KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM PHỔI GẮNG SỨC (số 140)

1. ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật đánh giá chức năng tim phổi gắng sức (CardioPulmonary Exercise Testing – CPET) là một công cụ lâm sàng quan trọng để đánh giá khả năng gắng sức và tập luyện ở người bình thường và người bệnh tim mạch, hô hấp. Kỹ thuật này cũng được sử dụng để phân tầng nguy cơ, tiên lượng ở bệnh nhân suy tim, chỉ định mổ ghép tim, ước lượng nguy cơ quanh phẫu thuật tim, phổi và một số bệnh lý tim mạch, hô hấp khác. Kỹ thuật đánh giá chức năng tim phổi gắng sức ngày càng được sử dụng rộng rãi trong các ứng dụng lâm sàng để đánh giá tình trạng không thích nghi với hoạt động thể lực, mang lại các thông tin khách quan về khả năng và mức độ suy giảm chức năng.

CPET liên quan đến các phép đo mức độ tiêu thụ oxy qua đường hô hấp (Vo2), đào thải carbon dioxide (Vco2), và một số các chỉ số thông khí trong quá trình gắng sức.

2. CHỈ ĐỊNH

– Xác định cường độ luyện tập ở các bệnh nhân tim mạch: sau can thiệp động mạch vành qua da, sau mổ cầu nối chủ vành, sau cấy máy tái đồng bộ, suy tim…

– Hỗ trợ chẩn đoán và phân biệt các nguyên nhân khó thở khi luyện tập là do phổi hay tim mạch hoặc sự suy giảm khả năng luyện tập khi nguyên nhân chưa rõ ràng.

– Đánh giá lại khả năng tập luyện tối đa khi kết quả trước đó không đáng tin cậy hoặc chỉ ra các nguyên nhân khó thở mà kết quả trước đó chưa phát hiện ra.

– Đánh giá sự đáp ứng với một liệu pháp điều trị hoặc can thiệp nhằm cải thiện khả năng gắng sức ở người bệnh hô hấp, tim mạch mạn tính

– Đánh giá thể tích tiêu thụ Oxy tối đa ở những người có cường độ hoạt động thể lực cao: vận động viên, phi công…

– Tiên lượng trước các phẫu thuật tim, phổi

– Đánh giá khả năng gắng sức và đáp ứng với điều trị ở bệnh nhân suy tim, phân tầng nguy cơ và tiên lượng trước phẫu thuật ghép tim

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Hẹp van động mạch chủ nhẹ.

– Rối loạn điện giải.

– Tăng huyết áp hệ thống hoặc tăng áp động mạch phổi nặng hoặc không kiểm soát được.

– Bệnh cơ tim phì đại và/hoặc tắc nghẽn.

– Phình vách thất.

– Bệnh nhân không hợp tác.

– Blốc nhĩ-thất cấp II, cấp III.

– Bệnh toàn thân đang tiến triển hoặc rối loạn tâm thần.

– Nhồi máu cơ tim mới xảy ra < 48 giờ.

– Đau thắt ngực không ổn định với cơn đau lúc nghỉ mới xảy ra.

– Rối loạn nhịp nặng không kiểm soát được.

– Hẹp van động mạch chủ nặng

– Suy tim không kiểm soát được.

– Tắc mạch phổi, viêm tĩnh mạch tiến triển.

– Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc tiến triển.

– Cục máu đông trong thất trái xuất hiện sau nhồi máu, nhất là cục máu có thể di chuyển.

– Hen phế quản không kiểm soát được

– Suy hô hấp hoặc SpO2 khí phòng lúc nghỉ ≤ 85%

– Bệnh nội khoa cấp, nặng kèm theo

– Bệnh nhân tàn tật hoặc từ chối kiểm tra thể lực

4. THẬN TRỌNG

– Không có

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện: 02 người

a. Nhân lực trực tiếp

– 01 Bác sĩ phục hồi chức năng được đào tạo về Phục hồi chức năng tim mạch hoặc bác sĩ tim mạch.

– 01 Kỹ thuật viên phục hồi chức năng

b. Nhân lực hỗ trợ

– 01 Kỹ thuật viên phục hồi chức năng

5.2. Thuốc: glycerin nitrate xịt dưới lưỡi (Nitromint, Nati spray).

5.3. Vật tư:

– Máy đo SpO₂.

– Máy đo huyết áp.

– Điện cực dán theo dõi.

– Khí Oxy.

– Khẩu trang y tế

– Cồn sát khuẩn hoặc dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn

– Khăn lau tay

5.4. Trang thiết bị

– Thảm chạy được điều chỉnh bằng điện, loại treadmill. Trên máy có bộ phận điều khiển tốc độ, độ dốc, thời gian dự kiến để chạy, khoảng cách đã chạy được (km).

