Hành vi khám phá-tận dụng và tự tử trong Rối loạn nhân cách ranh giới và Trầm cảm

Các khái niệm về học tập-ra quyết định- khoa học thần kinh được nhắc tới cho thấy sự cần thiết mở rộng kiến thức của bác sĩ tâm thần kinh.

Những điểm chính

Câu hỏi   Có phải việc không có khả năng khám phá nhiều phương án thay thế và tận dụng những lựa chọn tốt nhất có liên quan đến hành vi tự tử?

Phát hiện   Trong 2 nghiên cứu ca-chứng ở người lớn mắc rối loạn nhân cách ranh giới và trầm cảm, việc không thể khám phá đầy đủ các lựa chọn có sẵn có liên quan đến các nỗ lực tự tử nghiêm trọng về mặt y khoa. Trong một nghiên cứu ngoại trú, mô hình này dự đoán ý định tự tử.

Ý nghĩa   Các phát hiện cho thấy rằng việc không thể khám phá đầy đủ các giải pháp trong trạng thái khủng hoảng tự tử có thể ngăn cản một người khám phá ra các giải pháp thay thế cho việc cố gắng tự tử; việc khám phá những cách mới để ứng phó có thể giúp cá nhân xây dựng kế hoạch an toàn của mình.

Tầm quan trọng   Lý thuyết lâm sàng và các nghiên cứu về hành vi cho thấy những người trải qua khủng hoảng tự tử thường không thể tìm ra giải pháp mang tính xây dựng hoặc kết hợp thông tin hữu ích vào quyết định của mình, dẫn đến sự hội tụ sớm vào tự tử và bỏ qua các giải pháp thay thế tốt hơn. Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đây về hành vi tự tử chưa chính thức xem xét cách các cá nhân giải quyết sự đánh đổi giữa việc khai thác các lựa chọn quen thuộc và khám phá các giải pháp thay thế có khả năng vượt trội hơn.

Mục tiêu   Nghiên cứu quá trình khám phá và khai thác hành vi tự tử theo góc nhìn chính thức của phương pháp học-củng cố.

Thiết kế, Bối cảnh và Người tham gia   Hai nghiên cứu hành vi ca-chứng về việc khám phá-khai thác không gian liên tục 1 chiều lớn và nghiên cứu ngoại trú tiến cứu trong 21 ngày về ý định tự tử đã được tiến hành từ tháng 4 năm 2016 đến tháng 3 năm 2022. Những người tham gia được tuyển dụng từ các đơn vị tâm thần nội trú, phòng khám ngoại trú và cộng đồng tại Pittsburgh, Pennsylvania, và trải qua các đánh giá trong phòng thực nghiệm và ngoại trú. Những người trưởng thành, được chẩn đoán mắc rối loạn nhân cách ranh giới (BPD) và rối loạn trầm cảm nặng (MDD) ở tuổi trung niên và cuối đời, đã được đưa vào nghiên cứu, với mỗi mẫu bao gồm các nhóm được đánh giá theo nhân khẩu học với tiền sử cố gắng tự tử ở mức độ gây tử vong cao, cố gắng tự tử ở mức độ gây tử vong thấp, những người mắc BPD hoặc MDD nhưng không cố gắng tự tử và những người đối chứng không mắc các rối loạn tâm thần. Mẫu MDD cũng bao gồm một nhóm nhỏ có ý định tự tử nghiêm trọng.

Kết quả chính và các đo lường Chỉ số hành vi (không có mô hình và có nguồn gốc từ mô hình) về khám phá và khai thác, tỷ lệ tử vong do cố gắng tự tử (Thang đo tử vong Beck) và ý định tự tử được đánh giá có triển vọng.

Kết quả   Nhóm BPD bao gồm 171 người lớn (tuổi trung bình [SD], 30,55 [9,13] năm; 135 [79%] nữ). Nhóm MDD bao gồm 143 người lớn (tuổi trung bình [SD], 62,03 [6,82] năm; 81 [57%] nữ). Trong các mẫu BPD (χ ² ₃  = 50,68; P  < .001) và MDD (χ ² ₄  = 36,34; P  < .001), những cá nhân có nỗ lực tự tử có khả năng gây tử vong cao đã khám phá ra ít lựa chọn hơn các nhóm khác vì họ không thể tránh khỏi các lựa chọn không được đền đáp. Ngược lại, những người có nỗ lực tự tử có khả năng gây tử vong thấp dễ thay đổi hành vi quá mức sau các hành động được đền đáp và không được đền đáp. Không thấy sự khác biệt nào trong việc khám phá chiến lược ban đầu hoặc trong việc khai thác. Trong số 84 người tham gia mắc BPD trong nghiên cứu ngoại trú, 56 người đã báo cáo có ý định tự tử. Việc khám phá chưa đầy đủ cũng dự đoán được ý định tự tử (χ ² ₁  = 30,16; P  < .001), xác nhận kết quả ca-đối chứng một cách có triển vọng. Các phát hiện này mạnh mẽ trước các yếu tố gây nhiễu, bao gồm phơi nhiễm thuốc, trạng thái tình cảm và tính không đồng nhất về hành vi.

