PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRONG CÁC BỆNH TIM MẠCH

Phục hồi chức năng các bệnh tim mạch là một lĩnh vực phát triển mới được vài thập kỷ. Năm 1952, Levine 8. và Lown B. thấy rằng bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp có thể cho ngồi ở ghế tựa mà không có chuyện gì nguy hiểm. Năm 1968, Markiewicz và Debusk, Haskell chứng minh rằng bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim sau 21 ngày có thể được đánh giá chức năng vận động. Van Camp năm 1986 nghiên cứu trên 50.000 bệnh nhân tìm mạch, tập luyện ngoại trú trên 2,3 triệu giờ chỉ có 1 ca tử vong, 8 ca nhồi máu cơ tìm không tử vong. Do vậy vấn đề phục hồi chức năng tim mạch đi từ chỗ “tập luyện có an toàn không?” sang “tập luyện có cải thiện gì không?””.

Các bệnh tim mạch được phân ra làm 12 nhóm bệnh (theo R. Rullière/Lê Văn Trí dịch 1998 – NXB Y học): 1) Các bệnh tim bẩm sinh; 2) Bệnh van tim; 3) Bệnh thiếu máu cơ tim; 4) Tim phổi mạn tính; 5) Các bệnh màng ngoài tim; 6) Bệnh tim trong rối loạn chức năng tuyến giáp; 7) Bệnh cơ tim thứ phát và nguyên phát; 8) Tăng huyết áp; 9) Bệnh động mạch chủ và động mạch ngoại
biên; 10) Bệnh huyết khối nghẽn mạch; 11) Rối loạn nhịp tim; 12) Phẫu thuật tìm mạch.

Phục hồi chức năng cho một bệnh nhân tim mạch cần có sự kết hợp của nhiều chuyên gia, trong đó có bác sĩ tim mạch và phục hồi chức năng. Theo truyền thống, phục hồi chức năng tim mạch gồm 3 giai đoạn: phục hồi chức năng nội trú tại bệnh viện; theo dõi tại nhà trong 12 tuần đầu sau xuất viện; và theo dõi trong vòng một năm sau khi xuất viện. Mỗi giai đoạn đó đều chứa đựng 4 nội dung giống nhau: 1) Kiểm soát các yếu tố sinh lý bệnh học tim mạch (điều trị bệnh); 2) Kiểm soát các yếu tố nguy cơ; 3) Tái vận động và tăng cường sức mạnh; 4) Nâng đỡ về tâm lý, xã hội (T. Kotte).

1. KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỔ SINH LÝ BỆNH TIM MẠCH

Quá trình vận động làm tăng nhu cầu oxy của tổ chức, mà nguồn năng lượng mang oxy tới mô được sinh ra do hoạt động của tim. Như vậy, lượng máu tới mô tăng lên là nhờ tăng công của tim. Công của tim liên quan trực tiếp tới tích số huyết áp tâm thu và tần số tim. Cả hai đại lượng này tăng đều làm tăng tiêu thụ oxy của cơ tim.

Trong một số bệnh tim mạch như hẹp lỗ van tim hay các mạch máu lớn, tim phải bóp với áp lực lớn hơn để bơm máu qua chỗ hẹp, vì vậy công của tim tăng lên. Hoặc trong hở van tim, hở van động mạch chủ, phối, khi tâm thất bóp, lượng máu trào ngược lại khiến hiệu suất làm việc của tim giảm. Khi ấy, tim phải làm việc nhiều hơn, gây phì đại tâm thất và dần đần dẫn tới suy tim.

Một loại bệnh lý khác của hệ tim mạch là vữa xơ động mạch vành. Sự hình thành mảng vữa xơ ở thành mạch liên quan đến nồng độ cholesterol huyết thanh, sự kết dính tiểu cầu tại nơi tổn thương của nội mạc. Mạch vành bình thường khiến tim có thể đáp ứng đủ nhu cầu oxy của cơ thể khi vận động (tăng gấp 20 lần). Nhưng nếu mạch vành bị vữa xơ, sẽ xuất hiện dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi gắng sức: đau như bóp, nghiền vùng trước tim, lan lên vai và tay trái. Sau dần cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện khi nghỉ ngơi, khi cấp máu của mạch vành giảm.

