LƯỢNG GIÁ CHO ĂN Ở TRẺ NHŨ NHI (số 147)

1. ĐẠI CƯƠNG

– Rối loạn cho ăn ở trẻ nhũ nhi là tình trạng suy giảm lượng thức ăn hoặc thức uống không phù hợp với lứa tuổi và có liên quan đến rối loạn chức năng y tế, dinh dưỡng, kỹ năng cho ăn hoặc tâm lý xã hội.

– Rối loạn ăn uống và nuốt ở trẻ nhũ nhi và trẻ em có thể ảnh hưởng đến khả năng duy trì dinh dưỡng và nước đầy đủ từ đó ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe, quá trình phát triển của trẻ. Các vấn đề rối loạn ăn uống và nuốt bao gồm:

– Rối loạn ăn/bú: Sự khó khăn trong các hoạt động cho ăn/bú có thể kèm theo hoặc không kèm theo khó khăn trong việc nuốt thức ăn và dịch lỏng.

– Rối loạn nuốt: Các vấn đề trong một hoặc nhiều giai đoạn nuốt bao gồm giai đoạn miệng, giai đoạn khởi xướng nuốt, giai đoạn hầu và giai đoạn thực quản.

– Hít sặc: Việc bất kỳ vật thể nào (ví dụ, thức ăn, dịch lỏng, nước bọt) đi xuống dưới vị trí của các dây thanh âm thật và đi vào khí quản.

– Hít sặc thầm lặng: Không ho, sặc, hoặc có các dấu hiệu khác của các vấn đề khi thức ăn hoặc dịch lỏng đi vào khí quản.

– Lượng giá trẻ nhũ nhi và trẻ em có rối loạn nuốt (các vấn đề về nuốt) và rối loạn cho ăn/bú cần tiếp cận lượng giá liên ngành nhằm xác định mối quan tâm và ưu tiên của gia đình, tình trạng phát triển, các chức năng khiếm khuyết từ đó lập ra kế hoạch điều trị thích hợp.

2. CHỈ ĐỊNH

Lượng giá cho ăn ở trẻ em có thể được chỉ định cho trẻ em có vấn đề với vấn đề về bú và nuốt, bao gồm:

– Các rối loạn liên quan đến hệ thần kinh như: bại não hoặc viêm màng não;

– Trào ngược hoặc các vấn đề dạ dày khác;

– Sinh non hoặc sinh con nhẹ cân;

– Có bệnh lý tim mạch;

– Khe hở môi và hoặc hở vòm;

– Các vấn đề về hô hấp, như hen phế quản hoặc các bệnh khác;

– Rối loạn phổ tự kỷ

– Các vấn đề về khuyết tật bẩm sinh hoặc mắc phải ở vùng đầu và cổ;

– Có yếu cơ ở vùng mặt và cổ;

– Có sử dụng thuốc ngủ

– Có các vấn đề về giác quan; và các vấn đề về hành vi.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Không có chống chỉ định tuyệt đối

– Việc Phục hồi chức năng sẽ không đạt kết quả tốt nếu trẻ không đủ tỉnh táo hoặc không hợp tác tham gia vào buổi lượng giá.

4. THẬN TRỌNG

– Không có

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a) Nhân lực trực tiếp:

– 01 Bác sĩ phục hồi chức năng

– 01 Kỹ thuật viên phục hồi chức năng

b) Nhân lực hỗ trợ:

– Không (TT3), Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên phục hồi chức năng (TT2)

5.2. Thuốc: không có

5.3. Vật tư

– Cây đè lưỡi

– Bảng viết

– Máy tính

– Bộ thẻ hình hoặc chữ viết.

– Sách, báo, tạp chí hoặc bài đọc thích hợp, với các chủ đề khác nhau.

– Bút (viết), giấy.

– Các đồ chơi, đồ dùng học tập phù hợp mức độ phát triển của trẻ, các công cụ khác phục vụ giờ học ngôn ngữ.

– Khăn giấy

– Găng tay

– Mũ giấy

– Khẩu trang y tế

– Cồn sát khuẩn hoặc dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn

5.4. Trang thiết bị

– Phòng yên tĩnh, ánh sáng đầy đủ

– Đèn pin

– Máy ghi âm

– Bàn, ghế.

