BÀI TẬP DI ĐỘNG KHỚP

I. KHÁI NIỆM

1. Khái niệm về vận động khớp

Vận động khớp nói chung gồm hai loại:
— Vận động thông thương: là loại vận động khớp mà bệnh nhân có thể chủ động thực hiện được. Ví dụ các vận động cố điển như gấp, duỗi, dang, khép và xoay. Ngươi ta cũng sử dụng thuật ngữ vận động xương đòn bấy hay là vận động đu đưa quanh trục khi mô tả các cử động này của khớp. Mức độ vận động này được tính bằng độ, có thể đo được bằng thước đo góc và được gọi là tầm vận động khớp.
— Vận động phụ trợ: là các vận động của mặt xương trong khớp và các mô xung quanh. Loại vận động này cần thiết cho tầm vận động bình thường của khớp nhưng bệnh nhân không tự thực hiện được.

2. Định nghĩa di động khớp

Dì động khớp là các vận động cần thiết cho các chức năng thông thường của khớp qua tầm vận động mà bệnh nhân không thể tự thực hiện được như kéo, tách, trượt, ép, lăn và xoay tròn của các mặt khớp. Đây chính là loại vận động phụ trợ của khớp.

II. CÁC LOẠI BÀI TẬP DI ĐỘNG KHỚP

1. Bài tập trượt khớp

Bài tập trượt khớp là kỹ thuật vận động thụ động, do người điều trị thực hiện, ở tốc độ chậm, đủ để bệnh nhân có thể làm ngừng động tác. Bài tập kết hợp với cử động lắc, kéo dãn để làm giảm đau hay tăng cường vận động.
Đặc điểm của bài tập này là một xương trượt qua xương khác trên các bể mặt khớp phẳng hay cong đều, cùng một điểm trên bể mặt này đến tiếp xúc với các điểm mới trên bề mặt đối diện. Hướng của vận động trượt xuất hiện phụ thuộc vào bề mặt lõm hay lồi. Nếu bề mặt khớp vận động lồi thì trượt ở hướng đối diện với góc vận động của xương, nếu bề mặt khớp vận động lõm thì trượt ở cùng hướng với góc vận động xương.

2. Bài tập kéo nắn khớp

Bài tập kéo nắn khớp là kỹ thuật vận động thụ động kết hợp với các kỹ thuật đẩy, ấn mạnh do người điều trị thực hiện khi bệnh nhân còn tỉnh hoặc khi bệnh nhân đã được gây mẽ.
Kéo nắn khớp là kỹ thuật vận động đột ngột, tốc độ cao, biên độ ngắn mà bệnh nhân không đối phó và không ngăn trở được.
Bài tập kéo nắn khớp được thực hiện ở giới hạn cuối của tầm vận động khớp, mà do bệnh lý khớp gây ra, nhằm thay đổi vị trí liên quan trong khớp, tách dính, kích thích bộ phận nhận cảm của khớp.

3. Bài tập lăn khớp

Bài tập lăn khớp là kỹ thuật làm cho một xương lăn trên xương kia, làm cho các điểm mới ở trên bề mặt xương này sẽ gặp các điểm mới trên bề mặt xương đối diện, tạo nên góc vận động của xương.
Lăn khớp luôn luôn cùng hướng khi xương vận động tạo thành góc.
Hiện tượng lăn, nếu xuất hiện riêng lẻ sẽ gây một lực ép lên bề mặt phía xương vận động, tạo nên góc và có thể gây tổn thương khớp. Do vậy bài tập lăn khớp nên được phối hợp với bài tập trượt khớp và xoay tròn khớp.

4. Bài tập xoay tròn khớp

Bài tập xoav tròn khớp là kỹ thuật làm một xương xoay tròn trên xương khác với đặc điểm tạo nên vận động của một đoạn xương xung quanh một trục cố định, cùng một điểm trên bề mặt vận động của xương này tạo nên cung của vòng tròn cử động trên bề mặt xương đối diện’
Bài tập xoav tròn hiếm khi thực hiện một cách đơn lẻ trong khớp mà thường kết hợp với bài tập lăn và trượt khớp.
Trong cơ thể, vị trí và cử động thường bao gồm cử động xoay tròn trong khớp là cử động gập, duỗi ở khớp vai, gấp duỗi ở khớp háng, quay sấp và quay ngửa cẳng tay ở khớp giữa xương quay và xương cánh tạy,

