Nguyên lý then chốt của điện trị liệu

The Changing Nature of Electrotherapy (tên bài gốc)

Thay đổi về bản chất của điện trị liệu

Giống như điện trị liệu đã là một phần của thực hành vật lý trị liệu kể từ những ngày đầu, việc thực hiện nó đã thay đổi đáng kể và vẫn tiếp tục như vậy. Các phương thức phổ biến nhất được sử dụng ngày nay ở nhiều khía cạnh hoàn toàn khác với các phương thức của 60 năm trước hoặc hơn, mặc dù tất nhiên chúng đều dựa trên những nguyên tắc giống nhau. Thực hành điện trị liệu hiện đại cần phải dựa trên bằng chứng và được sử dụng một cách thích hợp. Được sử dụng đúng nơi, đúng lúc và đúng lý do, nó có khả năng mang lại hiệu quả phi thường. Nếu sử dụng không khôn ngoan, nó sẽ không mang lại lợi ích gì hoặc có thể khiến vấn đề trở nên tồi tệ hơn – điều này cũng đúng với bất kỳ liệu pháp trị liệu nào khác. Kỹ năng của người thực hành sử dụng liệu pháp điện là đưa ra quyết định lâm sàng phù hợp về việc sử dụng phương thức nào và khi nào, cũng như sử dụng bằng chứng tốt nhất hiện có khi đưa ra quyết định đó.

Cơ sở bằng chứng ủng hộ việc sử dụng các phương thức điện trị liệu như một thành phần của thực hành rất rộng rãi, mặc dù có những tuyên bố phổ biến rằng các ‘tác nhân’ này thiếu bằng chứng. Có rất ít trường hợp phương thức trị liệu bằng điện được sử dụng riêng lẻ là biện pháp can thiệp hiệu quả nhất. Được sử dụng như một phần của gói chăm sóc có bằng chứng rất mạnh mẽ và hỗ trợ.

Thuật ngữ “Điện trị liệu” trong bối cảnh này được sử dụng theo nghĩa rộng nhất. Nói một cách chính xác, một số phương thức (ví dụ như Siêu âm và Laser) không hoàn toàn thuộc nhóm ‘liệu pháp điện’ (trong đó chúng không cung cấp dòng điện), đó là lý do tại sao một số cơ quan chức năng thích thuật ngữ ‘Tác nhân vật lý điện’ (EPA) hơn sẽ bao gồm một phạm vi rộng hơn. Cả hai thuật ngữ ‘Điện trị liệu’ và Tác nhân điện vật lý (EPA) đều sẽ được sử dụng trong tài liệu này, nhưng dự kiến rằng việc chuyển đổi sang thuật ngữ Tác nhân điện vật lý là phù hợp và không thể tránh khỏi (Watson, 2010).

Phân loại điện trị liệu (Tác nhân vật lý điện – EPA)

Người ta có thể viết hết trang này đến trang khác về vấn đề này, nhưng tôi sẽ giới hạn nó trong một vài đoạn văn. Về cơ bản, cho dù bạn phân chia các phương thức EPA khác nhau theo cách nào đi nữa thì kết quả sẽ có xung đột ở đâu đó. Tôi đã gợi ý (sơ đồ bên dưới) rằng một cách để bạn có thể chia các phương thức khác nhau thành một phương thức khá đơn giản (“phương thức kích thích điện”; “tác nhân nhiệt” và cách phức tạp hơn là “tác nhân phi nhiệt”. Việc bạn sử dụng thuật ngữ tác nhân/ agent hay phương thức/ modality không phải là vấn đề quan trọng đối với tôi, mặc dù tôi đã nghe những cuộc tranh luận kéo dài về chủ đề này. Nhóm cuối cùng trong ba nhóm – các tác nhân phi nhiệt có giá trị theo quan điểm của tôi – nó bao gồm các phương thức nằm trong nhóm nhiệt –. chẳng hạn như siêu âm, sóng ngắn xung và laser, nhưng vấn đề là NẾU bạn áp dụng chúng với liều lượng cao hơn, chắc chắn rằng chúng sẽ gây ra sự thay đổi nhiệt. Tuy nhiên, nếu chúng được áp dụng ở liều thấp hơn (vi nhiệt, dưới nhiệt hoặc không nhiệt trong từ ngữ trị liệu), chúng vẫn tạo ra tác dụng sinh lý và do đó có tiềm năng điều trị, nhưng không phụ thuộc vào tác dụng làm nóng trong các mô.

