THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ NẤC YHCT VÀ YHHĐ

I. Tổng quan:

1.Định nghĩa:

Nấc là các co thắt không tự chủ lặp đi lặp lại của cơ hoành sau đó là đóng đột ngột thanh môn, việc này cản trở dòng khí vào và gây ra âm thanh đặc trưng.

2. Nguyên nhân:

• Nấc do bệnh lý tiêu hóa – gan mật:
• Có rất nhiều nguyên nhân gây nấc nhưng gặp nhiều nhất là nguyên nhân do bệnh thuộc hệ thống tiêu hoá do các bệnh lý ở đường tiêu hoá gây kích thích các đầu dây thần kinh phế vị và thần kinh hoành.
• Ví dụ như viêm thực quản cấp hoặc mạn tính, bệnh trào ngược dạ dày – thực quản, các bệnh thuộc dạ dày – tá tràng như viêm dạ dày, viêm tá tràng, viêm loét dạ dày – tá tràng (viêm hang vị, viêm bờ cong lớn hoặc nhỏ); loét môn vị, loét tiền môn vị, loét bờ cong (lớn, nhỏ), loét tâm vị hoặc ung thư …
• Hầu hết các bệnh thuộc dạ dày – tá tràng đều tăng tiết dịch vị kích thích gây đau bụng, đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, nôn
• Bệnh về đường dẫn mật như viêm đường dẫn mật (viêm túi mật, sỏi túi mật) hoặc viêm tụy tạng, ung thư tụy tạng cũng có thể kích thích dây thần kinh phế vị hoặc thần kinh hoành gây nên triệu chứng nấc.
• Bị stress, tổn thương hệ thần kinh:
  Có thể gặp nấc trong một số trường hợp bị stress, hysteria, do tổn thương hệ thần kinh trung ương với bất kỳ một lý do nào đó như viêm não (do vi khuẩn hoặc do virus) hoặc chấn thương sọ não với bất kỳ lý do gì.
• Nấc sau phẫu thuật:
  Có thể xuất hiện ở một số người bệnh sau khi phẫu thuật ổ bụng như phẫu thuật dạ dày- tá tràng, gan mật, tụy tạng…
  Sau phẫu thuật vùng bụng, vùng ngực đang thời kỳ hậu phẫu, mà bị nấc sẽ khiến cho vết mổ bị đau, đôi khi làm cho vết mổ chậm liền sẹo do khi lên cơn nấc làm co kéo các cơ thành bụng.
• Sử dụng dược phẩm hoặc hóa chất độc:
  Trong một số trường hợp người bệnh cũng có thể bị nấc do sử dụng một số dược phẩm hoặc hóa chất độc như thuốc thuộc nhóm corticosteroid, thuốc an thần gây ngủ benzodiazepin hoặc một số loại thuốc điều trị bệnh Parkinson.
• Sử dụng thuốc:
  Các nhà khoa học cũng nhận thấy có một số thuốc kháng sinh khi dùng có thể gây nên nấc như kháng sinh thuộc nhóm macrolid (erythromycin, roxithromycin…) hoặc nhóm kháng sinh fluoroquinolon (ciprofloxacin, ciprobay, ofloxacin, norfloxacin…).

Vì vậy khi dùng bất kỳ một loại thuốc nào đó mà gây nấc thì cần ngừng ngay và nếu ngừng sử dụng thuốc đó mà hết nấc thì chứng tỏ nấc do thuốc gây ra. Sau khi ngừng dùng thuốc cần báo cho bác sĩ điều trị biết để được thay thế thuốc khác thích hợp hơn.

• Điều trị ung thư:
  Bệnh nhân cũng có thể gặp phải tình trạng nấc trong một số trường hợp phải dùng hóa chất để điều trị ung thư, trong trường hợp này, người bệnh cần thông báo với bác sĩ được chỉ định sử dụng một số thuốc nhằm điều trị tình trạng nấc.