Kết luận và tính liên quan   Các phát hiện cho thấy rằng việc khám phá hẹp và không có khả năng từ bỏ các lựa chọn kém hơn có liên quan đến hành vi tự tử nghiêm trọng và suy nghĩ tự tử dai dẳng. Ngược lại, những cá nhân trong nghiên cứu này tham gia vào hành vi tự tử ít gây tử vong thể hiện ngưỡng thấp để thực hiện các hành động có khả năng gây bất lợi.

Những người sống sót sau các nỗ lực tự tử thường hối hận về lựa chọn tự tử thay vì các giải pháp thay thế mang tính xây dựng, ¹ cho thấy rằng lựa chọn này thường là một sai lầm trong quá trình ra quyết định. Những cá nhân sử dụng chất gây nghiện hoặc cờ bạc trong cuộc sống thực ^2 , 3 và không đưa ra những lựa chọn dựa trên giá trị tối ưu hoặc học hỏi hiệu quả từ thưởng và phạt trong phòng thí nghiệm ^4 – 12 có thể dễ có hành vi tự tử hơn. Tuy nhiên, hiểu biết của chúng ta về quá trình ra quyết định trong trạng thái khủng hoảng tự tử bị hạn chế do chỉ dựa vào các nhiệm vụ ra quyết định đơn giản được sử dụng trong các nghiên cứu bệnh-chứng bỏ qua các yêu cầu quan trọng trong cuộc sống thực. Trong khủng hoảng, các quyết định thường được đưa ra trong quá trình tương tác cảm biến vận động phức tạp, vì người ta có thể nghe điện thoại, đọc một tin nhắn khó chịu, đi bộ, nhìn xung quanh và thậm chí bắt đầu thực hiện kế hoạch tự tử. Thường có áp lực thời gian thực sự hoặc được nhận thức, và một số lượng lớn các lựa chọn có thể trở nên khả dụng và biến mất một cách năng động. Hãy tưởng tượng một người đang trải qua nỗi đau khổ không thể chịu đựng được và có thể cân nhắc đến việc uống rượu, dùng thuốc quá liều, đi dạo như là thực hành một kỹ năng ứng phó hoặc gọi điện cho một người bạn. Uống rượu và dùng thuốc quá liều luôn hiện hữu, trong khi tính khả dụng và giá trị của các phương án thay thế có thể thay đổi: người bạn có thể không trả lời điện thoại sau khi ca làm việc bắt đầu, và đi bộ có thể không giúp giải tỏa khi cái nóng buổi chiều ập đến. Có thể vẫn còn nhiều phương án thay thế, nhưng thật khó để cân nhắc phương án nào sẽ hiệu quả khi trải qua cảm giác khủng hoảng.

Các lý thuyết lâm sàng mô tả cơn khủng hoảng tự tử là trạng thái nhận thức hạn hẹp, thụ động và ngắn hạn—trạng thái tầm nhìn hạn hẹp. ^13 – 15 Trong khi các nguồn tài liệu lâm sàng đưa ra ít dự đoán về cơ chế thần kinh hành vi, thì học-củng cố ^16 – 19 cung cấp một khuôn khổ lý thuyết hữu ích để hiểu quá trình ra quyết định. Ra quyết định động liên quan đến sự cạnh tranh liên tục giữa các hành động có sẵn, ^20 – 22 và hành vi thích ứng phụ thuộc vào việc giải quyết sự cạnh tranh này. ²³ Học-củng cố định hình sự cạnh tranh tùy chọn như một tình huống khó xử giữa việc khai thác các tùy chọn được cho là tốt nhất và khám phá các giải pháp thay thế có khả năng vượt trội hơn. ²⁴ Trong khuôn khổ khám phá-tận dụng này, chúng ta có thể xem sự hạn chế nhận thức là một quá trình khám phá hẹp và không hiệu quả, tạo ra một tập hợp con các lựa chọn không tối ưu. Quay trở lại ví dụ của chúng ta, một người có thể kết thúc bằng việc uống rượu hoặc thậm chí cố gắng tự tử, vì đã không khám phá các giải pháp mang tính xây dựng khi chúng có sẵn và hữu ích.