Ví dụ, nếu bạn áp dụng siêu âm trị liệu ở liều tương đối cao, sẽ có tác dụng làm nóng các mô – và điều này hoàn toàn ổn nếu đó là mục đích. Năng lượng tương tự, được áp dụng với liều lượng thấp hơn nhiều sẽ mang lại những thay đổi liên quan đến việc sửa chữa mô bằng các dòng thác chủ yếu qua trung gian hóa học. Bằng chứng gần đây ủng hộ việc sử dụng siêu âm ở liều lượng thấp hơn – Siêu âm xung cường độ thấp hoặc LIPUS (Low Intensity Pulsed Ultrasound) – để chữa lành vết gãy – một ví dụ về ứng dụng năng lượng thấp thậm chí còn hiệu quả hơn so với các biện pháp can thiệp liều cao hơn. Sơ đồ tóm tắt dưới đây đưa ra một số ý tưởng về cách phân loại 3 cách được đề xuất.

Một số phương thức – ví dụ: Liệu pháp từ tính chỉ xuất hiện trong danh sách này (không dùng nhiệt) vì chúng không được sử dụng rộng rãi trong trị liệu như một nguồn làm nóng. Liệu pháp vi dòng nằm thoải mái trong nhóm không nhiệt (trong đó nó có thể kích thích sửa chữa) nhưng cũng có thể được coi là nằm trong nhóm kích thích điện – điều này đúng về mặt kỹ thuật ở chỗ năng lượng được áp dụng ở dạng dòng điện, nhưng chúng không phải là kích thích điện cổ điển vì chúng không nhằm mục đích gây kích thích thần kinh. Tôi hiện đang nghiên cứu một phân tích chi tiết hơn về các nhóm EPA và cấu trúc lý thuyết đằng sau cấu trúc này, mặc dù liệu nó có được xuất bản hay không lại là một vấn đề khác!

Mô hình can thiệp cơ bản của điện trị liệu (Tác nhân điện vật lý)

Có thể sử dụng mô hình ra quyết định lâm sàng đơn giản nhưng hiệu quả (được trình bày trong sơ đồ). Tất cả các phương thức điện trị liệu (ngoại trừ phản hồi sinh học) đều liên quan đến việc đưa một số năng lượng vật lý vào hệ thống sinh học. Năng lượng này mang lại một hoặc nhiều thay đổi sinh lý, được sử dụng cho mục đích chữa bệnh. Về mặt lâm sàng, có lẽ sẽ hữu ích hơn nếu làm ngược lại mô hình – trước tiên hãy xác định bản chất của vấn đề cần giải quyết. Sau đó thiết lập những thay đổi sinh lý cần diễn ra để đạt được những hiệu ứng này. Cuối cùng, phương thức có khả năng mang lại những thay đổi nhất ở (các) mô liên quan phải là một quyết định tương đối đơn giản (Watson, 2008; 2010).