5. Bài tập kéo dãn khớp khi trượt khớp

Bài tập kéo dãn khớp khi trượt khớp là kỹ thuật thụ động kéo dãn bao khớp khi sử dụng vận động trượt khớp đề làm giảm co rút bao khớp.
Lực tác dụng được sử dụng gần với mặt khớp, được kiểm soát ở mức độ phù hợp với mức độ tổn thương khớp và có hướng lực phù hợp với yếu tố cơ học của khớp.
Biên độ vận động khớp nhỏ nhưng đặc hiệu với phần bị hạn chế của bao khớp hoặc dây chằng. Như vậy lực tác dụng đã chọn lọc đến mô cần thiết mà không làm tăng đau hoặc chấn thương khớp.
Kÿ thuật này khác với kỹ thuật kéo dãn bao khớp ở cuối tầm vận động thụ động của khớp hay còn gọi kỹ thuật kéo dãn hình cung (cũng được gọi là kỹ thuật cưỡng ép cuối tầm), là loại kỹ thuật sử dụng xương đòn bẩy để kéo dãn bao khớp bị căng.
Kỹ thuật kéo dãn bao khớp cuối tầm vận động dễ gây tổn thương khớp và làm đau tăng lên vì làm tăng đáng kể lực ép ở khớp, đè ép khớp quá mức ở hướng xương lăn. Đây chính là kiểu vận động lăn không có trượt khớp.
Do vậy kỹ thuật kéo dãn bao khớp ở cuối tầm vận động thụ động của khớp không an toàn bằng kỹ thuật kéo dãn khớp khi trượt khớp đã mô tả ở trên.

6. Bài tập kéo tách khớp

Bài tập kéo tách khớp là kỹ thuật làm tách hai mặt khớp ra xa nhau.
Tuy nhiên, để tách được hai mặt khớp như vậy thì cử động không phải bao giờ cũng giống như là kéo trên trục dọc của xương.
Ví dụ: khi kéo trên thân xương cánh tay theo trục sẽ dẫn đến hiện tượng trượt khớp
ổ chảo cánh tay. Muốn tách khớp ô chảo cánh tay, phải kéo vuông góc với ô chảo.
Như vậy bài tập kéo tách khớp là sử dụng lực kéo để kéo mặt khớp tách ra theo góc vuông.
Bài tập kéo tách khớp khác với bài tập kéo dãn bao khớp thông thường là kéo theo trục dọc của xương.

7. Bài tập ép khớp

Bài tập ép khớp là bài tập sử dụng kỹ thuật làm giảm khoảng cách giữa các đầu xương trong khoang khớp.
Bình thường hiện tượng ép khớp xuất hiện ở các khớp của chi dưới và cột sống, khi chịu khối lượng cơ thể hoặc khi cơ co làm khớp vững chắc. Thậm chí, khi một xương lăn trên xương khác, lực ép cũng xuất hiện ở phía mà xương tạo thành góc.
Trong bài tập ép khớp, nếu lực ép bình thường sẽ giúp cho dịch trong bao hoạt dịch di chuyển và giữ cho sụn khớp khoẻ mạnh. Nhưng nếu lực ép cao bất thường sẽ làm thay đối và tổn thương sụn khớp.

lII. TÁC DỤNG CỦA CÁC BÀI TẬP DI ĐỘNG KHỚP

1. Di động khớp có thể kích thích các hoạt động sinh học như di chuyền dịch trong bao hoạt dịch, mang dinh dưỡng đến sụn khớp, gia tăng tuần hoàn các mạch máu ở mặt khớp và sụn chêm trong khớp.
2. Di động khớp có thể duy trì sức mạnh, khả năng kéo dài và độ đàn hồi của bao khớp và các mô mềm quanh khớp.
3. Di động khớp có thể gia tăng khả năng cảm nhận về vị trí và vận động trong khớp vì các xung thần kinh hướng tâm từ các cơ quan nhận cảm trong khớp truyền lên hệ thần kinh trung ương được kích thích.
Khả năng nhận cảm của khớp liên quan đến các yếu tố sau:
– Vị thế tĩnh và cảm thụ thể đứng của vận động (loại I): cơ quan nhận cảm ở bề mặt của bao khớp.
– Thay đổi tốc độ vận động (loại II): cơ quan nhận cảm ở các lớp sâu của bao khớp và các phần mỡ đệm của khớp.
– Hướng vận động (loại III): cơ quan nhận cảm ở dâv chằng khớp.
– Sự điều chỉnh của trương lực cơ: cơ quan nhận cảm giống của loại l, II, III.
– Kích thích đau (loại IV): cơ quan nhận cảm ở xơ bao khớp, dây chằng, mô đệm khớp, màng xương và thành mạch máu.