Để hiểu cách những người dễ bị tự tử giải quyết sự cạnh tranh về lựa chọn dưới áp lực thời gian, chúng tôi đã nghiên cứu quá trình khám phá-tận dụng một không gian liên tục, trong đó một số lượng lớn các lựa chọn trở nên khả dụng và biến mất một cách năng động. Chúng tôi đã sử dụng nhiệm vụ đồng hồ ²⁵ ( Hình 1 A), trong đó chuyển động qua môi trường một chiều được báo hiệu bằng một chấm xoay quanh một vòng tròn và phần thưởng, và khoảng cách giữa các lựa chọn liên tiếp cung cấp một thước đo trực tiếp về quá trình khám phá. Để đánh giá quá trình khai thác, chúng tôi đã sử dụng một mô hình tính toán đã được xác thực trước đó, mô hình này khám phá và tận dụng hiệu quả theo cách hợp lý về mặt tài nguyên. ²⁶ Trong quá trình học, khi một người lựa chọn giữa các tùy chọn rời rạc, thật khó để suy ra rằng một lựa chọn nhất định là khám phá nếu không có mô hình tính toán. Ngược lại, việc dịch chuyển đến các vị trí xa trong một không gian liên tục, đặc biệt là khi không được giải thích bằng lịch sử phần thưởng, có khả năng phản ánh quá trình khám phá. Nhiều quá trình khám phá trên nhiệm vụ đồng hồ là kết quả của việc dịch chuyển ngay sau những phản ứng không được thưởng. Con người và các loài động vật có vú khác luôn thể hiện những phản ứng được gọi là “thắng-ở lại/thua-chuyển đi” này cùng với quá trình học củng cố. ^27 – 30 Quan trọng là, các phản ứng thắng-ở lại/thua-chuyển đi nhỏ hơn có liên quan đến nỗ lực tự tử trong các nghiên cứu về bài toán khả thưởng trước đó của chúng tôi về trầm cảm ở tuổi già. ⁸ Ở đây, chúng tôi muốn tìm hiểu xem liệu sự suy yếu này—và bề ngoài là không có khả năng tìm ra giải pháp trong một cuộc khủng hoảng tự tử—có thể phản ánh sự thiếu hụt trong việc khám phá (bao gồm cả việc tránh xa các lựa chọn không được đền đáp) hay trong việc khai thác dựa trên các giá trị học được lâu dài hơn hay không. ^4 – 12

Khảo sát các dạng hành vi tự tử đa dạng đại diện tối đa cho cái chết do tự tử, chúng tôi đã kiểm tra hành vi khám phá-khai thác ở những người mắc chứng rối loạn nhân cách ranh giới (BPD) và trầm cảm cuối đời đã thực hiện các nỗ lực tự tử có khả năng gây tử vong cao so với các nỗ lực tự tử có khả năng gây tử vong thấp. Trong khi BPD được đặc trưng bởi sự bất ổn về tình cảm, quyết định hấp tấp và các ý nghĩ và hành vi tự tử tái diễn, ^31,32 hành vi tự tử ở những người mắc trầm cảm cuối đời ít xảy ra hơn, nhưng quyết tâm và gây tử vong hơn.33 ^– 35 Cuối cùng, để xác nhận các phát hiện bệnh-chứng của chúng tôi một cách có triển vọng, chúng tôi đã kiểm tra xem hành vi khám phá/tận dụng có dự đoán được các ý nghĩ tự tử do sự cố được đánh giá thông qua đánh giá khoảnh khắc sinh thái hay không. Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng các nỗ lực tự tử có khả năng gây tử vong cao và các ý nghĩ tự tử do sự cố sẽ liên quan đến việc khám phá không đầy đủ, đặc biệt là sau những lựa chọn không được đền đáp và không có khả năng tận dụng.

Những người tham gia ( Bảng 1 ; eTables 1 và 2 trong Phụ lục 1 ) bao gồm 171 người lớn mắc BPD và 143 người lớn mắc chứng rối loạn trầm cảm nặng (MDD). Chúng tôi đã đối chiếu những cá nhân có hành vi tự tử ở mức độ nguy hiểm cao với những cá nhân có hành vi tự tử ở mức độ nguy hiểm thấp, những bệnh nhân không có tiền sử tự tử và những cá nhân chứng minh có sức khỏe tâm thần khỏe mạnh. Để xác định những khiếm khuyết cụ thể đối với hành vi tự tử chứ không chỉ đơn thuần là hành vi có ý định tự tử, chúng tôi đã đưa một nhóm có ý định tự tử nhưng có kế hoạch nhưng không có tiền sử tự tử vào mẫu MDD. Xem eMethods trong Phụ lục 1 để biết đầy đủ đặc điểm lâm sàng và tâm lý của các mẫu. Nghiên cứu này tuân theo hướng dẫn báo cáo Nâng cao chất lượng và tính minh bạch của nghiên cứu sức khỏe (Equatory the Quality and Transparency of Health Research – EQUATOR ). Hội đồng đánh giá thể chế của Đại học Pittsburgh đã phê duyệt các thủ tục nghiên cứu. Đã có được sự đồng ý bằng văn bản trước khi tham gia.

Những người tham gia đã hoàn thành một giao thức đánh giá khoảnh khắc sinh thái trong 21 ngày (6 cuộc khảo sát mỗi ngày) trong các khung thời gian được xác định trước. Ý định tự tử được đánh giá bằng 2 mục nhị phân (1 = có, 0 = không ^36 , 37 ) từ Thang đánh giá mức độ nghiêm trọng của tự tử Columbia ³⁸ : “Bạn có ước mình chết hay ước mình có thể ngủ và không thức dậy không?” và “Bạn thực sự có bất kỳ ý nghĩ nào về việc tự tử không?” Chúng tôi đã tính trung bình trên các trường hợp xác nhận ý định tự tử trong suốt thời gian của giao thức đánh giá khoảnh khắc sinh thái để có được chỉ số tần suất.