Trong môi trường lâm sàng, có hai “công việc” bổ sung phải làm: đầu tiên là chọn “liều lượng” trị liệu thích hợp nhất và cuối cùng là áp dụng phương pháp điều trị. Nói chung, việc cung cấp liệu pháp tương đối đơn giản. Tuy nhiên, việc lựa chọn liều lượng rất quan trọng vì không chỉ tác dụng của phương thức điều trị mà còn phụ thuộc vào liều lượng. Nói cách khác, điều quan trọng là phải chọn phương thức phù hợp nhất dựa trên bằng chứng sẵn có mà còn cung cấp ở liều tối ưu. Có nhiều ấn phẩm nghiên cứu đã xác định sự thiếu tác dụng của can thiệp X, tuy nhiên các nhà nghiên cứu khác đã cho thấy nó có tác dụng ở liều lượng khác. Điều này thoạt nhìn có vẻ kỳ lạ, nhưng khi xem xét liều lượng và các thông số điều trị, rõ ràng là có sự phụ thuộc vào liều lượng và bằng chứng cho điều này ngày càng mạnh mẽ hơn khi được công bố nhiều hơn. Vấn đề này sẽ được xem xét kỹ hơn (ngắn gọn) trong phần tiếp theo.

Cửa sổ điện trị liệu

Cánh cửa cơ hội mang tính thời sự trong nhiều lĩnh vực hành nghề y và không phải là một hiện tượng mới. Từ lâu người ta đã thừa nhận rằng “số lượng” điều trị là một thông số quan trọng. Điều này không kém phần đúng đối với liệu pháp điện so với các biện pháp can thiệp khác. Thực sự có hàng trăm tài liệu nghiên cứu minh họa rằng cùng một phương pháp được áp dụng trong cùng hoàn cảnh, nhưng ở “liều lượng” khác nhau sẽ tạo ra kết quả khác. Các minh họa được sử dụng ở đây được lấy một cách có chủ ý từ nhiều nghiên cứu với nhiều phương thức khác nhau để minh họa bề rộng của nguyên tắc. Hơn nữa, các ví dụ được sử dụng không nhằm mục đích chỉ trích các nhà nghiên cứu báo cáo những kết quả này. Biết cửa sổ “không ở đâu” có lẽ cũng quan trọng như biết nó ở đâu (Watson, 2007; 2008; 2010).

Dựa trên các bằng chứng nghiên cứu, dường như có một số khía cạnh của vấn đề này. Sử dụng một mô hình rất đơn giản, có bằng chứng đáng kể chẳng hạn như có ‘biên độ’ hoặc cửa sổ ‘sức mạnh’. Năng lượng được truyền ở biên độ cụ thể có tác dụng có lợi trong khi năng lượng tương tự ở biên độ thấp hơn có thể không có tác dụng rõ ràng. Liệu pháp laser là một ví dụ điển hình – một mức độ sẽ tạo ra phản ứng tế bào rõ rệt trong khi liều cao hơn có thể được coi là có tác dụng phá hủy. Karu (1987) đã chứng minh và báo cáo những nguyên tắc này và nghiên cứu được thực hiện kể từ đó đã giúp củng cố khái niệm này (ví dụ: Vinck et al 2003).

Có rất nhiều ví dụ về cửa sổ biên độ trong tài liệu liên quan đến điện trị liệu, và trong một số trường hợp, các nhà nghiên cứu chưa bắt đầu đánh giá hiệu ứng cửa sổ nhưng vẫn chưa chứng minh được sự tồn tại của chúng. Các bài báo của Larsen và cộng sự (2005) đo lường thao tác tham số siêu âm trong quá trình lành vết thương, Aaron và cộng sự (1999) nghiên cứu cường độ trường điện từ, Goldman và cộng sự (1996) xem xét tác động của kích thích điện trong quá trình lành vết thương mãn tính, Rubin và cộng sự (1989) điều tra cường độ trường điện từ và bệnh loãng xương, Hughes và cộng sự (2013) xem xét TENS và giảm đau và Cramp và cộng sự (2002) so sánh các dạng TENS khác nhau và ảnh hưởng của nó đến lưu lượng máu cục bộ đều cung cấp bằng chứng trong lĩnh vực này.