Ngoài ra, nhiều trường hợp người bệnh bị nấc nhưng không xác định được căn nguyên, do đó rất khó khăn trong công tác điều trị, khi đó bác sĩ sẽ phải điều trị thăm dò từ đơn giản đến nâng cao để tìm ra phương án điều trị hiệu quả nhất dành cho người bệnh.

3. Phân loại:

Theo thời gian diễn biến, nấc được chia thành các thể:

• Cấp tính (diễn biến dưới 48 giờ)
• Mạn tính kéo dài (từ 48 giờ đến 2 tháng)
• Dai dẳng (trên 2 tháng).

Nấc mạn tính thường gây ra do các tổn thương bệnh lý khác.

1. Khám và chẩn đoán:

1. Khám bênh:

• Bệnh sử
• Thăm khám và chẩn đoán nguyên nhân gây nấc cụt phụ thuộc vào thời gian triệu chứng kéo dài.
• Khai thác bệnh sử với các triệu chứng bệnh kèm theo trên nền bệnh nhân nấc như đường tiêu hóa, các rối loạn thần kinh, tâm lý của người bệnh
• Tiền sử.

Ngoài thời gian bác sĩ cần lưu ý đến thời gian nấc, các phương thuốc đã thử dùng và mối liên quan giữa khởi phát bệnh, tiền sử bệnh với bệnh lý hoặc phẫu thuật, thuốc đang sử dụng hoặc đã sử dụng gần đây.

• Khám thực thể:

Việc thăm khám thường xuyên không được khuyến khích nhưng cần phải tìm các dấu hiệu của bệnh mạn tính (ví dụ: suy mòn). Khám thần kinh toàn diện là rất quan trọng.

Nấc cụt cấp tính có thể kéo dài dưới 48 giờ, thường là tình trạng lành tính và có thể tự hết mà không cần điều trị. Đối với tình trạng nấc mãn tính, người bệnh cần được thăm khám và đánh giá kỹ lưỡng để xác định nguyên nhân và tìm ra phương pháp điều trị phù hợp.

4.Cận lâm sàng:

Bên cạnh việc thăm khám lâm sàng, hỏi tình trạng bệnh, có thể sẽ yêu cầu người bệnh thực hiện một số chẩn đoán cận lâm sàng như:

• Xét nghiệm máu để kiểm tra dấu hiệu của bệnh đái tháo đường, sự nhiễm trùng, bệnh thận, kiểm tra chức năng gan
• Đo nồng độ pH thực quản: xác định nguyên nhân gây nấc cụt đến từ bệnh trào ngược dạ dày – thực quản
• Nội soi ống tiêu hóa trên bao gồm nội soi thực quản và nội soi dạ dày để kiểm tra các vấn đề bất thường trong ống tiêu hóa trên như ung thư thực quản
• Nội soi phế quản cũng có thể được sử dụng nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh liên quan đến phổi hoặc khí quản
• X-quang ngực, phổi: xác định một số bệnh lý như viêm phổi, phù thũng, thoát vị hoành, bệnh hạch hoặc bệnh động mạch chủ.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) lồng ngực hoặc bụng: xác định được ung thư, chứng phình động mạch, áp xe hoặc thoát vị.
• Siêu âm tim: đánh giá chức năng tim.

II. Điều trị:

Điều trị nguyên nhân là biện pháp quan trọng nhất, trước tiên cần xác định tất cả các tác nhân gây nấc hoặc làm nặng tình trạng nấc để loại bỏ hoặc sửa chữa nếu có thể. Trong những trường hợp không xác định được hoặc không thể điều trị được nguyên nhân, có thể cân nhắc sử dụng các phương pháp điều trị triệu chứng

1. Điều trị bằng thuốc:

Rất nhiều loại thuốc có thể giúp giảm triệu chứng nấc theo những cơ chế khác nhau.

