ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MẠN TÍNH

Đau thắt ngực là một vấn đề y khoa lớn, với tỉ lệ người mắc bệnh cao đi kèm nhu cầu chăm sóc cao. Bài dịch sau đây do Thái Hoà Ngân chuyển ngữ, không rõ nguyên bản.

CASE 12-1 (trong tài liệu)

J.P., 62 tuổi, là một nông dân chăn nuôi bò sữa, được nhập viện để đánh giá đau ngực. Khoảng 3 tuần trước khi nhập viện, ông ta thấy có đau ngực sau xương ức khi mang vật nặng vào để cân hoặc khi đi lên dốc. Ông mô tả đau cảm giác thắt nghẹt hay bị ai đó ép lại nhưng không bao giờ xảy ra khi nghỉ và không liên quan đến bữa ăn, stress cảm xúc, hay một thời gian đặc biệt trong ngày. Khi J.P. ngừng làm việc, thì đau kết thúc trong khoảng 5 phút.
Mẹ và anh trai của J.P đã chết vì nhồi máu cơ tim ở tuổi 62 và 57, tương ứng; bố của ông, người còn sống ở tuổi 86, đã được cứu sống từ một lần NMCT và một lần đột quỵ. Tiền sử gia định (trừ J.P.) không ai mắc đái tháo đường.
J.P. cao 1,78 m và nặng 106 kg; Ông uống 2 – 3 cốc bia mỗi ngày và không hút thuốc.
Các vấn đề bệnh lý khác của J.P. gồm có tiền sử 10 năm tăng huyết áp và đái tháo đường 4 năm. Cho đến 3 tuần trước J.P có thể thực hiện toàn bộ công việc ở nông trại mà không có khó khăn gì, kể cả lao động nặng. Ông tuân thủ chế độ ăn hạn chế muối, nhưng có sở thích ăn đồ ăn nhanh trong bữa gồm 2 bánh
cheeseburger và khoai tây chiên.
Các thuốc J.P đang sử dụng gồm có: lisinopril 10 mg 1 lần hàng ngày, metformin 500 mg BID và hydrochlorothiazide 25 mg 1 lần hàng ngày. Ông ta hiếm khi phải sử dụng các thuốc không kê đơn. Ông có dị ứng với sulfamethoxazole.
Khi nhập vào khoa tim mạch, J.P. không có biểu hiện lo lắng nào. Các dấu hiệu sinh tồn khi nghỉ gồm huyết áp tư thế nằm ngữa 145/95 mm Hg (lần khám cuối cùng, 130/85 mm Hg); mạch đều, 84 beats/minute (lần khám cuối cùng, 78 beats/minute), và tần số thở, 12 breaths/minute. Ông ta không có phù ngoại vi và tĩnh mạch cổ nổi, nghe phổi trong giới hạn bình thường. Khám bụng không có gì đáng kể. Ông tỉnh táo và định hướng tốt. Nghe tim thấy tần số đều, có tiếng tim S1 và S2 bình thường; tiếng S3 và S4 và tiếng thổi không nghe thấy. ECG 12 đạo trình chỉ nhịp xoang tần số 84 lần/phút, không có bằng chứng của NMCT trước đó, tất cả các khoảng trong giới hạn bình thường.
Các giá trị xét nghiệm lúc nhập viện gồm:
Hct, 43.5%
Số lượng bạch cầu (WBC), 5,000/μL
Sodium (Na), 140 mEq/L
Potassium (K), 4.7 mEq/L
Magnesium (Mg), 1.9 mEq/L
Glucose máu ngẫu nhiên, 7.3 mmol/L
Hgb A1c 7.4%
Blood urea nitrogen, 27 mg/dL
Creatinine máu, 1.4 mg/dL
Tỷ số albumin–creatinine niệu, 27 mg/mmol
X quang ngực trong giới hạn bình thường.

Kết luận chẩn đoán là đau thắt ngực ổn định

Chăm sóc

Tổng quát: Bước đầu tiên trong điều trị bất kể bệnh nhân nào có đau thắt ngực ổn định mạn tính hay CAD nên là thay đổi các yếu tố nguy cơ đang có và thực hiện lối sống khỏe mạnh. Bằng cách giải quyết các vấn đề bên dưới, cái mà có thể dẫn đến hình thành CAD, thì có thể làm chậm tiến triển của bệnh và dự phòng các biến chứng của CAD.

• Các khuyến cáo hiện nay đối với mục tiêu điều trị các yếu tố nguy cơ được liệt kê trong Bảng 12-3. Ngoài các mục tiêu về yếu tố nguy cơ đặc biệt trên, thì cũng nên chú ý đến bằng chứng ưu tiên các liệu pháp thuốc đặc hiệu mà có bằng chứng làm giảm biến chứng và tỷ lệ tử vong. Các ví dụ như sử dụng các thuốc ức chế HMG-CoA reductase trong điều trị tăng lipid máu,  cũng như việc sử dụng
  các thuốc ACE-i để điều trị tăng huyết áp.
  J.P. có một vài các yếu tố nguy cơ đối với CAD, một số không thể thay đổi được, như tuổi trung niên, giới nam và tiền sử gia đình có CAD. Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, béo phì, tăng cholesterol máu, hút thuốc và có thể là stress, có thể thay đổi được mạnh mẽ để làm giảm các biến chứng bất lợi cho J.P. Tăng huyết áp của ông nên được kiểm soát và liệu pháp statin nên được bắt đầu. HgbA1c lúc đói nên được hạ thấp xuống với mục tiêu < 7%.
• Thay đổi chế độ ăn và giảm cân đối với J.P. là bắt buộc, bởi vì chúng có thể thúc đẩy một số yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, J.P. không hút thuốc, cái mà làm tăng đáng kể nguy cơ tim của ông ta.Lối sống tích cực của của J.P có thể tác động tốt đến tiên lượng của ông.