– Xe đạp kế được điều chỉnh bằng điện, loại ergometer. Trên máy có bộ phận điều khiển tốc độ, thời gian dự kiến để thực hiện kỹ thuật, khoảng cách đã thực hiện được (km).

– Hệ thống thăm dò chức năng hô hấp tim mạch gắng sức đã được hiệu chuẩn, có kết nối với thảm chạy và xe đạp lực kế. Máy có lắp đặt hệ thống phần mềm chuyên dụng phục vụ kỹ thuật đánh giá hoạt động tim phổi gắng sức.

– Tủ thuốc cấp cứu.

– Bộ đặt nội khí quản

– Máy sốc điện

– Giường bệnh: 01 chiếc.

5.5. Người bệnh

– Giải thích cho người bệnh mục đích của kỹ thuật và người bệnh đồng ý thực hiện kỹ thuật.

– Không được ăn hoặc uống > 2 giờ trước khi làm kỹ thuật.

– Không dùng chất kích thích như rượu, bia, cafe…

– Người bệnh vẫn có thể sử dụng thuốc điều trị bệnh và chỉ ngừng thuốc khi có yêu cầu của Bác sĩ.

5.6. Hồ sơ bệnh án

Hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế.

5.7.Thời gian thực hiện kỹ thuật: 0,3 – 0,5 giờ

5.8. Địa điểm thực hiện: Phòng tập phục hồi chức năng

5.9. Kiểm tra hồ sơ:

– Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

– Kiểm tra hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm cần thiết, các thuốc đang điều trị.

– Kiểm tra lại người bệnh, giải thích để người bệnh hợp tác trong quá trình điều trị.

Bước 1: Khởi động hệ thống máy tim phổi gắng sức, hiệu chỉnh khí và hiệu chỉnh máy trước kỹ thuật, nhập các thông số nhiệt độ, độ ẩm của phòng làm xét nghiệm.

Bước 2: Gắn các thiết bị lên người bệnh: mặt nạ thở, đảm báo kín, thiết bị đo lưu lượng khí, điện cực, máy theo dõi SpO2 cho người bệnh.

Bước 3: Nhập thông tin người bệnh: mã số, tên người bệnh, tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, chẩn đoán, thuốc.

Bước 4: Chọn Protocol phù hợp người bệnh dựa vào tuổi, tình trạng lâm sàng, chức năng tim, mức độ hoạt động thể lực, bệnh lý đi kèm.

Bước 5: Tiến hành đo

– Hướng dẫn người bệnh phối hợp thở đúng trong quá trình.

– Theo dõi người bệnh và hướng dẫn cách vận động thể lực (đạp xe 60 vòng/phút hoặc chạy thảm).

+ Với xe đạp lực kế

Sử dụng quy trình đạp xe với mức gắng sức tăng dần sau mỗi 1 phút hoặc 2 phút dựa theo đánh giá lâm sàng, mức độ suy tim, mức hoạt động thể lực hàng ngày và bệnh lý kèm theo của bệnh nhân.

Với quy trình 20W/1phút/10W, bệnh nhân sẽ khởi động đạp xe với kháng trở 20W, sau đó cứ mỗi phút tăng 10W cho đến khi đạt được mức tần số tim lý thuyết tối đa hoặc có dấu hiệu phải ngừng kỹ thuật. Trong quá trình thực hiện, bệnh nhân duy trì tốc độ đạp xe với số vòng quay trung bình 60 vòng/phút.

+ Với chạy thảm

Sử dụng quy trình Naughton, hoặc Naughton kết hợp điều chỉnh với sự thay đổi mức gắng sức tùy theo sự đánh giá lâm sàng, mức độ suy tim, mức hoạt động thể lực hàng ngày và bệnh lý kèm theo của bệnh nhân.

Bệnh nhân được khởi động trên thảm chạy và bắt đầu với tốc độ 1,6 Km/giờ với độ dốc là 0%, sau đó cứ 2 phút tăng một mức gắng sức bằng cách tăng độ dốc thảm chạy và tăng tốc độ chạy cho tới khi đạt được tần số tim lý thuyết hay có dấu hiệu buộc phải ngừng test, theo quy trình Naughton như sau:

+ Trước khi thực hiện kỹ thuật, bệnh nhân được ghi ĐTĐ lúc nghỉ, theo dõi điện tim và đo huyết áp, SpO2 Ở cuối mỗi giai đoạn gắng sức, bệnh nhân cũng đều được kiểm tra nhịp tim, huyết áp, và ĐTĐ, SpO2.