• Baclofen – một chất có cấu trúc giống GABA có tác dụng hoạt hoá một chất dẫn truyền thần kinh ức chế, từ đó ngăn chặn được các kích thích nấc.

Đây là một trong những thuốc hiệu quả nhất trong điều trị các trường hợp nấc mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau như các bệnh lý ở dạ dày – thực quản, tổn thương thân não hoặc nấc vô căn, kể cả những trường hợp không đáp ứng với nhiều loại thuốc khác. Thuốc có thể gây buồn ngủ, mất ngủ, yếu cơ, lú lẫn…

• Các loại thuốc liệt thần như chlorpromazine, promethazine, prochloperazine và haloperidol

Tác dụng giảm nấc thông qua việc ức chế cạnh tranh với dopamin ở vùng dưới đồi. Tác dụng phụ thường gặp nhất của các thuốc này là gây buồn ngủ, khô miệng và dấu hiệu ngoại tháp… Do nhiều tác dụng phụ nên hiện nay nhóm thuốc này ít được sử dụng trong điều trị giảm nấc.

• Metoclopramide – một thuốc thường dùng để chống nôn cũng có tác dụng giảm nấc thông qua việc làm giảm cường độ co bóp của thực quản.
• Các thuốc ức chế bơm proton (như omeprazole) có thể giảm triệu chứng nấc thông qua việc giảm tiết dịch vị và giảm tình trạng đầy trướng hơi của dạ dày.
• Nifedipine – thuốc thuộc nhóm chẹn kênh canxi

Thường dùng với mục đích hạ huyết áp cũng có thể giúp giảm nấc thông qua việc đảo ngược quá trình khử cực bất thường trong cung phản xạ nấc.

• Sertraline tác dụng chống nấc thông qua các receptor 5HT4 ở ống tiêu hoá, gây giảm các nhu động bất thường ở thực quản, dạ dày và cơ hoành hoặc qua các receptor 5HT1A và 5HT2 gây ức chế cung phản xạ nấc.
• Nhiều loại thuốc khác cũng có tác dụng hỗ trợ trong việc giảm nấc ở một số trường hợp như nefopam, lidocaine tiêm tĩnh mạch, amitriptyline, amantadine, acid valproic, gabapentin, clonazepam, cisapride, một số thuốc gây mê và chống co giật (như phenytoin).
• Trong những trường hợp nấc dai dẳng không đáp ứng với một loại thuốc, việc phối hợp đồng thời nhiều thuốc là cần thiết. Phác đồ phối hợp thường được sử dụng và đã chứng minh được hiệu quả là cisapride + omeprazole + baclofen, có thể dùng thêm gabapentin.

2. Điều trị không dùng thuốc:

Một số nghiệm pháp mang tính cơ học có thể được thử nghiệm trước khi quyết định dùng thuốc

• Như hít sâu và nín thở, kích thích vào vùng hầu họng, ngoáy mũi gây hắt hơi, ép mạnh vào vùng cơ hoành bằng tay, xoa bóp vùng hậu môn, uống nước thật chậm và bịt mũi trong khi nuốt, uống một cốc nước lạnh và bịt tai trong khi uống, uống một cốc nước ấm có pha một thìa mật ong, nuốt nhanh một thìa đường hoặc mật ong…
• Riêng ở trẻ nhỏ có thể điều trị nấc bằng cách gây động tác mút ở trẻ (cho trẻ bú mẹ, bú bình hoặc núm vú giả…).

Một phương pháp khác có thể được sử dụng là hít thở vài lần vào một túi kín (thở lại khí giàu carbonic), đây là phương pháp khá mạo hiểm vì có thể gây tăng nồng độ carbonic trong máu dẫn đến toan máu và cần được thực hiện dưới sự giám sát của người khác và phải có oxy dự phòng.