Tất cả những người tham gia đã khám phá và khai thác không gian liên tục 1 chiều trên nhiệm vụ đồng hồ ²⁵ ( Hình 1 ; eMethods và eFigures 1-4 trong Phụ lục 1 ) trong suốt 240 lần thử. Trong giai đoạn quyết định, một chấm xanh xoay 360° quanh một kích thích trung tâm. Những người tham gia được thông báo rằng thời điểm phản ứng của họ kiểm soát số điểm họ có thể giành được và việc không phản ứng trong một vòng quay duy nhất (4 giây trong mẫu BPD và 5 giây trong mẫu MDD) sẽ khiến họ không có điểm nào trong lần thử đó. Họ nhấn nút để dừng vòng quay và nhận được phản hồi xác suất được kiểm soát bởi 2 tình huống khó khăn, sao cho các giá trị mong đợi của các lựa chọn tăng hoặc giảm trong suốt khoảng thời gian. Xác suất và cường độ phần thưởng thay đổi độc lập. Các tình huống bất ngờ đảo ngược sau mỗi 40 lần thử và để loại trừ tác động của sự mới lạ đối với hành vi của nhiệm vụ, những người tham gia MDD không được báo hiệu về những thay đổi này.

Mô hình tính toán được minh họa trong Hình 2 và eMethods, eTable 3 và eFigure 5 trong Phụ lục 1. Mục tiêu của chúng tôi là xác định vùng có giá trị cao nhất của không gian mà một tác nhân thành công sẽ khai thác trong bất kỳ lần thử nghiệm nào, với lịch sử lấy mẫu và củng cố của mỗi người tham gia bằng cách sử dụng học-củng cố. Do đó, chúng tôi đã điều chỉnh mô hình Khám phá/Tận dụng-Chiến lược-các Tình huống-Công cụ-Thời gian (SCEPTIC) đã được xác thực trước đó (trên nhiều môi trường và mức độ phân tích ^{26 , 39 , 40} ) theo các lựa chọn của người tham gia. SCEPTIC giảm các tùy chọn liên tục vô hạn tiềm ẩn thành một số hành động rời rạc, sử dụng các phần tử học với các trường tiếp nhận so le được triển khai dưới dạng các hàm cơ sở thời gian Gaussian. ³⁹ Để khám phá và khai thác hiệu quả, đồng thời giảm tải bộ nhớ, SCEPTIC duy trì có chọn lọc các giá trị của các hành động được ưu tiên và cho phép các phương án thay thế không được ưu tiên suy giảm. Để cải thiện độ chính xác, các tham số mô hình đã được ước tính bằng một quy trình Bayesian theo kinh nghiệm sử dụng phương pháp Bayesian biến phân, ⁴¹ điều chỉnh các ước tính riêng lẻ theo nhóm sau.

Các biện pháp thăm dò và khai thác được trình bày chi tiết trong Bảng 2 và eMethod trong Phụ lục 1. Như trong các nghiên cứu trước đây của chúng tôi, ^26 , 39 chúng tôi đã kiểm tra những khác biệt cá nhân trong việc thăm dò và khai thác trong các mô hình hồi quy tuyến tính đa cấp dự đoán thời gian phản hồi từng lần thử nghiệm (RT) được triển khai trong gói lme4 của R phiên bản 1.1.35.1 (R Foundation), tính đến các điểm chặn ngẫu nhiên cho mỗi người tham gia và lần chạy và, trong các phân tích độ nhạy, độ dốc ngẫu nhiên ở cấp độ người tham gia của các biến hành vi. Các phản hồi bị bỏ lỡ và RT dưới 200 ms đã bị loại trừ (mẫu BPD: 341 trong số 41 040 lần thử nghiệm [0,83%]; mẫu MDD: 517 trong số 34 320 lần thử nghiệm [1,51%]).

Xu hướng khám phá của người tham gia được đo bằng tác động giảm của RT trong lần thử trước (RT[t-1]) lên RT trong lần thử hiện tại (RT[t]), về mặt khái niệm tương ứng với xu hướng xen kẽ giữa các phần đầu và cuối của khoảng thời gian (dao động RT) và chủ yếu phản ánh sự khám phá ngẫu nhiên hơn là khám phá theo hướng không chắc chắn. ³⁹ Tương tác của nó với phần thưởng định lượng xu hướng tránh xa các lựa chọn không được thưởng, trong khi tương tác với lần thử nghiệm cụ thể đã kiểm tra sự khám phá sớm thích ứng. Những dao động RT lớn từ 1 đến 2 giây này vượt xa ngưỡng chính xác của cảm biến vận động. Khả năng khai thác của người tham gia được nắm bắt bằng tác động của RT với giá trị kỳ vọng cao nhất, như được dự đoán bởi mô hình SCEPTIC (RT[Vmax]), đối với các lựa chọn của họ. Tương tác RT(Vmax) × thử nghiệm đã kiểm tra quá trình chuyển đổi từ khám phá sớm hơn sang khai thác muộn hơn.