5.5. Người bệnh

– Người bệnh hiểu mục tiêu, các bước kỹ thuật, và cách tham gia hiệu quả kỹ thuật phục hồi chức năng ngôn ngữ; chuẩn bị tốt sức khỏe để tham gia chương trình phục hồi.

– Người nhà/người chăm sóc nên cùng tham dự và cũng cần hiểu mục tiêu và các bước điều trị (nếu có tham dự).

– Tiếp xúc, giải thích với người nhà, người bệnh trước giờ học. Đối với trẻ em cần có người nhà ngồi cùng.

-Trẻ cần tỉnh táo để có thể tham gia buổi lượng giá, các dấu hiệu sinh tồn ổn định.

– Bố, mẹ hoặc người chăm sóc hiểu mục tiêu và các bước lượng giá.

5.6. Hồ sơ bệnh án

– Sử dụng hồ sơ bệnh án theo mẫu Bộ y tế qui định hoặc phiếu điều trị chuyên khoa.

– Đính kèm các bảng hỏi thông tin tổng quan về vấn đề ăn uống, phiếu lượng giá vận động miệng (nếu có).

– Bảng cam kết hoặc đồng thuận (nếu có).

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 0,5 giờ

5.8. Địa điểm thực hiện

– Phòng tập ngôn ngữ trị liệu.

5.9. Kiểm tra hồ sơ

– Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật…

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Lượng giá cho ăn ở trẻ cần xem xét toàn diện thông qua các bước sau:

6.1. Bước 1: Phỏng vấn để thu thập thông tin hình thành bệnh sử

– Phỏng vấn để ghi nhận những mong muốn, ưu tiên của gia đình trẻ và các thông tin tổng quan qua bảng hỏi (đính kèm phụ lục 1, phụ lục 2).

– Ghi nhận tiền sử các vấn đề y khoa. Tiền sử thường được thu thập từ hồ sơ y tế, các chuyên gia y tế và giáo dục, cha mẹ và những người chăm sóc khác. Tiền sử trước khi sinh, khi sinh và sơ sinh có thể mang lại những thông tin về nguyên nhân của các vấn đề về cho ăn/bú và nuốt.

6.2. Bước 2: Quan sát để xem xét tình trạng chung tổng thể của trẻ trong quá trình được cho ăn hoặc bú nuốt:

– Cần quan sát tư thế và vị trí ‘‘lúc nghỉ’’, về trương lực và sức mạnh cơ của vùng miệng mặt để xem xét sự an toàn của việc cho trẻ ăn/bú bằng miệng.

– Các quan sát trước lúc cho ăn/bú được thực hiện để ghi nhận những sai lệch so với trẻ bình thường bao gồm:

+ Tương tác giữa trẻ và cha mẹ;

+ Tư thế, vị trí và các kiểu chuyển động (của động đầu, cổ và thân);

+ Kiểu hô hấp (ví dụ, nhịp thở, nỗ lực, mũi/miệng);

+ Phản ứng, tính khí, cảm xúc tổng thể;

+ Sự tỉnh táo và khả năng duy trì sự chú ý vào nhiệm vụ ăn;

+ Đáp ứng với kích thích cảm giác bao gồm xúc giác, thị giác, thính giác, khứu giác;

+ Khả năng tự điều chỉnh và tự trấn tĩnh.

– Các quan sát trong lúc cho ăn bao gồm:

+ Tương tác giữa người chăm sóc và trẻ nhũ nhi

+ Chu kỳ thức/ngủ (mệt mỏi, các cơn co giật)

+ Lịch trình ăn

+ Tư thế

+ Các dạng nuôi ăn – ống hay bình / vú mẹ

+ Bình/núm vú

+ Sữa công thức hay sữa mẹ

+ Kết cấu chất lỏng

+ Tốc độ dòng chảy

6.3. Bước 3: Lượng giá vận động miệng – cấu trúc & chức năng

Các quan sát được thực hiện liên quan đến sự đối xứng hoặc bất đối xứng của các đặc điểm trên khuôn mặt, vị trí môi và hàm, hình dạng và chiều cao vòm miệng/khẩu cái, vị trí lưỡi trong khoang miệng và các kiểu cử động, phản xạ miệng và mút không dinh dưỡng và có dinh dưỡng ở trẻ nhỏ, và chức năng thanh quản như được ghi nhận qua chất lượng giọng.