Nói chung, hiệu quả của các biện pháp cơ học này thường chỉ mang tính tạm thời. Một số phương pháp phức tạp hơn có thể được thử nghiệm như châm cứu, gây tê ngoài màng cứng ở cột sống cổ, phong bế thần kinh hoành… Phẫu thuật cắt dây thần kinh hoành là biện pháp cuối cùng, chỉ dùng trong những trường hợp nấc nặng, dai dẳng và không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác vì có nguy cơ gây suy hô hấp.

3.Điều trị theo y học cổ truyền

• Bệnh danh: Ách nghịch
• Nguyên nhân:

Nấc chủ yếu là do Vị khí nghịch lên. Bình thường vị khí tiếp thu thức ăn uống và đưa xuống, nếu do suy yếu hoặc ảnh hưởng của ngoại tà làm cho vị khí không đi xuống được gây ra bệnh

Thường do:

• Ăn uống không điều độ, thức ăn nhiều thứ sống lạnh hoặc uống các loại thuốc mát, lạnh, làm cho khí lạnh ngưng trệ lại ở bên trong. Vị dương bị cản trở. Hoặc ăn nhiều thức ăn cay nóng làm cho táo nhiệt bên trong, gây ra nấc
• Tinh thần uất ức, tình chí không hòa, khí uất hóa hỏa, can hỏa phạm vị, hợp với đờm trệ gây trở ngại, làm cho vị khí nghịch lên gây ra nấc.
• Lao lực quá độ là cho khí bị tổn thương, hoặc người già yếu, bệnh lâu ngày làm cho tỳ vị dương suy,k thanh khí không thăng, trọc khí không giáng.
• Hoặc bệnh nhiệt lâu ngày làm cho tân dịch hao tổn, hoặc sau khi thổ tả, vị dịch bị hao kiệt, hư hỏa bốc lên, đều gây ra nấc.
• Thể bệnh:
• Thực chứng: Hàn khí xâm nhập, đàm ẩm tích lại

Pháp điều trị:

Phương huyệt:

• Hư chứng:
• Vị khí hư suy
• Can hỏa vượng
• Thận dương hư
• Điều trị:

Chỉ định

• Nấc do uất ức, căng thẳng thần kinh.
• Nấc sau phẫu thuật ổ bụng
• Nấc do lạnh
• Nấc do ăn uống

Chống chỉ định

• Nấc do khối u chèn ép
• Nấc do hẹp môn vị
• Nấc do ung thư di căn dạ dày.

Châm cứu:

• Huyệt chính: Thiên đột + Nội quan
• Thực chứng: cự khuyết, hành gian, nội đình, đản trung
• Hư chứng:
• Chung: Quan nguyên, khí hải, trung quản,
• Vị khí hư: tỳ du, vị du, Can hỏa vượng: phong trì, thái dương, thượng tinh, bách hội, thái xung
• Khí huyết lưỡng hư: tam âm giao, thận du, túc tam lý

Huyệt kinh nghiệm:

• Hợp cốc: vê tả
• Toản trúc:

Toản trúc nằm trên đường kinh túc thái dương Bàng Quang. Đường kinh này chạy qua vùng cơ hoành dạ dày và lá lách  liên quan đến dây thần kinh phế vị ( dây  X).

Khi dây bị kích thích sẽ dẫn đến tình trạng nấc cụt, huyệt toản trúc nằm ở đầu trong cung lông mày, ngay dưới huyệt toản trúc có dây thần kinh số  VII và số IV chạy qua.

Khi day bấm/ châm tả kích thích thật mạnh huyệt toản trúc sẽ gây ra ức chế đồng thời dây VII, dây  IV và dây X. Từ đó cắt cơn nấc.