Kết quả thăm dò trong mẫu BPD (tuổi trung bình [SD], 30,55 [9,13] năm; 135 [79%] nữ và 36 [21%] nam) được thể hiện trong Hình 3 A và Bảng 4 trong Phụ lục 1. Mức độ thăm dò khác nhau giữa các nhóm (nhóm × RT[t-1]: χ ² ₃  = 50,68; P  < .001). Các phân tích theo dõi cho thấy sự dao động RT nhỏ hơn (thăm dò thấp hơn) ở những cá nhân mắc BPD và có hành vi tự tử gây tử vong cao so với những cá nhân mắc BPD và có hành vi tự tử gây tử vong thấp ( t _39.350  = −4,32; P  < .001) ngay cả sau khi tính đến các tác động của phần thưởng được mô tả bên dưới. Hơn nữa, cả những cá nhân có BPD và các nỗ lực tự tử ít gây tử vong ( t _39.340  = −7,01; P  < .001) và những cá nhân có BPD và không có nỗ lực tự tử ( t _39.310  = −2,63; P  = .008) đều có sự dao động RT lớn hơn so với những cá nhân đối chứng. Do đó, chúng tôi đã quan sát thấy sự không đồng nhất đáng kinh ngạc giữa những cá nhân có hành vi tự tử, với mức độ khám phá tương đối thấp ở những cá nhân có BPD và các nỗ lực tự tử có mức độ tử vong cao và mức độ khám phá tương đối cao ở những cá nhân có BPD và các nỗ lực tự tử có mức độ tử vong thấp. Chúng tôi không tìm thấy sự suy giảm chọn lọc nào trong quá trình khám phá sớm vượt trên và ngoài những khác biệt này.

Nhiều cuộc khám phá về nhiệm vụ đồng hồ phụ thuộc vào sự thay đổi RT khỏi các lựa chọn không được thưởng (chuyển đổi mất). ³⁹ Phân tích của chúng tôi đã tìm thấy tương tác nhóm × phần thưởng × RT[t-1] (χ ² ₃  = 20,03; P  < .001). Các phân tích theo dõi cho thấy phản ứng thắng-ở lại/chuyển đổi mất giảm ở những cá nhân mắc BPD và các nỗ lực tự tử có mức độ gây tử vong cao so với tất cả các nhóm khác (BPD với các nỗ lực gây tử vong thấp: t _38.950  = 2,81; P  = .004; những người mắc BPD và không có nỗ lực tự tử: t _39.020  = 2,64; P  = .008; những cá nhân đối chứng: t _38.960  = 4,46; P  < .001). Về mặt định tính, trong khi tất cả các nhóm BPD, đặc biệt là những nhóm có nỗ lực gây tử vong thấp, đều thể hiện các lần thắng-ở lại nhỏ hơn; những người mắc BPD và các nỗ lực gây tử vong cao cho thấy sự thay đổi nhỏ hơn, đặc biệt là so với những người mắc BPD và các nỗ lực gây tử vong thấp, nhưng cũng so với những người mắc BPD và không có nỗ lực tự tử. Sự khác biệt giữa các nhóm vẫn tồn tại sau khi kiểm soát mức độ các triệu chứng trầm cảm, mức độ gần đây của nỗ lực tự tử (mặc dù mức độ gần đây dự đoán sự thay đổi nhỏ hơn), sự xung động, tiếp xúc với thuốc, IQ ước tính trước khi mắc bệnh và chức năng điều hành (Bảng điện tử 5-13 trong Phụ lục 1 ). Sự thay đổi nhỏ hơn giữa những cá nhân mắc BPD và các nỗ lực gây tử vong cao cũng có thể là do suy giảm trí nhớ làm việc; tuy nhiên, lời giải thích thay thế này cũng đã bị loại trừ (Bảng điện tử 14 trong Phụ lục 1 ). Sự khác biệt giữa các nhóm không được giải thích bằng tính không đồng nhất của các tác động hành vi, như được chỉ ra bởi các phân tích độ nhạy bao gồm các độ dốc ngẫu nhiên của các biến hành vi (Bảng điện tử 15-17 trong Phụ lục 1 ) hoặc bằng các tác động ức chế (Bảng điện tử 18 trong Phụ lục 1 ).

Để xác định liệu những cá nhân mắc BPD và có hành vi tự tử có mức độ nguy hiểm cao có thực sự chưa khám phá hết không gian lựa chọn hay không, chúng tôi đã sử dụng mô hình SCEPTIC để kiểm tra động lực thông tin phản ánh sự cạnh tranh về lựa chọn, phát hiện ra rằng những cá nhân mắc BPD và có hành vi tự tử có mức độ nguy hiểm cao khám phá ra ít lựa chọn hơn các nhóm khác ( Hình 3 B; Bảng 19 trong Phụ lục 1 ).

Kết quả thăm dò trong mẫu MDD (tuổi trung bình [SD], 62,03 [6,82] năm; 81 [57%] nữ và 62 [43%] nam) được thể hiện trong Hình 3 C và Bảng 20 trong Phụ lục 1. Mức độ thăm dò khác nhau giữa các nhóm (nhóm × RT[t-1]: χ ² ₄  = 36,34; P  < .001). Giống như trong mẫu BPD, các phân tích theo dõi cho thấy sự dao động RT nhỏ hơn ở những cá nhân mắc MDD và có hành vi tự tử ở mức độ nguy hiểm cao so với những cá nhân mắc MDD và có hành vi tự tử ở mức độ nguy hiểm thấp ( t _33.170  = −5,12; P  < .001), cũng như so với những cá nhân mắc MDD và có ý định tự tử nhưng không có hành vi tự tử ( t _33.170  = −2,13; P  = .03) và những cá nhân đối chứng ( t _33.170  = −2,20; P  = .03). Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt giữa các nhóm trong quá trình khám phá ban đầu cụ thể.