6.4. Bước 4: Lượng giá bú/mút không dinh dưỡng và có dinh dưỡng

Trẻ nhũ nhi: (quan sát trong ít nhất 15-20 phút)

– Mút không dinh dưỡng (người lượng giá đeo găng tay sạch, cho ngón út vào miệng trẻ hoặc bú bình không có sữa, để trẻ mút và quan sát).

– Tiếp tục cho trẻ bú/mút trực tiếp với bú mẹ hoặc bú bình (nếu trẻ bú bình)

Tác vụ trên để đánh giá nhịp độ mút-nút-thở, Các kỹ năng vận động miệng (Phản xạ nguyên thủy tìm vú mẹ, sự khởi xường bú, mút, sự khép môi và nén ép gốc lưỡi, cử động hàm)

Trẻ em lớn hơn:

– Quan sát việc cho ăn được thực hiện với một người quen thuộc như thường lệ được thực hiện ở nhà, hoặc với trẻ ở trên ghế cao hoặc hệ thống ngồi khác.

– Quan sát tương tác của cha mẹ và trẻ xung quanh việc cho ăn/bú.

– Việc nhai và nuốt với các kết cấu thức ăn khác nhau và khi thay đổi mùi vị, kết cấu và nhiệt độ của thức ăn hoặc dịch lỏng

– Thay đổi tư thế và vị trí trong khi ăn;

– Cấu trúc và hoạt động thường quy/thói quen trong giờ ăn giữa cha mẹ-trẻ cũng như các đáp ứng hành vi của trẻ.

6.5. Bước 5: Nếu nghi ngờ có rối loạn nuốt dựa trên kết quả của các bước trên có thể sử dụng đánh giá nuốt có sử dụng thiết bị (cận lâm sàng nếu có)

– Khảo sát nuốt qua video cản quang (VFSS),

– Đánh giá nuốt bằng nội soi ống mềm (FEES),

– Đánh giá nuốt bằng nội soi ống mềm (FEES-ST) và chụp siêu âm (US).

Kết thúc lượng giá:

– Giải thích ngắn gọn kết quả lượng giá cho bố mẹ và/hoặc người nhà/người chăm sóc (nếu có).

– Ghi nhận các kết quả lượng giá vào hồ sơ.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

– Người lượng giá cần quan sát và ghi nhận tình trạng sức khỏe của người bệnh trong khi lượng giá. Nếu người bệnh biểu lộ mệt mỏi, mất tập trung, thiếu hợp tác thì nên tạm dừng và tìm hiểu nguyên nhân để có xử trí thích hợp.

– Trong trường hợp người bệnh không thể tiếp tục buổi lượng giá thì cần tôn trọng người bệnh và dừng lại. Hẹn người bệnh và gia đình tiếp tục lượng giá trong một buổi khác.

7.2. Tai biến và xử trí

– Nếu người bệnh có dấu hiệu bất thường, báo bác sĩ trực để xử trí kịp thời.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Arvedson JC, Brodsky L. 2002. Instrumental evaluation of swallowing. In: Arvedson J, Brodsky L, editors. Pediatric swallowing and feeding: assessment and management, 2nd ed. Albany: Singular Publishing Group, Division of Thomson Learning, Inc. p 341-388.
2. Arvedson JC, Brodsky L, Reigstad D. 2002. Clinical feeding and swallowing assessment. In: Arvedson J, Brodsky L, editors. Pediatric swallowing and feeding: assessment and management, 2nd ed. Albany: Singular Publishing Group, Division of Thomson Learning, Inc. p 283-340.
3. American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). 2007. Guidelines for speech-language pathologists providing swallowing and feeding services in schools [Guidelines]. Available at www.asha.org/policy.
4. Pediatric Dysphagia: Assessment. American Speech-Language- Hearing Association. http://www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589934965&section=Asses smen.
5. Cohen MD (2009): Can we use pulsed fluoroscopy to decrease the radiation dose during videofluoroscopic feeding studies in children? ClinRadiol 64(1):70-73.

Phụ lục I

BẢNG HỎI TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ VỀ RỐI LOẠN ĂN UỐNG

– Mất bao lâu để cho trẻ ăn/bú? Thời gian cho ăn/bú kéo dài đối với trẻ nhũ nhi và trẻ em ở mọi lứa tuổi là dấu hiệu chính của các vấn đề về cho ăn/bú và cho thấy cần phải tìm hiểu thêm.