Dinh dưỡng: Mặc dù các hiệu quả tốt của thay đổi lối sống trên các yếu tố nguy cơ tim mạch đã được nhận biết, nhưng hiệu quả của các can thiệp lối sống đặc biệt nhằm giảm biến cố tim mạch có thể không được nhận biết đủ. Thực hiện chế độ ăn khỏe mạnh là một ví dụ như vậy. Các thực nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh rằng tuân thủ chế độ ăn kiểu Địa trung hải (chế độ ăn nhấn mạnh đến các loại hạt, rau, quả, đậu, dùng bơ vừa phải, lượng lean protein vừa phải và các chất béo đa không bão hòa) đã làm giảm nguy cơ NMCT hoặc ngừng tim tử 50% đến 73% khi so sánh với một chế độ có thành phần tương tự như chế độ ăn Step I của AHA. Một điều quan trọng cần chú ý là một trong số các nghiên cứu trện thì nghiên cứu Lyon Diet Heart Study, chỉ ra có sự cải thiện về biến chứng và tỷ lệ tử vong liên quan đến tim mạch mà không làm thay đổi đáng kể các thông số lipid trên các đối tượng nghiên cứu.
Một nghiên cứu đã phát hiện Chế độ ăn Địa trung hải cung cấp các loại hạt hoặc dầu olive, đã làm giảm các biến cố tim mạch ở những bệnh có CVD nguy cơ cao, khi so sánh với chế độ ăn có chất béo thấp.
Một số nghiên cứu bổ sung đã chứng minh rằng những bệnh nhân có tiền sử NMCT ăn tăng cá béo hoặc dầu cá chứa acid béo omega-3 cũng có giảm tử vong do tim mạch và NMCT khi so sánh với những bệnh nhân không có can thiệp chế độ ăn.
Cuối cùng, các nghiên cứu dịch tễ đã xác định các kết quả từ các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, rằng tuân thủ chế độ ăn Địa trung hải làm giảm đáng kể biến chứng và tử vong liên quan tim mạch.
Chế độ ăn Địa trung hải làm giảm tình trạng viêm hệ thống được đánh bởi protein phản ứng C (CRP), giảm tỷ lệ đề kháng insulin và cải thiện chức năng nội mạc. Mặc dù rất nhiều sự chú ý hướng vào tăng sử dụng các acid đa không bão hòa omega-3 (eicosapentaenoic acid và docosahexaenoic acid có nguồn gốc từ cá hoặc α-linoleic acid có nguồn gốc từ thực vật) chịu trách nhiệm về các lợi ích được quan sát thấy ở mỗi nghiên cứu trên, nhưng nhiều chế độ ăn thay đổi có thể đóng vai trò quan trọng. Những kết quả này nên được giải thích là kết quả của việc thực hiện chế độ ăn khỏe mạnh.

Liệu pháp vitamin: Bởi vì sự oxy hóa của LDL trong thành động mạch là một bước chính trong quá trình tiến triển vữa xơ, dẫn đến tồn tại một quan điểm thú vị là bổ sung các chất chống oxy hóa liều cao như vitamin E, vitamin C, và β-carotene có thể làm giảm tiến triển vữa xơ. Các nghiên cứu theo dõi trước đây về các chất chống oxy hóa dường như ủng hộ quan điểm này. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên lớn đã chỉ ra không có tác dụng có lợi từ việc bổ sung các chất chống oxy hóa như vitamin E trên các kết cục tim mạch như NMCT hay tử vong.
Kết quả này được thấy ở cả dự phòng nguyên phát và thứ phát các biến cố tim mạch. J.P. nên được thông báo về việc bổ sung vitamin E sẽ không có bất kì tác dụng có lợi nào đối với bệnh mạch vành của ông.
Một điều thú vị khi sử dụng acid folic và vitamin B có khả năng hạ thấp nồng độ homocysteine. Chúng ta đã hiểu biết rõ rằng tăng nồng độ homocystein có liên quan đến tỷ lệ cao CVD.
Mặc dù có sự liên quan này, nhưng phần lớn các nghiên cứu ngẫu nghiên, placebo-chứng, được thiết kế thích hợp đã chứng minh rằng việc bổ sung acid folic và vitamin B không có tác dụng giảm biến cố tim mạch như NMCT hoặc tử vong 1,51 Do đó, lời khuyên tương tự với vitamin E, J.P. nên được tự vấn rằng bổ sung acid folic và vitamin B sẽ không tạo ra bất kì lợi ích tim mạch nào có thể thấy được.