• Bấm mạnh hoặc châm vê tả
• Chích nặn máu
• Thủy châm nước cất ở mũi xương ức
• Nhĩ châm: điểm cơ hoành trên loa tai

4.Biến chứng của nấc cụt mãn tính

Nấc cụt nhiều lần trong ngày, kéo dài có thể gây khó chịu thậm chí có hại cho sức khỏe của người bệnh. Nếu không được điều trị sớm, nấc cụt mãn tính sẽ có thể gây ra một số biến chứng bao gồm:

• Mất ngủ, ngủ không ngon giấc, thức giấc giữa đêm, nếu kéo dài có thể dẫn đến chứng rối loạn giấc ngủ
• Kiệt sức, mệt mỏi, căng thẳng, thậm chí trầm cảm

Chán ăn, khó ăn, khó nuốt, suy dinh dưỡng

• Giảm cân, mất nước và mất cân bằng điện giải
• Đối với các trường hợp phẫu thuật điều trị bệnh lý thực quản và dạ dày, nấc cụt có thể khiến vết thương khó lành, thậm chí làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hoặc chảy máu sau phẫu thuật
• Trong một số trường hợp có thể xảy ra biến chứng như rối loạn nhịp tim và trào ngược dạ dày – thực quản(GERD).

Bên cạnh đó, nếu người bệnh bị nấc cụt đi kèm với các triệu chứng tiêu hóa: đau bụng, sốt cao, khó thở, buồn nôn, nôn ói, ho ra máu hoặc tắc nghẽn đường thở… thì bệnh nhân cần đến ngay cơ sở y tế để được cấp cứu kịp thời.

Ngoài ra, nếu tình trạng nấc cụt kèm theo các dấu hiệu liên quan thần kinh như: nhức đầu, suy nhược, tê và mất thăng bằng,… người bệnh cũng cần đi khám ngay để có thể được điều trị sớm

5.Ca lâm sàng:

Nguyễn Bá Quảng nam 65 tuổi

Đến khám vì nấc nhiều – Diễn biến ngày thứ 3

Bệnh sử:

Bệnh nhân phát hiện k hạ họng thực quản đầu năm 2023. Sau đợt xạ trị từ 28/3 đến 22/5, có xuất hiện tình trạng mụn nước, đỏ da, thỉnh thoảng nấc ( không nhiều), dứt sau 1 tháng dừng xạ trị. Xạ trị đợt 2 kết thúc 12/7, cách 2 ngày đến khám xuất hiện nấc nhiều, tần xuất 15l/phút. Cơn nấc không ra tiếng, kèm cảm giác nghẹn, đau vùng thương vị, có đờm đặc trong, không ợ hơi ợ chua. Đã đi khám tại bv K và nội soi tai mũi họng được chẩn đoán Biến chứng nấc sau xạ trị, kê đơn thuốc gồm

kremil-S , gellux, telfast HD anti – allergy.

Ăn kém do mất vị giác, ngủ kém do cơn nấc. Tiểu trong dài, nước tiểu vàng trong. Đại tiện phân khuôn, màu sắc theo đồ ăn. Người cảm giác lạnh tay chân, sợ gió sợ lạnh, Không hoa mắt chóng mặt đau đầu buồn nôn. Hiện tại thấy tình trạng không đỡ, nấc nhiều và đau thượng vị hơn đến Á Đông thăm khám và điều trị.

Khám:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Trả lời lưu loát, phản hồi nhanh

Dùng da cổ đỏ, hạch cổ bên trái căng cứng

Không nôn, không sốt

Bụng chướng nhẹ, di động theo nhịp thở

Ấn vùng thượng vị đau tức

CƯPM (-) , PƯTB (+/-)

YHHĐ:

Chẩn đoán: biến chứng nấc sau xạ trị ung thư hạ họng thực quản

Điều trị: Duy trì đơn thuốc của bệnh viện

Kremil-S x 02 viên

uống  01 viên/ lần x 02 lần/ ngày

Gellux x 01 gói

Uống 01 gói trước ăn 30 phút

Telfast HD anti-allergy x 01 viên

Uống 01 viên sau ăn tối

Efferalgan codeine x 01 viên

Nếu đau thượng vị uống 01 viên/ lần – uống viên tiếp theo cách 06 giờ

YHCT

Bệnh danh: ách nghịch

Thể vị khí nghịch/ khí huyết lưỡng hư

Điều trị:

Châm cứu các huyệt:

Thiên đột, đản trung, cự khuyết, trung quản, trung đình quan nguyên, khí hải. hợp cốc, nội quan, hành gian, tam âm giao, toản trúc, ấn đường

Vê tả – sau cứu ngải sâu

Cứu ngải thần khuyết, tỳ du, vị du, bách hội

Diễn biến điều trị

Buổi đầu: châm cứu cắt cơn nấc, sau rút kim 10b xuất hiện nấc lại.  Bụng chướng nhẹ.

Buổi 2: Khám: cơn nấc tăng lên TB  > 20 lần/ phút, ngủ ít chỉ được 2 tiếng, mệt nhiều ăn ít, đại tiện lỏng 1 lần trong đêm. Đau tức nặng vùng thượng vị. châm cứu cắt cơn nấc, sau rút kim cơn nấc xuất hiện lại

Buổi 3: Khám: tình trạng cơn nấc giảm còn 10 lần/phút, ngủ được tốt hơn 5 tiếng, đỡ mệt hơn, ăn kém. Đại tiện lỏng 1 lần trong đêm, đau tức nặng cùng thượng vị. Châm cứu cắt cơn, sau rút kim nấc lại.

Buổi  4: tình trạng tăng nhẹ hơn sau b3. Châm cứu không cắt cơn, bệnh nhân khó chịu nhiều. Đau tức vùng thượng vị, đại tiện lỏng 1 lần trong đêm.

Buổi 5: tình trạng như b4, bụng hết chướng, không đại tiện lỏng, cảm giác đau tức thượng vị giảm. châm cứu không cắt cơn. Chích nặn máu toản trúc cắt cơn, cứu ngải + gừng muối ở thần khuyết. Theo dõi sau 30ph rút kim không nấc lại.

B6: Khám bệnh nhân hết nấc,  ngủ tốt, đỡ mệt nhiều. Ăn kém do mất vị giác. Đại tiểu tiện bình thường. Châm cứu nâng cao thể trạng, khí huyết.

Kết thúc điều trị, sau 5 buổi châm cứu bệnh nhân hết nấc, cải thiện tình trạng tiêu hóa bụng chướng đau tức, đại tiện lỏng.  Duy trì châm 3-5 buổi nâng cao thể trạng, bồi bổ khí huyết.

Tài liệu tham khảo:

• Điều trị nấc theo phương pháp y học cổ truyền kết hợp với y học hiện đại:
  https://benhvien108.vn/dieu-tri-nac-theo-phuong-phap-y-hoc-co-truyen-ket-hop-y-hoc-hien-dai.htm
• Nấc khi nào là nguy hiểm:
  https://hongngochospital.vn/vi/nac-khi-nao-la-nguy-hiem
• Nấc – cẩm nang MSD:
  https://www.msdmanuals.com/vi-vn/professional/r%E1%BB%91i-lo%E1%BA%A1n-ti%C3%AAu-h%C3%B3a/tri%E1%BB%87u-ch%E1%BB%A9ng-c%E1%BB%A7a-c%C3%A1c-t%C3%ACnh-tr%E1%BA%A1ng-b%E1%BA%A5t-th%C6%B0%E1%BB%9Dng-%E1%BB%9F-%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng-ti%C3%AAu-h%C3%B3a/n%E1%BA%A5c#Nh%E1%BB%AFng-%C4%91i%E1%BB%83m-ch%C3%ADnh_v888011_vi
• Châm cứu điều trị nấc:
  https://ythuatcotruyen.com/cham-cuu-dieu-tri-nac/