1.1. Suy tim xung huyết

Là tình trạng cơ tim không đáp ứng được nhu cầu về năng lượng (oxy) của cơ thể. Nguyên nhân có thể do tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim, bệnh tim bẩm sinh, do nhiễm trùng… hoặc không rõ nguyên nhân.

Các triệu chứng và dấu hiệu tiến triển của suy tim xung huyết:

• Triệu chứng:

Thở nhanh, nông khi đi bộ về chiều.
Không nằm thẳng được vì khó thở.
Khó thở tăng lên khi gắng sức.

• Các đấu hiệu:

Trọng lượng tăng.
Sưng nề mắt cá chân hoặc cổ chướng.
Phổi có ran ẩm.
Tim có tiếng thứ ba (ngựa phì).
Tĩnh mạch cổ nổi.

1.2. Các giai đoạn suy tim

Theo Hội tim mạch New York, suy tim có thể chia thành 4 giai đoạn như sau:

Giai đoạn 1: bệnh nhân có bệnh tim nhưng vẫn sinh hoạt bình thường, không có triệu chứng cơ năng nào. :

Giai đoạn 2: các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức nhiều. Hoạt động thể lực giảm ít.

Giai đoạn 3: các triệu chứng cơ năng xuất hiện cả khi gắng sức nhẹ. Hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.

Giai đoạn 4: các triệu chứng cơ năng xuất hiện cả khi nghỉ ngơi.

1.3. Điều trị

– Nghỉ ngơi: nghỉ tuyệt đối tại giường đối với những bệnh nhân suy tim nặng hoặc suy tim cấp. Tư thế nằm tại giường đầu cao hơn chân. Còn nói chung đã có suy tim, bệnh nhân phải loại bỏ gắng sức để giảm công của tim.

– Thuốc lợi tiểu: các thuốc lợi tiểu hay được dùng là Hypothiazide, Lasiz và Aldacton. Hai loại đầu gây thải muối và kal mạnh nên phải bù thêm kali cho bệnh nhân.

– Trợ tim: trong suy tim cấp người ta thường dùng các thuốc trợ tim tác dụng nhanh, tiêm tĩnh mạch như: Isolanid, Cedilanid. Còn trong suy tìm mạn tính, các loại hay được dùng là: Digitoxin (đào thải chậm) và Digoxin (đào thải tương đối nhanh hơn).

– Huyết áp tối đa tối ưu 90-100mmHg, không nên vượt 110-120mmHg.

– Thuốc gây giãn mạch:

• Gây giảm tiền gánh (lên tĩnh mạch) như Risordan, Lenitral.
• Giảm hậu gánh (lên động mạch) như các thuốc ức chế calci (chủ yếu là Adalate) vì nó không làm giảm sức bóp của tim, thuốc ức chế men chuyển (Renitec, Lopri…). Tuyệt đối không dùng Verapamin vì nó làm giảm lực bóp cơ tim.

– Các amin giống giao cảm (Les amines sypathomimetiques): Dopamin hoặc tốt hơn như Doubutrex (Dobutamine) làm tăng sức bóp của tim trong suy tim trơ với các thuốc trợ tim.

– Thuốc chống đông nhằm điều trị dự phòng trong các trường hợp suy tim, tim to, loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ, hoặc có tai biến tắc mạch như: tắc mạch não, mạch phối… Ngoài Heparin (Fraxiparin), người ta còn sử dụng các thuốc kháng vitamin K như Sintrom.

2. KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

2.1. Tăng huyết áp:

Một số nguyên tắc kiểm soát tăng huyết áp ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim;

– Điều trị cả tăng huyết áp tâm thu và tăng huyết áp tâm trương.

– Lưu ý mất tăng huyết áp sau nhổi máu cơ tim là dấu hiệu giảm chức năng của cơ tim.

– Nên duy trì huyết áp tâm thu từ 100-120mmHg.

– Tránh dùng lợi tiểu liểu cao ở bệnh nhân có những rối loạn tái cực trên điện tâm đồ lúc nghỉ ngơi.

– Dùng thuốc ức chế b khi không có suy tim và hen phế quản.

– Dùng thuốc ức chế men chuyển khi có suy tim xung huyết.