Giống như trong mẫu BPD, sự khác biệt giữa các nhóm trong quá trình khám phá được xác định thêm bằng phần thưởng (nhóm × phần thưởng × RT[t-1]: χ ² ₄  = 13,66; P  = 0,008). Những cá nhân mắc MDD và các nỗ lực tự tử có mức độ gây tử vong cao có phản ứng thắng-ở lại/thua-chuyển dịch giảm so với những cá nhân mắc MDD và không có nỗ lực tự tử ( t _33.160  = 2,33; P  = 0,02) và những cá nhân mắc MDD và các nỗ lực tự tử có mức độ gây tử vong thấp ( t _33.170  = 3,48; P  < 0,001). Một lần nữa, so với các nhóm khác, trong khi những cá nhân mắc MDD và các nỗ lực tự tử có mức độ gây tử vong cao biểu hiện các thay đổi mất nhỏ hơn, thì những cá nhân mắc MDD và các nỗ lực tự tử có mức độ gây tử vong thấp biểu hiện các thay đổi mất lớn hơn.

Kết quả khai thác trong mẫu BPD được thể hiện trong eTable 4 trong Phụ lục 1. Sau khi tính đến các tác động của phần thưởng cuối cùng được mô tả ở trên, các thử nghiệm tổng hợp cho thấy không có sự khác biệt chung giữa các nhóm về khai thác; tuy nhiên, những cá nhân mắc BPD và có hành vi tự tử gây tử vong cao thể hiện mức độ khai thác cao hơn so với những cá nhân đối chứng ( t _34.980  = −2,31; P  = .02) nhưng không phải so với các nhóm khác (| t | ≤ 1,16). Do việc tách riêng tác động của phần thưởng cuối cùng (phần thưởng × RT[t-1]) khỏi tác động của sự củng cố dài hạn (RT[Vmax]) cấu thành sự kiểm soát quá mức, chúng tôi đã thử nghiệm một mô hình (eTable 21 trong Phụ lục 1 ) bỏ qua phần thưởng × RT[t-1], phát hiện ra rằng mức độ bóc lột chung khác nhau giữa các nhóm (nhóm × RT[Vmax]: χ ² ₃  = 9,20; P  = .03): những cá nhân mắc BPD và có hành vi tự tử gây tử vong cao thể hiện mức độ bóc lột cao hơn so với những cá nhân đối chứng ( t _36.510  = −2,70; P  = .007) nhưng không phải so với các nhóm khác.

Kết quả khai thác trong mẫu MDD được thể hiện trong Bảng 20 của Phụ lục 1. Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt giữa các nhóm trong khai thác.

Kết quả liên quan đến ý nghĩ tự tử được minh họa trong Hình 3 D và Bảng 22 trong Phụ lục 1. Tám mươi bốn cá nhân mắc BPD đã hoàn thành nghiên cứu đánh giá khoảnh khắc sinh thái kéo dài 21 ngày, trong đó 56 người báo cáo có ý nghĩ tự tử (trung bình xuất hiện 7% số ngày; trung vị [phạm vi], 2% [0%-94%]), cho phép chúng tôi kiểm tra mối liên hệ giữa nhiệm vụ khám phá-tận dụng theo thời gian và ý nghĩ tự tử được đánh giá tiến cứu trong cuộc sống hàng ngày.

Ý định tự tử tiềm ẩn có liên quan đến cùng một kiểu thăm dò thấp hơn (χ ² ₁  = 30,16; P  < .001) và các lần mất-dịch chuyển nhỏ hơn (χ ² ₁  = 11,31; P  = .001) như những cá nhân có nỗ lực tự tử gây tử vong cao ( Hình 3 A, B và C). Không có mối liên hệ chọn lọc nào được quan sát thấy với việc thăm dò sớm so với thăm dò muộn. Kết quả vẫn không thay đổi về mặt định tính khi loại trừ 2 người tham gia có tần suất ý định tự tử cực cao (40% và 94% ngày) hoặc kiểm soát mức độ gần đây của nỗ lực tự tử hoặc các yếu tố dự báo xúc cảm của ý định tự tử (cảm xúc nội tâm hóa, ngoại tâm hóa và xung động tiêu cực trong quá trình đánh giá khoảnh khắc sinh thái) (Bảng điện tử 23-27 trong Phụ lục 1 ).