+ Trong quá trình thực hiện, phải chú ý các dấu hiệu cơ năng và theo dõi ĐTĐ liên tục trên monitoring để phát hiện các rối loạn nhịp tim và để quyết định thời gian ngừng kỹ thuật.

+ Ngay sau khi ngừng gắng sức cần theo dõi các thông số cứ 2 phút 1 lần cho tới phút thứ 6 sau gắng sức.

Bước 6: Phân tích kết quả

– Xác định ngưỡng yếm khí, phân tích các thông số.

– Kết thúc quá trình phân tích.

Bước 7:

– Tháo các thiết bị trên người người bệnh.

– Tắt máy sau khi đo hết người bệnh.

– Thời gian đo cho một người bệnh trung bình từ 25 đến 40 phút.

7. THEO DÕI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

7.1. Tiêu chuẩn ngừng kỹ thuật

– Có cơn đau ngực nghi ngờ nhồi máu cơ tim.

– Thiếu máu cơ tim có thay đổi trên điện tâm đồ.

– Ngoại tâm thu phức tạp.

– Block nhĩ thất cấp 2 hoặc cấp 3.

– Giảm đột ngột huyết áp tối đa ≥ 20mmHg từ giá trị HA cao nhất trong lúc thực hiện test.

– Huyết áp > 250/120 mmHg.

– SpO2 ≤ 80% kèm theo có triệu chứng và dấu hiệu của thiếu Oxy máu mức độ nặng.

– Da đột ngột xanh xao.

– Người bệnh không thể hợp tác để tiếp tục thực hiện nghiệm pháp.

– Hoa mắt hoặc choáng váng.

– Rối loạn tâm thần.

7.2. Đánh giá kết quả

– Đánh giá về mức hoạt động thể lực: Tối đa (≥ 85% tần số tim lý thuyết tối đa) hoặc dưới mức tối đa (<85% tần số tim lý thuyết tối đa), dựa vào chỉ số METS tối đa đạt được khi thực hiện kỹ thuật.

– Đánh giá về lâm sàng: Tình trạng đau ngực, khó thở, SpO2, huyết động

– Đánh giá thay đổi điện tâm đồ

– Kết quả

HR (Heart Rate): Nhịp tim.

VO₂(Oxygen uptake): Thể tích oxy tiêu thụ.

VO₂/Wt (Oxygen uptake by weight): Thể tích oxy tiêu thụ/Trọng lượng cơ thể.

VO₂/HR (Oxygen pulse): Thể tích oxy tiêu thụ/nhịp tim.

VCO₂(Carbon dioxide output): Thể tích CO₂ thải ra.

R (Gas exchange ratio): Tỉ lệ trao đổi khí giữa CO₂ và O₂ (VCO₂/VO₂).

VE (Minute ventilation): Thông khí phút.

RR (Respiration Rate): Nhịp thở.

TV (Tidal volume): Thể tích khí lưu thông.

ETO₂ (End – tidal oxygen concentration): Phân suất oxy cuối thì thở ra

ETCO₂ (End – tidal Carbon dioxide concentration): Phân suất CO2 cuối thì thở ra

VE/VO₂ (Oxigen ventilation equivalent): Tỉ lệ thông khí phút/ thể tích oxy tiêu thụ

VE/VCO₂ (Carbon dioxide equivalent): Tỉ lệ thông khí phút/ thể tích oxy thải ra

VD/VT (Dead space ventilation ratio): Tỉ lệ khoảng khí chết/thể tích khí lưu thông

METs (Metabolic equivalent): Đương lượng chuyển hóa.

WR (Ergometer work rate): Công thực hiện bài tập.

Bác sĩ sẽ phân tích các chỉ số được máy cung cấp và đề ra chương trình tập luyện phù hợp cho từng người bệnh cụ thể.

Kỹ thuật đánh giá thể lực nói chung tương đối an toàn và hiếm khi xảy ra biến chứng nặng nề. Tuy nhiên, trong quá trình làm kỹ thuật có thể gây ra một số biến chứng như: tụt huyết áp kéo dài, hoặc nhịp tim quá chậm, vô tâm thu, rung thất hoặc nhịp nhanh thất.

– Nhanh chóng đưa ngay bàn về chế độ an toàn ban đầu.

– Truyền dịch nhanh, sử dụng thuốc cấp cứu như Atropine, isoprenaline.

– Sốc điện trong trường hợp rung thất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines).
2. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease: The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC).
3. Albouaini K, Egred M, Alahmar A, Wright DJ. Cardiopulmonary exercise testing and its application. Postgrad Med J. 2007 Nov;83(985):675-82. doi: 10.1136/hrt.2007.121558. PMID: 17989266; PMCID: PMC273444.