Tham khảo các khuyến cáo mới cập nhật.

2.2. Chế độ ăn: kiểm soát cholesterol máu

Người ta phân làm 5 loại tăng mỡ máu (theo Freddrickson) hoặc 3 loại (theo De Gennes). Nhưng bình thường:

• Cholesterol huyết thanh toàn phần < 5,2mmol/.
• Triglycerides < 2,2mmol/l.
• HDL,-C (lipoprotein tỉ trọng cao) >0,98mmol/l.
• Tỉ lệ cholesterol huyết thanh toàn phần / HDL-C < 5.

Nếu các chỉ số trên thay đổi ngược lại, nghĩa là có tăng mỡ máu, cần cho bệnh nhân ăn kiêng mỡ động thực vật, giảm đạm, tăng ngũ cốc và rau quả tươi trong 6 tháng, nếu lipid máu vẫn cao phải điều trị bằng thuốc hạ lipid máu.

– Clofibrat, fenofibrat (ipanthyl), viên nang 100mg x 3 lần/ngày tới khi lipid máu về bình thường, hạ liều 2 hoặc 1 viên/ngày.

– Pyridinolcarbamat (Arginin, Angioxine, Prodectine) tác động lên thành mạch, chống tạo thành huyết khối nhưng không hạ lipid máu.

– Thuốc chống kết tập tiểu cầu (Dipyridamol, Persantine, Aspirine) 500mg x 1 viên/ngày.

– Vitamin B15, B6, vitamin F.

Tham khảo các khuyến cáo mới cập nhật.

2.3. Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh mạch vành.

Phụ nữ hút thuốc bị nhồi máu cơ tim gấp 6 lần so với chứng (D. Slone 1978). Còn theo Wihelmson C., khi đã bị nhồi máu cơ tìm bệnh nhân vẫn tiếp tục hút thuốc thấy tỉ lệ tử vong tăng gấp đôi. Do vậy, nhân viên phục hồi chức năng cần kiên trì vận động bệnh nhân bỏ thuốc lá. Dưới đây là những gợi ý về việc đó:

Các bước giáo dục với bệnh nhân hút thuốc:

• Mỗi lần khám bệnh, khuyên bệnh nhân bỏ thuốc.
• Hỏi bệnh nhân họ mong được lợi gì khi họ hút thuốc.
• Thúc ép bệnh nhân thử bỏ thuốc.
• Kiểm soát bệnh nhân vừa bỏ thuốc, xem họ có hút lại không.
• Không đầu hàng vì mỗi người thường bỏ thuốc vài ba lần trước khi bỏ hẳn.

3. TÁI VẬN ĐỘNG VÀ TĂNG CƯỜNG SỨC MẠNH

Để chọn lựa chế độ tập cho phù hợp với nhu cầu và khả năng vận động của người bệnh, thầy thuốc phục hồi chức năng cần đánh giá khả năng vận động thể lực của bệnh nhân bằng nghiệm pháp gắng sức về thể loại bài tập, cường độ tập, thời gian tập. Việc đánh giá này được tiến hành bằng bàn chạy hoặc xe đạp tập theo nhiều bước. Trước khi làm nghiệm pháp gắng sức cần xem bệnh nhân có chống chỉ định đối với nghiệm pháp này hay không.

Các chống chỉ định đối với nghiệm pháp gắng sức:

• Nhồi máu cơ tim cấp.
• Cơn đau thắt ngực không ổn định.
• Suy tim xung huyết không kiểm soát được.
• Viêm ngoại tâm mạc hoặc viêm cơ tim cấp.
• Huyết khối mới.
• Viêm tắc tĩnh mạch.
• Hẹp van động mạch chủ vừa hoặc nặng.
• Loạn nhịp thất không kiểm soát được.
• Phình thất.
• Đái tháo đường không kiểm soát được.
• Bệnh toàn thể cấp tính hoặc sốt cao.
• Bệnh lý tâm thần nặng.
• Huyết áp tối đa trên 220 hoặc huyết áp tối thiểu lúc nghỉ ngơi trên 120mmHg.

