Vấn đề dinh dưỡng cho bệnh nhân mất ý thức

Có nhiều tình huống mà bệnh nhân phải được cho ăn bằng sonde dạ dày. Trong số tất cả, quan trọng nhất là những bệnh nhân mất ý thức. Cần phải biết các nguyên tắc cơ bản của việc cho ăn qua sonde. Những sai lầm liên quan tới việc này là:

• Số lượng
•  Số lần
• Dạng thức ăn và vị trí sonde

Nuôi dưỡng đường tiêu hóa có ưu điểm là cung cấp nhiều calo, khoáng chất và vitamin hơn truyền tĩnh mạch:

– Đường tiêu hoá và phần phụ của nó (đặc biệt là gan) tạo đủ chất dinh dưỡng. Nên nhớ rằng 70 phần trăm nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể bắt nguồn từ thức ăn trong đường tiêu hoá hoặc tuần hoàn cửa.

– Tưới máu tạng và giải phóng Iq A được duy trì tốt hơn

– Sự bài tiết hormone dạ dày-ruột được duy trì, đặc biệt là yếu tố tăng trưởng biểu bì, duy trì hoạt động của ruột.

– Tất cả các yếu tố này cùng nhau ngăn ngừa sự di chuyển của các mầm bệnh đường ruột vào trong dòng máu.

Số lượng

Cho ăn qua sonde dạ dày, điều đầu tiên cần cân nhắc là nước. Một người khỏe mạnh cần khoảng hai lít nước trong một ngày. Nhưng tùy thuộc vào mùa nó có thể thay đổi. Tiếp theo là calo. Ở trạng thái cơ bản, người có nhu cầu trung binh cần khoảng 1200 đến 1400 kcal. Cần thêm calo cho bệnh nhân bị dị ứng và sốt. Nên chúng ta cần khoảng 2I sữa. Như chúng ta biết 100 ml sữa bò cho 70 kcal, hai lít sữa sẽ cung cấp 1400 kcal năng lượng. Vì vậy, bằng cách cho ăn hai lít sữa chúng ta có thể đảm bảo 2 nhu cầu quan trọng nhất, nước và calo. Bạn nên biết rằng sữa là thực phẩm hoàn hảo. Nó cung cấp đủ các chất dinh dưỡng dù nó chỉ chứa ít sắt và itamin C. Vào mùa hè hoặc nếu bệnh nhân sốt, mất nước không nhận biết được có thể nhiều hơn, vì vậy cần thêm nước giữa các bữa ăn.

Số lần

Người ta hy vọng rằng dạ dày sẽ hoàn toàn rỗng trong vòng bốn giờ, mặc dù thời gian làm rỗng dạ dày chỉ khoảng ba giờ. Thực tế trong các trường hợp bình thường, dạ dày vẫn  rỗng trong 1 số khoảng thời gian.Trong trạng thái sinh lý chúng ta không ăn thức ăn vào ban đêm, vì vậy, không cho ăn vào ban đêm (sau 10 giờ tối). Cho ăn bốn giờ một lần
thì tức là bệnh nhân phải được cho ăn 5 lần/ ngày. Nếu chúng ta bắt đầu cho ăn lần đầu vào 6h sáng, thì cữ cho ăn tiếp theo là 10 giờ sáng, 2 giờ chiều, 6 giờ chiều và 10 giờ tối. Mỗi lần chúng ta cho 400 ml.

Nói tóm lại, chúng ta cho 400 ml sữa mỗi bốn giờ và bắt đầu cho ăn vào lúc 6 giờ sáng
và kết thúc vào lúc 10 giờ tối. Tuy nhiên, cần phải kiểm tra thêm trước khi cho thức ăn tiếp, (1) xem sonde có nằm đúng vị trí hay không và (2) liệu dạ dày đã hoàn toàn rỗng hay chưa bẵng cách hút dịch dạ dày.

Nếu tổng lượng hút là hơn 50 ml sau bốn giờ cho ăn cuối cùng, dạ dày đã không được làm trống hoàn toàn, và vì vậy nên giảm lượng thức ăn tiếp theo.

Trước khi cho ăn, người ta phải chắc chẳn rằng nó nằm đúng vị trí. Vào thời điểm đặt sonde dạ dày phải chắc chắn nó đã nằm trong dạ dày. Chèn ống Ryle phải chắc chắn rằng nó đã đi vào dạ dày. Kiểm tra bằng cách bơm xilanh khí và ban sẽ nghe thấy tiếng rít nếu sonde nằm trong dạ dày. Nếu vào đường thở, sẽ không hút được dịch gì và không nghe thấy tiếng rít vùng thượng vị. Dù đã đặt vào dạ dày, sonde vẫn có thể di lệch khỏi vị trí của nó do co giật, nôn hoặc di chuyển. Vì vậy cần xem lại vị trí sonde trước khi cho ăn.
Những bệnh nhân cần cho ăn qua sonde lâu dài nên mở thông dạ dày. Tuy nhiên, không nên rút sonde dạ dày trước khi mở thông dạ dày vì nhiều trường hợp khó đặt lại như trong trường hợp tổn thương thực quản nặng. Tuy nhiên, cho ăn qua hỗng tràng phải cho dưới dạng nhỏ giọt, không được bolus (thức ăn dạng viên).