Các thực nghiệm về hành vi trong nghiên cứu bệnh-chứng này, được bổ sung bằng mô hình học củng cố, đã tìm thấy mối liên hệ giữa hành vi tự tử nghiêm trọng ở cả rối loạn nhân cách ranh giới và trầm cảm cuối đời và không có khả năng thoát khỏi những lựa chọn không được đền đáp, dẫn đến việc không khám phá hết không gian lựa chọn liên tục. Hành vi hẹp hòi, cứng nhắc này dự đoán trước ý định tự tử hàng ngày. Ngược lại, hành vi tự tử ít gây tử vong ở cả những cá nhân mắc BPD và trầm cảm có liên quan đến những thay đổi quá mức sau những hành động được đền đáp cũng như không được đền đáp. Những mối liên hệ này không được giải thích bằng các yếu tố gây nhiễu hợp lý, bao gồm tiếp xúc với thuốc, các triệu chứng trầm cảm, IQ trước khi mắc bệnh, chức năng điều hành, tính không đồng nhất về hành vi và các yếu tố dự báo tình cảm của ý định tự tử.

Các nghiên cứu trước đây sử dụng bài toán khả thưởng (armed bandits) đã tìm thấy mối liên hệ giữa hành vi tự tử có khả năng gây tử vong cao trong trầm cảm ở tuổi trung niên và cuối đời với những khiếm khuyết trong học tập và thích nghi hành vi. ^8 , 42 Để hỗ trợ cho những mối liên hệ này, những phát hiện hiện tại cho thấy rằng, khi được lựa chọn giữa nhiều lựa chọn không chắc chắn dưới áp lực thời gian, những cá nhân có nguy cơ cao nhất chỉ khám phá một tập hợp con hạn chế, gắn bó với những lựa chọn không được đền đáp. Theo hiểu biết của chúng tôi, mô hình hành vi này chưa được mô tả trong nghiên cứu về bệnh lý tâm thần; nó khác với hiệu ứng của những bệnh nhân mắc tâm thần phân liệt, ví dụ, trong cùng một nhiệm vụ. ⁴³ Nó cũng khác biệt với hành vi thắng-chuyển dịch trong các nhiệm vụ bài toán khả thưởng mà chúng tôi đã quan sát thấy trước đây ở những cá nhân đã cố gắng tự tử, ⁸ có khả năng chỉ ra nhiều khiếm khuyết có tác động cộng gộp hoặc tương tự lên nguy cơ tự tử. Những khiếm khuyết về mặt vi tính toán thần kinh nào có thể là nguyên nhân dẫn đến tình trạng không thể tránh khỏi những lựa chọn không được đền đáp? Ở loài gặm nhấm, hành vi mất-chuyển dịch phụ thuộc vào thể vân bên, ^29 , 44 một vùng cảm biến vận động gần giống với nhân bèo lưng bên của loài linh trưởng. Ngược lại, hành vi của loài gặm nhấm thắng-ở lại phụ thuộc vào thể vân bụng trong ⁴⁴ và nhân cương bên. ⁴⁵ Tuy nhiên, điều thú vị là phản ứng mất-chuyển đi của con người tăng lên dưới tải trọng nhận thức, cho thấy rằng sự kiểm soát của trán đỉnh có thể ngăn chặn các mất-chuyển đi tự động, qua thể vân. ⁴⁶ Trong quá trình khám phá và học tập trong không gian liên tục, các bản đồ động của các lựa chọn cạnh tranh được tìm thấy trong các mạch trán đỉnh, cụ thể là luồng lưng và vỏ não đỉnh sau-đuôi. ^40 , 47 Một khả năng hấp dẫn là các phản ứng trán đỉnh quá cứng nhắc hoặc phóng đại không phù hợp đối với sự cạnh tranh lựa chọn ngăn chặn hành vi mất-chuyển đi thích nghi ở những người có xu hướng có hành vi tự tử nghiêm trọng. Ngược lại, mất-chuyển đi quá mức ở những cá nhân có nỗ lực tự tử ít gây tử vong có thể liên quan đến việc mã hóa bị gián đoạn của lịch sử củng cố dài hạn mà chúng tôi đã mô tả trước đó trong nỗ lực tự tử. ^4 , 7

Quan sát của chúng tôi cộng hưởng với các khái niệm lâm sàng về sự hạn chế nhận thức và tầm nhìn hạn hẹp và cung cấp một mô tả chi tiết về hành vi và tính toán của cơ địa tự tử. Thật kỳ lạ, mặc dù nghiên cứu hiện tại không được thiết kế để phân biệt giữa các khiếm khuyết giống đặc điểm và giống trạng thái, các phân tích thăm dò về lần cố gắng tự tử gần đây (Bảng 5 và 22 trong Phụ lục 1 ) cho thấy rằng phản ứng mất-chuyển đi giảm có thể là một đặc điểm được điều chỉnh theo trạng thái. Đồng thời, kết quả của chúng tôi làm nổi bật vai trò của các khiếm khuyết về đặc điểm trong khả năng ra quyết định, điều này có thể tạo điều kiện cho hành vi tự tử nghiêm trọng trong khủng hoảng, phù hợp với quan điểm coi tự tử là một quyết định không chủ ý khi nhu cầu của khủng hoảng vượt quá khả năng ra quyết định của một người. ^16 , 48 Cụ thể, những cá nhân dễ bị khám phá chưa đầy đủ có nhiều khả năng lựa chọn một giải pháp thường được sử dụng (hoặc được cân nhắc) trong khủng hoảng thay vì khám phá một cách thích ứng các giải pháp thay thế có khả năng tốt hơn. Trong liệu pháp tâm lý, việc khám phá các giải pháp mà người ta chưa từng thử trước đây có thể là một kỹ năng hữu ích để học và thực hành cả ở mức cơ bản về mặt cảm xúc và khi đau khổ.