IV. CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA BÀI TẬP DI ĐỘNG KHỚP

1. Để làm giảm đau, giảm co cứng cơ và co thắt cơ

Sử dụng kỹ thuật trượt khớp hoặc kéo dãn khớp nhẹ nhàng sẽ đạt được các tác động về mặt sir.h lý thần kinh và cơ học như sau:
1.1. Tác động về sinh lý thần kinh
Các vận động lúc lắc biên độ nhỏ của khớp được sử dụng để kích thích bộ phận nhận cảm cơ, do đó ức chế dẫn truyền kích thích nhận cảm đau ở tuỷ sống hoặc thân não, làm giảm đau, từ đó giảm phản xạ co cứng, co thắt cơ và các tổ chức phần mềm quanh khớp.
1.2. Tác động về cơ học
Các vận động trượt hoặc kéo dãn với biên độ nhỏ của khớp sẽ tạo nên sự chuyển dịch của dịch trong bao hoạt dịch, đưa các chất dinh dưỡng đến phần vô mạch của sụn khớp, phòng ngừa các tác động của sự thoái hoá khi khớp sưng đau, làm vận động khi không hết tầm độ bình thường hay do bất động khớp.
Chú ý: các kỹ thuật vận động khớp biên độ nhỏ không nên dùng ở vùng mô đang tái tạo.

2. Để điều trị sự giảm vận động khớp hai chiều

Sử dụng kỹ thuật kéo dãn có trượt khớp tăng tiến để làm dài các cấu trúc bị giảm vận động, lực kéo dãn hoặc rung lắc ở mức độ vừa phải và chịu được để làm dãn dài các mô đã bị co ngắn, từ đó có thể có tác dụng điều trị sự giảm vận động khớp hai chiều.

3. Để điều trị các giới hạn ROM khớp tiến triển

Sử dụng kỹ thuật kéo tách khớp và trượt khớp sẽ duy trì được khả năng vận động, làm chậm sự tiến triển hạn chế vận động khớp, do vậy điều trị được sự hạn chế vận động khớp tiến triển.

4. Để điều trị khi bệnh nhân phải bất động chức năng

Khi bệnh nhân không thể vận động khớp một thời gian, sử dụng kỹ thuật di động khớp để duy trì khả năng trượt khớp, phòng ngừa thoái khớp và co rút mô mềm, bao khớp.

V. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA BÀI TẬP DI ĐỘNG KHỚP

1. Các bài tập di động khớp không làm thay đổi sự tiến triển trong các bệnh lý của khớp như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm trùng.
2. Bài tập di động khớp chỉ có tác dụng giảm đau, duy trì khả năng trượt khớp và giảm sự ảnh hưởng của các giới hạn cơ học mà thôi.
3. Khi thực hiện bài tập di động khớp, kỹ năng và kinh nghiệm của người điều trị ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị.
4. Nếu chỉ định không đúng, thực hiện kỹ thuật không đúng, thao tác quá mạnh sẽ làm tổn thương khớp hoặc giảm vận động khớp thêm.

VI. CHÔNG CHỈ ĐỊNH CỦA BÀI TẬP DI ĐỘNG KHỚP

1. Chống chỉ định tuyệt đối

– Khớp vận động lỏng lẻo do bị hoại tử, rách, đứt các dây chẳng và bao khớp.
– Tràn dịch khớp do chấn thương hay do bệnh, lúc này bao khớp đã căng dãn và sưng to để thích nghi với lượng dịch thừa trong khớp. Hạn chế vận động khớp là do dịch tăng lên và phản ứng cơ gây đau chứ không phải do co ngắn các tổ chức quanh khớp.
– Nhiễm trùng khớp: khi khớp bị viêm nhiễm, di động khớp sẽ làm tăng đau, co cơ do phản xạ bảo vệ (chống đau) làm các mô bị tốn thương nặng thêm.

2. Chống chỉ định tương đối

– Bệnh nhân có các khối u ác tính.
– Bệnh nhân có bệnh lý về xương có thể phát hiện bằng XQ.
– Bệnh nhân bị gãy xương chưa lành (tuỳ thuộc vào vị trí gãy và kỹ thuật cố định).
– Bệnh nhân đau quá mức (xác định nguyên nhân gây đau).
– Khớp tăng động trong phản ứng liên hợp của các khớp. Các khớp khác phải được cố định đúng để lực vận động của khớp đang điều trị không truyền đến chúng.
– Bệnh nhân đã được phẫu thuật thay khớp toàn bộ.