Tương tự như vậy, “cửa sổ tần số” cũng rõ ràng. Một phương thức được áp dụng ở một tần số cụ thể (chế độ xung) có thể mang lại lợi ích có thể đo lường được, trong khi phương thức tương tự được áp dụng bằng cách sử dụng cấu hình xung khác có thể không đạt được kết quả tương đương.

Cửa sổ tần số kích thích điện đã được đề xuất và có bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm cho thấy rằng có những phản ứng phụ thuộc tần số trong thực hành lâm sàng. TENS được áp dụng ở tần số X dường như có kết quả khác với TENS được áp dụng ở tần số Y trên một nhóm bệnh nhân tương đương. Nghiên cứu của Hughes và cộng sự (2013); Sluka và cộng sự (2005); Kararmaz và cộng sự (2004) và Han và cộng sự (1991) nằm trong số rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh tác dụng phụ thuộc tần số của TENS. Ngoài ra còn có một số tác giả dường như đã chứng minh rằng các thông số tần số có thể ít quan trọng hơn, đặc biệt là trong thực hành lâm sàng, và có thể tìm thấy các ví dụ trong tài liệu về TENS và Liệu pháp can thiệp. Cửa sổ tần số không chỉ giới hạn trong các phương pháp điều trị TENS, và có những ví dụ từ các lĩnh vực khác bao gồm điện từ trường (Blackman et al 1988), siêu âm (Schafer et al 2005; Conner Kerr 2012), liệu pháp vi dòng (Poltawski et al 2012) và can thiệp (Noble và cộng sự 2000).

Một mô hình cửa sổ trị liệu đơn giản được minh họa trong hình bên cạnh, sử dụng biên độ và tần số làm thông số quan trọng (Watson, 2010).

Liều điều trị ‘lý tưởng’ sẽ là sự kết hợp giữa biên độ và tần số phương thức tập trung vào vùng hiệu quả trung tâm. Có thể gợi ý (từ bằng chứng) rằng nếu áp dụng biên độ và tần số ‘tối ưu’ cùng lúc thì sẽ đạt được hiệu quả có lợi tối đa.

Thật không may, rõ ràng có nhiều cách khiến sự kết hợp này trở nên ‘sai’ hơn là ‘đúng’. Một phương pháp áp dụng với liều lượng thấp hơn lý tưởng sẽ không đạt được kết quả tốt nhất. Một lần nữa, điều này không có nghĩa là phương thức này không hiệu quả, mà nhiều khả năng là cơ hội lý tưởng đã bị bỏ lỡ. Nguyên tắc tương tự có thể được áp dụng trên nhiều lĩnh vực, nếu không muốn nói là tất cả các lĩnh vực trị liệu.

Tình hình trở nên phức tạp do khả năng ‘di chuyển’ rõ ràng của các cửa sổ theo tình trạng bệnh nhân. Vị trí của cửa sổ trị liệu trong tình huống cấp tính dường như khác với vị trí cửa sổ đối với bệnh nhân mắc bệnh mãn tính của cùng một vấn đề. Một liều điều trị có thể rất hiệu quả đối với một vấn đề cấp tính nhưng lại không có tác dụng đối với một bệnh mãn tính.

‘Khái niệm cửa sổ trị liệu được một số tác giả minh họa theo những cách khác – ví dụ như xem xét quy tắc hoặc luật Arndt-Schulz (thường được trích dẫn liên quan đến liệu pháp laser, nhưng thực sự có liên quan đến toàn bộ liệu pháp điện). Nếu người ta đặt chồng cả hai lên nhau, có thể dễ dàng nhận thấy chúng nhất quán như thế nào trong khái niệm của chúng (minh họa).