Người ta đã đặt câu hỏi liệu các hiện tượng như mong muốn chết thụ động, ý nghĩ tự tử và hành vi tự tử nghiêm trọng hơn hay ít nghiêm trọng hơn về mặt y khoa có thuộc về một chuỗi liên tục mức độ nghiêm trọng duy nhất hay không và liệu các yếu tố rủi ro tiềm ẩn chỉ khác nhau về mặt định lượng hay định tính. ^49 , 50 Sự khác biệt nhất quán về hành vi giữa những cá nhân có hành vi tự tử có mức độ tử vong cao và thấp phản bác lại mô hình chuỗi liên tục, thay vào đó chỉ ra các con đường hành vi khác biệt về mặt định tính. Người ta thường hoài nghi về các nghiên cứu trong đó hiệu ứng của các nhóm lâm sàng riêng biệt rơi vào cả hai phía của những cá nhân đối chứng khỏe mạnh, vì mô hình này thường chỉ phản ánh tính không đồng nhất giữa các cá nhân không được giải thích. Tuy nhiên, ở đây, sự khác biệt về hành vi giữa những cá nhân có hành vi tự tử có mức độ tử vong cao so với mức độ tử vong thấp đã được sao chép trên các quần thể lâm sàng khác nhau và vẫn vững chắc trước các biện pháp kiểm soát thống kê đối với tính không đồng nhất của từng cá nhân và các yếu tố gây nhiễu hợp lý. Hơn nữa, sự khác biệt về hành vi của các nỗ lực tự tử có khả năng gây tử vong cao so với các hình thức hành vi và ý định tự tử khác đã được quan sát thấy trong một số nghiên cứu trước đây trên các quần thể và mẫu lâm sàng, ^{4 , 5 , 7 , 8 , 11} cho thấy sự khác biệt này là có hệ thống. Do đó, rất có thể các con đường hành vi khác biệt về mặt định tính dẫn đến các nỗ lực tự tử có khả năng gây tử vong cao và theo nghĩa mở rộng, nhiều trường hợp tử vong do tự tử so với các nỗ lực tự tử có khả năng gây tử vong thấp hơn. Trong khi con đường đầu tiên được đánh dấu bằng các lựa chọn hẹp và không linh hoạt, thì con đường thứ hai được đặc trưng bởi tính linh hoạt hành vi quá mức để đáp ứng với các thất bại, điều này có thể tương ứng với ngưỡng thấp hơn để tham gia vào hành vi có khả năng gây bất lợi và cụ thể là hành vi tự tử. Ngoài ra, khả năng gây tử vong ở nỗ lực tối đa – một kết quả khó khăn (so với mức độ ý định hoặc kế hoạch của một người) – phải được coi là một chiều hướng quan trọng của hành vi tự tử trong quá khứ trong cả nghiên cứu và thực hành.

Trái với kỳ vọng, chúng tôi không tìm thấy bằng chứng nào cho thấy những người có xu hướng tự tử không thể khai thác tốt nhất các lựa chọn đã lấy mẫu trước đó, với cảnh báo rằng những cá nhân có nguy cơ cao nhất đang lựa chọn từ một nhóm hạn chế hơn những người tham gia khác. Nếu có bất kỳ điều gì, có một số bằng chứng về việc khai thác quá mức trong mẫu rối loạn nhân cách ranh giới, không có sự khác biệt giữa các nhóm trong mẫu trầm cảm. Xem xét các bằng chứng trước đây liên kết hành vi tự tử với các lựa chọn dựa trên giá trị bất lợi, ^{5 , 11 , 51} phát hiện của chúng tôi cho thấy rằng hành vi như vậy thay vào đó có thể phản ánh sự pha trộn của các kiểu hành vi quá cứng nhắc và thất thường, thách thức quan niệm về sự vô cảm đơn thuần đối với giá trị lâu dài.

Thiết kế bệnh- chứng của nghiên cứu của chúng tôi hạn chế suy luận nhân quả, một hạn chế được bù đắp một phần bởi xác nhận tiến cứu. Các nghiên cứu trong tương lai cũng sẽ cần phân biệt khám phá chiến lược với khám phá ngẫu nhiên và xem xét cách các trạng thái tình cảm định hình tập hợp các lựa chọn đang được xem xét, đặc biệt là sau các kết quả bất lợi và kiểm tra các tài liệu chính thức về đa- lý luận xúc cảm trong quá trình học tập và ra quyết định. ^16 , 52

Tóm lại, các dấu hiệu hành vi khác nhau của các nỗ lực tự tử có mức độ gây tử vong cao so với mức độ gây tử vong thấp có thể phơi bày các con đường nhận thức thần kinh riêng biệt. Điều này nhấn mạnh nhu cầu phân loại rộng hơn về những khác biệt cá nhân có liên quan về mặt lâm sàng trong quá trình ra quyết định của con người.