VII. MỨC ĐỘ DI ĐỘNG KHỚP VÀ LIỀU LƯỢNG

Có hai hệ thống đo mức độ di động khớp thường được sử dụng cho:
1. Các bài tập lắc khớp có chia độ (tài tập lăn, xoay, kéo dãn, tách khớp)
1.1. Liều lượng
– Mức độ 1: Lắc nhịp nhàng, biên độ nhỏ, được thực hiện ở điểm bắt đầu của vận động.
– Mức độ 2: Lắc nhịp nhàng, biên độ lớn, được thực hiện trong tầm vận động không tới mức giới hạn.
– Mức độ 3: Lắc nhịp nhàng, biên độ lớn, được thực hiện đến tầm vận động giới hạn có thể và kích thích vào mô kháng trở.
– Mức đô 4: Lắc nhịp nhàng, biên độ nhỏ, được thực hiện ở mức giới hạn của vận động có thể đạt được và kích thích vào mô kháng trở.
– Mức độ 5: Kỹ thuật đẩy ấn, biên độ nhỏ, tốc độ lớn, được thực hiện để làm tách dính ở mức giới hạn của vận động. Đây thực chất là kỹ thuật kéo nắn, không đề cập trong bài này.
1.2. Cách sử dụng
– Mức 1 và 2 được sử dụng đầu tiên để điều trị hạn chế vận động khớp do đau. Động tác lắc có thể ức chế bộ phận nhận cảm đau, di chuyển dịch trong bao hoạt dịch, tăng cường nuôi dưỡng sụn khớp.
– Mức độ 3 và 4 sử dụng để kéo dãn khớp.
2. Các bài tập trượt khớp có chia độ
2.1. Liều lượng
– Mức độ 1 (làm nới lỏng): kéo dãn, biên độ nhỏ, ở nơi bao khớp không bị nén ép, làm ngang bằng các lực liên kết, làm căng cơ và tạo áp suất không khí tác động lên khớp.
– Mức độ 2 (làm căng ra): kéo dãn hoặc trượt khớp, đủ làm căng các mô quanh khớp.
– Mức độ 3 (làm dãn ra): kéo dãn hoặc trượt khớp với biên độ lớn, đủ làm căng dãn bao khớp và các cấu trúc quanh khớp.
2.2. Cách sử dụng
– Mức độ 1 được sử dụng với tất cả các vận động trượt để làm giảm đau.
– Mức độ 2 được sử dụng khi bắt đầu điều trị để xác định mức độ nhạy cảm của khớp. Sau khi đã biết được mức độ phản ứng của khớp, có thể thay đổi và tăng giảm mức độ điều trị cho phù hợp.
– Mức độ 3 được sử dụng để làm dãn các cấu trúc của khớp, làm tăng vận động trượt của khớp.