Theo Chương trình tập quốc gia đối với bệnh nhân bị bệnh tim của Mỹ, mức zero bắt đầu bằng vận tốc 2 dặm/giờ (3,2km/h) trên bàn chạy. Mỗi mức tiếp theo tăng thêm 3,5% sau mỗi 3 phút. Sau mỗi 3 phút đó, để bệnh nhân nghỉ cho mạch và huyết áp về bình thường. Nếu sử dụng xe đạp tập, bắt đầu bằng chế độ không kháng trở, mỗi 3 phút tiếp theo tăng 12,5W. Sau mỗi lần cho bệnh nhân nghỉ để mạch, huyết áp, nhịp thở về bình thường. Người ta chọn cho bệnh nhân mức
thích hợp, là sau khi làm nghiệm pháp gắng sức 3 phút, nhịp tim và huyết áp trở về bình thường. Tuy nhiên đối với bệnh nhân tăng huyết áp, suy tim hay sau nhồi máu cơ tim, nên giữ mức vận động, ở đó nhịp tim tăng 10 lần/phút và huyết áp tăng 10mmHHg là giới hạn an toàn.

Tác giả Hung J. (1982) thử nghiệm pháp gắng sức cho bệnh nhân ở 3 mức độ: đi bộ không trên bàn chạy, đi bộ kết hợp với mang tạ và đi bộ sau khi ăn no, kết hợp thiết bị đo chuyên dụng. Nếu không có thiết bị, có thể sử dụng nghiệm pháp gắng sức theo Hunt, trong đó bệnh nhân bước lên xuống một cái bục gỗ cao 60cm, luân phiên 2 chân, với tốc độ 6 bước trong 3 phút. Người ta lấy mạch của bệnh nhân trước khi làm nghiệm pháp gắng sức, sau đó 1 phút và sau 2 phút và tính tỉ số (mạch sau 1 phút + mạch sau 2 phút)/mạch trước nghiệm pháp.

Tỉ số này không vượt quá 2-3. Mạch sau nghiệm pháp không được vượt quá 30l/ph so với trước nghiệm pháp và trở về bình thường sau 2 phút.

3.1. Tái điều hoà hoạt động tìm phối

Theo Taylor, sau giai đoạn bất động 3 tuần, chức năng tim mạch có những thay đổi bất lợi như: khi đứng, nhịp tim tăng từ 127 lần/phút lên 167 lần/phút; và 16 ngày sau, nhịp tìm chỉ giảm được 50% so với trước đó. Như vậy, cần cho bệnh nhân vận động càng sớm càng tốt. Nhịp tim cho phép tăng trong giới hạn 30 lần/phút sau tập. Bệnh nhân nên tập làm 2-3 lần trong ngày, mỗi lần từ 5-20 phút. Các loại bài tập như lên xuống cầu thang, đạp xe, đi trên bàn chạy đều thích hợp. Tuy nhiên trước đó bệnh nhân cần qua 5 bước vận động như sau:

1. Ngồi dậy ở ghế tựa.

2. Đi lại quanh giường và đi bộ một quãng ngắn, tự ăn uống.

3. Đi lại quanh nhà, tắm rửa có trợ giúp tại giường.

4. Không ở giường từ 3-4 giờ, tự tắm rửa có giúp đỡ một phần.

5. Đi lại tương đối thoải mái, tăng dần khoảng cách.

Đối với bệnh nhân ở ngoại trú (sau xuất viện), nên khuyến khích họ đi bộ với những gợi ý sau về nội dung tập:

• Tần suất 3-5 lần một tuần.
• Cường độ: nhịp tìm bằng 60-70% nhịp tối đa khi làm nghiệm pháp gắng sức không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim.
• Thời gian: từ 10-60 phút.
• Thể loại: tập xe, xe đạp tập, bàn chạy, đi cầu thang, tạ tay…

3.2. Tăng cường sức mạnh

Những bài tập co cơ đẳng trường, dù ở cơ nhỏ hay cơ lớn, có tác dụng huy động hoạt động của nhiều cơ, làm tăng huyết áp khi tập. Bài tập co cơ kéo dài gây hiệu ứng Valsalva, làm tăng nguy cơ bị cơn nhịp nhanh thất, rung thất. Bệnh nhân sau khi bị nhồi máu cơ tim 4-6 tuần có thể bắt đầu chương trình tập tăng cường sức mạnh.