Loại thức ăn

Đôi khi người ta yêu cầu lựa chọn thức ăn. Sữa là tốt nhất. Tuy nhiên, nếu thực phẩm khác là nước ép trái cây tươi cũng rất tốt vì nó cung cấp vitamin và khoáng chất.

Tính ngon miệng của thực phẩm không phải là vấn đề đáng quan tâm vì bệnh nhân mất ý thức và cảm giác vị giác bị bỏ qua.

Các loại thực phẩm bột có sẵn trên thị trường không tốt hơn mà còn làm tăng chi phí. Hầu hết các thực phẩm bột có sẵn thông thường cho khoảng 350 kcal trên 100 gram. Để có được 1400 kcal phải lấy khoảng 400 gram thức ăn bột đó. Chi phí của lượng thức ăn bột này sẽ gấp 3 lần so với lượng sữa cần thiết. Tuy nhiên, những thực phẩm này có thể được cân nhắc với những người không dung nạp sữa, không có sữa, hoặc có nhu cầu về loại thực phẩm đặc biệt (như khi có tiểu đường, trạng thái giảm tiểu cầu, bệnh nhân bị
bệnh não và những bệnh khác).

Khi không thể cho ăn qua sonde dạ dày, như ở bệnh nhân liệt ruột, sẽ nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

Không nên duy trì nuôi tĩnh mạch trong thời gian dài, nhưng nhiều trường hợp cần duy trì nuôi dưỡng ngoài ruột như các trường hợp tắc ruột, đau bụng cấp, sau phẫu thuật ổ bụng.

Loại dịch truyền

Chừng nào mà thận còn hoạt động bình thường thì nó có thể thải tới 18 lít nước mỗi ngày. Vì vậy, truyền dịch không phải vấn đề ở những bệnh nhân này. Trong trường hợp như vậy, mục tiêu điều trị là cung cấp đủ lượng calo.

Như chúng ta đã thảo luận về calorie, nhu cầu 1 ngày ở người trưởng thành khoảng 1200 đến 1400 kcal để duy trì chuyển hóa cơ bản.
Nhu cầu calo ở bệnh nhân dị hóa/sốt sẽ cao hơn. Thật khó để đáp ứng nhu cầu calo này bằng truyền glucose. Dung dịch glucose 10% (500 ml) sẽ cho 200 kcal và dung dịch glucose 5% (500 ml) sẽ cho 100 kcal. Để có được 1200 kcal chúng ta phải cho 6 lít 5% glucose và 3 lít 10% glucose. Điều này không chỉ khó khăn mà còn không khoa học.

Một thứ khác cần được quan tâm trong nuôi dưỡng ngoài ruột là sự cân bằng điện giải. Nhu cầu kali hàng ngày khoảng 50-70 mmol. Mất kali tăng thêm nếu bệnh nhân đang hút dịch dạ dày ở bệnh nhân đau bụng cấp hoặc tắc ruột . Việc sử dụng quá nhiều glucose cũng góp phần làm hạ kali máu, cũng có thể gây giảm natri huyết. Vì vậy, cần dùng dịch có kali như dung dịch Darrow, cho tất cả các bệnh nhân. Nếu bạn cho quá nhiều glucose 10%, nó không chỉ góp lượng đường, và cũng không chỉ góp phần làm hạ kali máu, mà còn gây huyết khối tĩnh mạch do nó là dung dịch ưu trương. Sự kết hợp hợp lý dịch nuôi tĩnh mạch là một lít dung dịch glucose 10%, một lít dung dịch glucose 5% và một lít dung dịch Darrow. Bằng cách này, chúng ta có thể cho 3 lít nước, khoảng 800 kcal năng lượng, 36 mmol kali, 124 mmol natri.

Có thể cung cấp nhiều calo hơn bằng cách cho dịch nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch.

Đôi khi bệnh nhân vẫn còn trong tình trạng cân bằng calorie âm. Nếu tổng thể dinh dưỡng trước đây của bệnh nhân tốt thì lượng cân bằng âm này có thể tự điều hòa bằng tân tạo đường (gluconeogenesis), miễn là thời gian nuôi ăn tĩnh mạch trong một khoảng thời gian ngắn (dưới một tuần). Tuy nhiên, cần tối thiểu 400 kcal năng lượng từ carbohydrate, để ngăn ngừa sự sản sinh ketone. Nếu chế độ dinh dưỡng trước đây của bệnh nhân không tốt thì cần phải cho thêm nhiêu calo.

Nếu dinh dưỡng ngoài ruột trên 7 ngày, cần bổ sung vitamin tan trong nước. Cần phải nhớ rằng vitamin và khoáng chất dùng qua đường uống tốt hơn đường truyền vì 1 lượng đáng kể vitamin truyền vào sẽ bài tiết qua nước tiểu. Nên kết thúc truyền trước 10h tối để bệnh nhân không bị quấy rầy khi đang ngủ.

Vì một lít dung dịch Darrow không đáp ứng được nhu cầu hàng ngày về kali, nên thêm kali vào các dung dịch IV khác dưới dạng các ống kali clorua, hoặc có thể được uống bằng dung dịch kali clorua. Nên nhớ rằng dung dịch Darrow không được truyền trên 60 giọt mỗi phút.
Việc bổ sung nhu cầu natri (nhu cầu hàng ngày khoảng 100 mmol) bằng đường tĩnh mạch không phải là điều khó khăn.