm bất kỳ theo lệnh của người điều trị.
– Gập háng-gối một chân, nhấc gót lên khỏi mặt giường, đặt gót lên bánh chè khớp gối đối diện, trượt gót chân dọc cẳng chân đối diện lên và xuống, trở lại vị thế ban đầu.
– Làm như trên nhưng dừng lại tại các điểm bất kỳ theo lệnh.
– Gập háng-gối cả hai chân với mắt cá và khớp gối đối diện nhau, gót chân nhấc lên khỏi mặt giường, trở lại vị thế ban đầu. Dừng lại bất kỳ điểm nào theo lệnh.
– Gập, duỗi luân phiên đối nhau cả hai chân với gót chân hai bên trượt trên mặt giường.
– Gập, duỗi luân phiên đối nhau với gót chân hai bên nhấc lên khỏi mặt giường.
– Gập, dang, khép, duỗi cả hai chân cùng một lúc với nhau, với hai gót chân nhấc lên khỏi mặt giường.
– Đặt gót chân chính xác ở bất cứ điểm nào trên giường theo lệnh của người điểu trị.
2.3. Các bài tập trong tư thế ngồi
– Duy trì vị thế ngồi thẳng trong hai phút với ghế ngồi có lưng dựa, có tay đỡ hai bên, bàn chân đặt trên sàn nhà. Chuyển sang ngồi ghế không có tay đỡ, rồi ngồi ghế không có lưng tựa.
– Đếm thời gian, yêu cầu bệnh nhân nhấc một gót chân lên khỏi mặt sàn, rồi nhấc gót chân kia lên, đặt chính xác vào các dấu đã vạch sẵn dưới nền nhà.
– Làm hai dãy dấu chéo nhau trên sàn nhà, yêu cầu bệnh nhân đưa chân ra trước, ra sau, sang phải, sang trái, lần lượt từng chân, cả hai chân và chéo chân nhau.
– Ngồi trên ghế, gập gối, bàn chân đặt trên sàn nhà, làm dấu hình hai bàn chân trên sàn, yêu cầu bệnh nhân gập thân về trước, duỗi háng-gối hai bên, đứng thẳng thân lên, sau đó gập nhẹ thân về trước, gập háng-gối, đặt mông xuống ghế lại, thẳng thân ngồi trên ghế.
2.4. Các bài tập trong tư thế đứng
– Bệnh nhân đứng trong tư thế dang hai chân hay hai chân bước chéo trong thanh song song hay thang tường, tay vịn vào thanh.
– Tập di chuyển khối lượng cơ thể sang hai bên với chân đế rộng dần và hẹp dần thay đổi nhau nhưng không bao giờ gần quá như trong tư thể đứng chụm chân.
– Tăng tiến đến bước đi bình thường với chân đế rộng, đầu tiên sử dụng dáng đi bước một, ví dụ: chân phải lên trước, chân trái theo lên.
Sau đó chân trái có thể đu qua và lên trước. Hai cặp dấu chân ở phía ngoài trên nệm Frenkel được sử dụng đầu tiên, tiếp theo là sử dụng một dấu chân ngoài và một dấu chân giữa.
– Bước xoay vòng : Hướng xoay được quyết định như sang bên phải thì chân phải nâng lên xoay 90º và đặt vào dấu chân bên tay phải. Chân trái sau đó nâng lên, xoay và đặt vào dấu chân bên tay trái, cứ thế tiếp tục cho đến khi bệnh nhân thực hiên xoay 180° đến 360º.
– Xoay quanh trục: Hướng xoay cũng được quyết định nhưng trong phương pháp này hướng dược quyết định theo hướng của chân yếu. Bệnh nhân tạo trục phía bên phải trên gót chân của chân phải, chân trái nhấc lên, xoay và đặt ở một khoang cách gần bên cạnh chân phải, cứ thế lặp lại cho tới khi hoàn thành. Xoay quanh trục có thể được sử dụng như là một bước tăng tiến khi chân đế hẹp hơn.
- Bs Đỗ Thị Thúy Anh