Một số chỉ dẫn tập tăng cường sức mạnh:

-Nên tránh:

• Co cơ lâu của một nhóm cơ.
• Tập có kháng trở lớn gây hiệu ứng Valsalva.

-Nên làm:

• Giữ tim lúc tập vào khoảng xấp xỉ 60% nhịp tim tối đa trong nghiệm pháp gắng sức.
• Tạo kháng trở sao cho bệnh nhân có thể thực hiện được động tác 8-12 lần.
• Luân phiên tập cho từng nhóm cơ ít nhất 3 lần trong mỗi buổi tập.
• Tập thư giãn sau mỗi bài tập và mỗi buổi tập.

Bệnh nhân cũng cần tham gia các hoạt động thể lực khác trong gia đình như giặt giũ, nấu nướng, đi chợ… và luân phiên mức độ gắng sức trong ngày.

4. CHĂM SÓC VỀ PHƯƠNG DIỆN TÂM LÝ

4.1. Sự nâng đỡ về chúc năng và xã hội

Bệnh tim mạch là một bệnh mang tính xã hội. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành như chế độ ăn, hút thuốc lá, trọng lượng cơ thể, chế độ hoạt động thể lực, liên quan đến tất cả mọi thành viên của gia đình. Do vậy, gia đình phải được lôi kéo vào những nỗ lực phục hồi chức năng.

Ngay từ khi bệnh nhân ở bệnh viện, gia đình họ đã cần được giáo dục về các yếu tố nguy cơ, chế độ ăn, chọn thức ăn ít mỡ và ít muối. Cả gia đình họ cũng nên tuân theo chế độ ăn chung như của người bệnh. Ngoài ra, cũng trong thời gian bệnh nhân nằm viện, gia đình họ cần được quan sát và tham gia vào quá trình tập luyện của người bệnh. Sau khi bệnh nhân xuất viện, cả họ và người thân đều đỡ lo lắng; gia đình sẽ động viên và giúp đỡ bệnh nhân tập luyện tại nhà.

4.2. Dự phòng và điều trị lo âu và trầm cảm (rối loạn sự thích ứng)

Bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim thường bị lo âu và trầm cảm. Mức độ lo âu, trầm cảm tương ứng với mức độ nặng của bệnh. Do đó mà kỹ thuật viên vật lý trị liệu cần để ý phát hiện sớm những vấn để này. Những lo âu, trầm cảm của người bệnh thường về tài chính, hoạt động thể chất, tình dục… hoặc không về vấn đề nào. Chương trình tập của bệnh nhân tại viện sẽ đảm bảo cho họ độc lập tối đa về chức năng và trong sinh hoạt hàng ngày. Những chỉ dẫn về khả năng vận động cho bệnh nhân trước khi ra viện giúp họ tự tin hơn về sự an toàn khi tập luyện, làm giảm trầm cảm, tạo ra tâm lý tốt trong cuộc sống ở cộng đồng.

4.3. Trở lại công việc

Có từ 50-60% bệnh nhân sau khi bị nhồi máu cơ tim và phẫu thuật tim mạch có thể đi làm trở lại. Gần đây, tỉ lệ này tăng thêm được 10-15%. Tỉ lệ bệnh nhân đi làm lại phụ thuộc vào tình trạng bệnh, công việc cũ, tuổi, trình độ của bệnh nhân… Thông thường sau nhồi máu cơ tim nhẹ hoặc vừa khoảng 3-4 tuần, họ có thể trở lại công việc. Tuy nhiên họ cần được tư vấn và đánh giá của chuyên gia hoạt động trị liệu.

KẾT LUẬN

Phục hồi chức năng trong các bệnh tìm mạch ngày càng trở nên cần thiết và được chú ý hơn nhiều. Đi cùng với phục hồi chức năng là vấn đề dự phòng yếu tố nguy cơ, điều trị bệnh tìm mạch và các bệnh phối hợp khác. Việc xác định mức độ gắng sức và tập luyện là hết sức cần thiết, giúp bệnh nhân sớm hồi phục. Việc phục hồi chức năng cần được phối hợp chặt chẽ với các chuyên gia khác, đặc biệt là chuyên gia tim mạch.