– Trẻ có hoàn toàn phụ thuộc vào người khác trong việc cho ăn/bú không? Trẻ có thực hiện phần nào cho ăn/bú có hỗ trợ hay ăn/bú một cách độc lập không?

– Trẻ có từ chối thức ăn không? Từ chối xảy ra theo nhiều cách khác nhau. Một số trẻ ngậm chặt miệng và quay đầu đi khi muỗng được đưa đến gần miệng; những trẻ khác đánh vào muỗng hoặc cánh tay của người cho ăn; còn những trẻ khác có thể nhổ thức ăn ra ngoài; và trong một số trường hợp, trẻ có thể nôn mửa có chủ đích.

– Giờ ăn có căng thẳng không? Giờ ăn có thể căng thẳng vì nhiều lý do. Bất kể lý do là gì, việc tiếp tục tìm hiểu là cần thiết. Cho ăn/bú cưỡng ép, do đó, có thể dẫn đến các biến chứng khác, có thể bao gồm tăng cân không đủ, tăng sự từ chối thức ăn và trong trường hợp nghiêm trọng, những hành vi thích nghi toàn bộ không ổn định.

– Trẻ có chậm hoặc ngừng tăng cân trong 2-3 tháng trước không? Việc tăng cân đều đặn và phù hợp được kỳ vọng và rất quan trọng đối với sự phát triển trí não cùng với sự tăng trưởng toàn diện, đặc biệt trong 2 năm đầu đời.

– Có dấu hiệu suy hô hấp nào không? Ví dụ, thở nhanh hoặc thở hổn hển có thể được quan sát thấy ở trẻ nhũ nhi đang bú sữa mẹ. Trong một số trường hợp, các vấn đề về hô hấp có thể liên quan đến việc hít sặc sữa khi ăn/bú bằng miệng.

– Trẻ có nôn mửa thường xuyên không? Khi nào? Tình trạng nôn mửa xảy ra trong trường hợp nào? Cha mẹ có thể ước tính khối lượng mỗi lần không? Nôn mửa có xu hướng là một trải nghiệm tiêu cực đối với hầu hết trẻ em.

– Trẻ có cáu kỉnh/khó chịu hoặc lờ đờ trong giờ ăn không? Cáu kỉnh/khó chịu có thể báo hiệu vấn đề đường tiêu hóa, các vấn đề về đường thở hoặc các vấn đề về hành vi. Lờ đờ hoặc buồn ngủ có thể do mệt mỏi, dùng thuốc an thần (ví dụ: thuốc chống co giật, thuốc giãn cơ) hoặc co giật tái phát.

Phụ lục II

CÁC LĨNH VỰC CHÍNH CẦN THU THẬP TRONG BỆNH SỬ

– Tiền sử bệnh:

+ Các biến chứng mang thai và sinh nở

+ Tình trạng bệnh lý

+ Kết quả khám, phẫu thuật, thuốc

– Sự phát triển:

+ Các chỉ số tăng trưởng

+ Trọng lượng, bách phân vị trọng lượng theo tuổi

+ Chiều cao, bách phân vị chiều cao theo tuổi

+ Bách phân vị cân nặng/chiều cao theo tuổi, bách phân vị BMI theo tuổi

+ Biểu đồ tăng trưởng có thay đổi gì không

– Chế độ ăn:

+ Thức ăn và chất lỏng qua đường miệng

+ Chi tiết về các chất bổ sung dinh dưỡng đường miệng nếu có

+ Chi tiết về ăn bằng ống thông nếu có

+ Khối lượng thức ăn thông thường trong một bữa, tần suất bữa ăn thông thường

+ Tiền sử ăn uống lúc còn nhỏ:

+ Bú mẹ, bú bình

+ Ăn dặm

– Phát triển chung

– Kỹ năng nhận thức

– Thời điểm khởi phát khó khăn ăn uống

– Khả năng ăn uống hiện tại:

+ Thực phẩm và chất lỏng

+ Tư thế ăn uống

+ Đồ dùng ăn uống

+ Kỹ năng tự ăn uống

+ Thời lượng và tần suất bữa ăn

– Hành vi trong giờ ăn

– Căng thẳng của cha mẹ về giờ ăn

– Chi tiết về bất kỳ sự lo lắng cụ thể nào về khả năng ăn uống của trẻ

– BMI: Chỉ số khối cơ thể.