Chẩn đoán:

A. LS:

–  TCCN:

+ Ho khạc đàm

+ Sốt cao 39-40⁰C, lạnh run

+ Đau ngực kiểu màng phổi

– TCTT:

+ Ran nổ

+ HC đông đặc

+ Có thể có HC 3 giảm nếu TDMP cận VP

+ Nếu SHH: tím tái, khó thở, RR > 30bpm

B. CLS:

• BC > 15K/mm³, ưu thế Neutrophil
• CRP, Procalcitonin tăng
• CXR:

+ Viêm phổi thuỳ, phế quản phế viêm hoặc viêm phổi mô kẽ (thường do VK không điển hình)

+ TDMP

• ABG: PaO2 giảm, PaCO2 tăng nếu có SHH

Cộng đồng hay BV:

A. CAP

B. HAP:

VP xảy ra sau 48h NV mà trước đó không có TC

• Sớm: <5d
• Muộn: >5d

C. VAP:

VP xảy ra sau 48-72h đặt NKQ

D. HCAP:

• NV trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2d trong vòng 90d trước
• Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài
• Mới điều trị KS, hoá trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30d qua
• Mới lọc máu hay NV

Gợi ý tác nhân:

Không có yếu tố đặc biệt:

• CAP: SHM
  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Moraxella catarrhalis
• HAP: ESKAPE
  • Enterobacteriaceae
  • Staphylococcus aureus
  • Klebsiella
  • Acinetobacter (nhiều nhất)
  • Pseudomonas aeruginosa
  • ESBL khác

Có yếu tố đặc biệt:

• Nghiện rượu: Phế cầu, VK kỵ khí miệng, Klebsiella, Acinetobacter
• COPD và/hoặc hút thuốc: Haemophillus, Pseudomonas, VK không điển hình
• VP hít: VK Gr (-) đường ruột, VK kỵ khí miệng
• Abscess phổi: CA-MRSA, VK kỵ khí miệng, nấm
• Bệnh phổi cấu trúc: Pseudomonas, Burkholderia cepacia, Staphylococcus

Một số tác nhân:

Phế cầu kháng PNC và kháng thuốc:

• > 65t
• Điều trị b-lactam trong 3m qua
• Nghiện rượu
• SGMD
• Bệnh nội khoa đồng thời

VK Gr (-)

• Bệnh tim phổi căn bản
• Bệnh nội khoa đồng thời
• Mới điều trị KS

Pseudomonas:

• Bệnh phổi cấu trúc (dãn PQ, CF)
• Dùng Corticoid > 10mg/d trong > 10d
• Điều trị KS phổ rộng > 7d trong tháng qua
• SDD

Haemophillus:

• • Hút thuốc
  • COPD

Klebsiella:

• • ĐTĐ
  • XG

Đánh giá độ nặng

CAP và HCAP

1. CURB-65:

– Gồm:

+ Confusion

+ Urea: BUN > 20 mg/dl

+ RR ≥30bpm

+ BP < 90/60 mmHg

+ ≥65t

– Phân mức:

+ 0-1d: Nhẹ => Ngoại trú

+ 2d: TB => NV

+ ≥3d: Nặng => Nhập ICU

2. FINE/PORT/PSI

Hoàn toàn không có bất thường trong thang PSI:

nhóm I

Có các bất thường: tính điểm PSI:

• Cá nhân:
  • Tuổi:
    • Nam: tuổi d
    • Nữ: tuổi-10 d
  • Sống trong nhà dưỡng lão: 10d
• Bệnh đồng thời:

+ K: 30d

+ Bệnh gan: 20d

+ HF – Bệnh mạch máu não – Bệnh thận: 10d

• Khám:

+ RLTG – RR >30 bpm – SBP <90 mmHg: 20d

+ t⁰ < 35⁰C hoặc > 40⁰C: 15d

+ Mạch > 125bpm: 10d

• CLS:

+ pH <7.35: 30d

+ BUN >30 mg/dl – Na⁺ <130 mmol/L: 30d

+ Glucose >250mg/dl – Hct < 30% – PaO2 < 60mmHg – TDMP: 10d

Phân nhóm:

• Nhóm I: ngoại trú
• Nhóm II (≤ 70d): ngoại trú
• Nhóm III (≤ 90d): theo dõi ngắn trong BV
• Nhóm IV (≤ 130d): NV
• Nhóm V (> 130d): nhập ICU

HAP: SMART-COP (CMART-SOP)

Điểm số:

≤ 50t:

• 1d:

+ Confusion

+ Multilobar CXR involvement: tổn thương nhiều thuỳ

+ Albumin <3.5 g/dl

+ RR > 25bpm

+ Tachycardia: > 125bpm

• 2d:

+ SBP < 90mmHg

+ O2: PaO2 < 70mmHg hoặc PaO2/FiO2 hoặc SpO2 < 93%

+ pH <7.35

> 50t:

• 1d:

+ Confusion

+ Multilobar involvement

+ Albumin <3.5 g/dl

+ RR > 30 bpm

+ Tachycardia > 125bpm

• 2d:

+ SBP < 90mmHg

+ O2: PaO2 < 60mmHg hoặc PaO2/FiO2 <250 hoặc SpO2 < 90%

+ pH <7.35

Khả năng nhập ICU

• Thấp: 0-2d
• TB: 3-4d
• Cao (VP nặng): 5-6d
• Rất cao: 7-11d

Tiêu chuẩn NV:

• Tuổi >65
• Có bệnh đồng thời: COPD, dãn PQ, K, ĐTĐ, HF, suy gan, CKD, TBMMN, sau cắt lách
• Lạm dụng rượu mạn, SDD
• Tiền sử NV trong năm qua
• LS:

+ RLTG

+ RR > 30bpm

+ HA <90/60 mmHg

+ M > 125bpm

+ t0 < 350C hoặc > 400C

+ NT ngoài phổi

• -CLS:

+ PaO2 < 60mmHg hoặc PaCO2 > 50mmHg hoặc pH < 7.35

+ Creatinin >1.2 mg/dl, BUN >20 mg/dl

+ BC <4 G/L, Neutrophil <1 G/L hoặc BC >20 G/L

+ CXR: tổn thương nhiều thuỳ, hoại tử, tổn thương lan nhanh, kèm TDMP

+ NT hay rối loạn CN CQ

+ Hct < 30% hoặc Hb <9 g/dl

Biến chứng

Tại phổi:

+ Abscess phổi

+ TDMP biến chứng

+ Tràn mủ màng phổi

+ SHH

Ngoài phổi:

NTH, shock NT

Điều trị

Kháng sinh

Ban đầu chưa biết tác nhân:

• Không có YTNC nhiễm Pseudomonas: tác nhân nhiều nhất theo dịch tễ là Gr (-) (SKH), chưa loại trừ được VK không điển hình => FQ

Y lệnh: Levofloxacin 0.75g/100ml 1chai TTM XXX g/ph

• Có YTNC nhiễm Pseudomonas: Ciprofloxacin

Y lệnh: Ciprofloxacin 0.2g/100ml 2lọ x 3 TMC

• Có gợi ý tác nhân:
  • Phế cầu: FQ

Y lệnh: Levofloxacin 0.75g/150ml 1chai TTM XXX g/ph

• Tụ cầu:

+ MSSA: Clindamycin hoặc Oxacillin

Y lệnh: (Clindamycin 0.6g + NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM XXX g/ph

+ MRSA:

• Vancomycin

Y lệnh: (Vancomycin 1g + NaCl 0.9% 100ml) x 2 TTM XXX g/ph

• Teicoplanin

Y lệnh: Teicoplanin 0.4g 2lọ TB

• Linezolid

Y lệnh: Linezolid 0.6g 1v x 2 (u)

• Klebsiella:

+ ESBL (-): b-lactam/Ức chế b-lactamase

Y lệnh: (Piperacillin/Tazobactam 4.5g + NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM XXX g/ph

+ ESBL (+): Carbapenem + FQ

Y lệnh:

(Meropenem 1g + NaCl 9% 100ml) x 3 TTM XXX g/ph

Levofloxacin 75g/100ml 1chai TTM XXX g/ph

+ Nghi ngờ: b-lactam + FQ

Y lệnh:

Ceftriaxone 1g 2lọ TMC

Levofloxacin 75g/100ml 1 chai TTM XXX g/ph

• Pseudomonas:

+ Chưa kháng thuốc: Ciprofloxacin

+ MDR: Ciprofloxacin + b-lactam kháng Pseudomonas (Piperacillin/Tazobactam hoặc Carbapenem trừ Ertapenem)

• VK không điển hình:

+ FQ

+ Macrolide

• VK kỵ khí:

+ Clindamycin

+ Metronidazole

Y lệnh: Metronidazole 0.5g/100ml 1chai x 3 TTM XXX g/ph

Hỗ trợ:

Dinh dưỡng

Điều chỉnh nước, điện giải

VLTL:

• Tập ho khạc đàm
• Tập thở
• Dẫn lưu tư thế nếu có Abscess