VIII. KỸ THUẬT CHUNG ĐỀ THỰC HIỆN BÀI TẬP DI ĐỘNG KHỚP

1. Lựa chọn kỹ thuật
– Để điều trị tình trạng đau kéo dài, nên sử dụng các bài tập lắc khớp.
– Để điều trị tình trạng mất vận động trượt khớp làm hạn chế vận động, nên sử dụng các bài tập trượt khớp.
– Để duy trì tầm vận động khớp, nên sử dụng các bài tập lắc khớp hoặc bài tập trượt khớp ở mức độ 2.
– Để duy trì sự trượt khớp khi không thể sử dụng các kỹ thuật tập theo tầm vận động hoặc khớp không được cử động trong một khoảng thời gian thì sử dụng bài tập lắc khớp ở mức độ 2 hay kéo dãn khớp ở mức độ 2.
– Khi sử dụng các bài tập trượt khớp thì nên sử dụng cùng với các bài tập kéo dãn khớp mức độ 1.
Tránh sử dụng bài tập kéo dãn khớp mức độ 2 hoặc 3 cùng lúc với bài tập trượt khớp mức độ 3 vì sẽ gây tổn thương thêm cho khớp.
– Khi sử dụng các bài tập kéo dãn khớp, đầu tiên cử động phần xương chung qua tầm trượt khớp cho phép để làm mềm khớp, khi cảm thấy kháng trở thì áp dụng kỹ thuật kéo dãn hoặc tách khớp để vượt qua sự kháng trở đó.
2. Tư thế của bệnh nhân
Bệnh nhân với các chi được điều trị ở trong tư thế thư dãn, chắc chắn. Các bài tập thư dãn có thể sử dụng trước và trong khi áp dụng các bài tập di động khớp.
3. Vị trí của khớp
Khớp được đặt trong vị trí được nghỉ ngơi, bao khớp được thư dãn tối đa để ít gây đau nhất.
4. Thực hiện cổ định tốt
Có thể cố định bằng băng, đai, bằng tay của người điều trị hoặc tay của người hỗ trợ.
Phương pháp cố định phải chắc chắn nhưng thoải mái đối với các khớp có liên quan, thường là cố định ở phần gần trung tâm xương.
5. Cung cấp lực điều trị
Lực điều trị dù mạnh hay nhẹ nhưng cần phải được áp dụng ở càng gần mặt khớp càng tốt. Để mặt tiếp xúc càng lớn thì các thao tác càng dễ dàng và thoải mái.
Thay bằng sử dụng lực tác động của các đầu ngón tay, người điều trị sử dụng phần mặt phẳng của bàn tay để cung cấp lực tác động.
6. Xác định hướng của vận động 
Người điều trị phải xác định được hướng cung cấp lực điều trị gần mặt khớp của vận động là song song hay là vuông góc với mặt phẳng điều trị.
Mặt phẳng điều trị là mặt phẳng vuông góc với đường thẳng từ trục của xương xoay vòng đến điểm giữa mặt lõm của bề mặt khớp.
Mặt phẳng điều trị là phần mặt lõm, do đó vị trí của nó được xác định bởi vị trí của xương lõm.
6.1. Hướng vận động trong bài tập khéo dãn khớp và tách khớp
Là hướng vuông góc với mặt phẳng điều trị để các bề mặt khớp được tách ra.
6.2. Hướng vận động trong bài tận trượt khớp
Là hướng song song với mặt phẳng điều trị. Trượt theo hướng mà bình thường cử động trượt sẽ xuất hiện cho một động tác mong muốn.
Nếu trượt khớp ở hướng vận động bị cản trở mà bệnh nhân đau nhiều thì nên bắt đầu cử động trượt ở hướng mà bệnh nhân ít đau nhất, rồi tiến tới trượt ở hướng vận động bị cản trở khi khả năng vận động đã tăng lên và bệnh nhân ít đau hơn.
Hướng của vận động trượt xác định dễ dàng bằng nguyên tắc lồi – lõm:
– Nếu bề mặt của xương vận động là lồi, vận động trượt sẽ xuất hiện ở hướng đối diện với hướng mà xương du đưa.
– Nếu bề mặt của xương vận động là lõm, vận động trượt sẽ cùng hướng với hướng mà xương đu đưa.
Khi thực hiện các bài tập trượt khớp, không nên để cử động du đưa của xương xuất hiện vì sẽ gây nên vận động lăn làm đè ép lên các mặt khớp.
7. Tốc độ, nhịp điệu và thời gian thực hiện bài tập di động khớp
7.1. Đối với bài tập lắc khớp
Áp dụng nhịp nhàng, lắc đều từ 2 – 3 lần trong một giây trong thời gian 1 – 2 phút.
Có thể thực hiện bài tập với biên độ thấp và tốc độ cao để ức chế đau hay biên độ thấp và tốc độ chậm để thư dãn cơ bảo vệ.
7.2. Đối với bài tập kéo dăn khớp
Nếu các khớp đau nhiều, áp dụng bài tập kéo ngắt quãng trong 10 giây, nghỉ vài giây giữa các lần kéo dãn.
Nếu các khớp có hạn chế vận động, sử dụng bài tập kéo dãn khớp với lực nhỏ trong 6 giây, sau đó giảm lực một phần đến mức độ 1 hoặc 2 rồi lặp lại trong khoảng 3 — 4 giây.
8. Tiến trình của điều trị
8.1. Ngày đầu tiên điều trị
Dùng các bài tập kéo dãn mức độ 2 ở vị thế khớp nghỉ ngơi hoặc thư dãn tối đa để xác định hoạt động của khớp, làm giảm đau, làm mềm khớp và tăng cường trượt khớp.
8.2. Ngày thư hai
Nếu đau tăng lên, tăng nhạy cảm khớp, giảm xuống vận động lắc mức độ 1.
Nếu không đau hay khớp dễ chịu hơn, làm lại bài tập kéo dãn khớp mức độ 2
Nếu mục đích điều trị để duy trì trượt khớp, hoặc sử dụng bài tập kéo dãn mức độ 3.
Nếu mục đích điều trị là tăng cường trượt khớp thì sử dụng trượt khớp mức độ 3.
8.3. Những ngày tiếp theo
Khi tầm vận động khớp đã khá lên hoặc vận động khớp hết tâm vận động, sử dụng các kỹ thuật kéo dãn mức độ 3, trượt khớp mức độ 3.
Tăng tiến điều trị bằng sử dụng kỹ thuật xoay một phần ở cuối tầm vận động trước khi trượt hay kéo dãn khớp mức độ 3.