‘Liều’ lý tưởng sẽ là liều chạm tới đỉnh của đường cong. Cung cấp năng lượng với liều lượng quá thấp thì việc điều trị sẽ kém hiệu quả. Cung cấp ở liều quá cao, lợi ích có thể bị mất và nếu bị đẩy quá xa, có thể đạt được tác dụng phá hủy mô. Phương pháp phá hủy mô được sử dụng trong y học (ví dụ như cắt đốt bằng laser, siêu âm (HIFU) như một phương tiện để tiêu diệt khối u), mặc dù điều quan trọng cần lưu ý là liều áp dụng trong những trường hợp như vậy cao hơn đáng kể so với liều được sử dụng trong các ứng dụng ‘điều trị’.

Với sự phức tạp ngày càng tăng nhanh chóng chỉ bằng cách sử dụng mô hình hai tham số (biên độ và tần số) với hai mức độ bệnh (cấp tính và mãn tính), có thể dễ dàng nhận thấy thực tế lâm sàng có thể khó khăn đến mức nào. Khi khối lượng công trình được xuất bản tiếp tục tăng, các kết quả mới có thể được đưa vào khuôn khổ hiện có và điều này giúp xác định đâu là cơ hội (kết quả nghiên cứu tích cực) và nơi nào không có (kết quả tiêu cực). Nếu phương pháp này được theo đuổi, điều thú vị cần lưu ý là các phương pháp điều trị hiệu quả sẽ tập hợp như thế nào khi được lập biểu đồ, điều này làm tăng thêm sức nặng cho lý thuyết về cửa sổ trị liệu.

Giả sử rằng có khả năng có nhiều hơn hai biến đối với mô hình thế giới thực, một số công việc phức tạp tiếp theo cần được thực hiện. Hầu như chắc chắn có một khoảng thời gian dựa trên năng lượng hoặc thời gian (ví dụ Hill và cộng sự 2002) và sau đó là một yếu tố khác dựa trên tần suất điều trị (số buổi một tuần hoặc khoảng thời gian điều trị). Công việc vẫn tiếp tục ở các đơn vị nghiên cứu của chúng tôi và các đơn vị khác để xác định các thông số ngày càng quan trọng cho từng phương thức qua một loạt các biểu hiện lâm sàng. Sơ đồ bên trái minh họa mô hình 3D của khái niệm Arndt-Schulz về liều lượng trong liệu pháp điện và tôi đang theo đuổi khái niệm này trong công việc hiện tại của mình về liều lượng, khoảng thời gian điều trị liều lượng và các hiện tượng liên quan.

Điện sinh học cơ thể

Hoạt động điện của cơ thể đã được sử dụng từ lâu cho cả mục đích chẩn đoán và theo dõi trong y học, phần lớn liên quan đến các mô ‘dễ bị kích thích’. Ví dụ bao gồm ECG, EMG, EEG. Những phát triển gần đây hơn đã bắt đầu xem xét các mô không được coi là dễ bị kích thích nhưng trong đó hoạt động điện nội sinh đã được chứng minh. Hoạt động điện nội sinh của cơ thể phát sinh từ nhiều nguồn khác nhau, một số nguồn đã được ghi chép đầy đủ trong khi những nguồn khác vẫn chưa rõ ràng về nguồn gốc và cơ chế kiểm soát của chúng. Mối quan hệ giữa hoạt động điện nội sinh (không chỉ có điện thế), chấn thương và chữa lành đã được nghiên cứu trong một số lĩnh vực thực hành lâm sàng và đã được ghi chép rõ ràng trong một số ấn phẩm, bao gồm cả Watson (2002, 2008).

Chủ đề về điện sinh học nội sinh có phần lớn hơn những gì có thể trình bày chi tiết ở đây, mặc dù có những mối liên hệ quan trọng giữa liệu pháp điện thông thường và điện sinh học nội sinh được thảo luận trong nhiều ấn phẩm bao gồm Watson (2008, 2010); Kloth (2005); Poltawski và Watson (2010).

Phương pháp tiếp cận điện trị liệu

Với hệ thống năng lượng tự nhiên của tế bào sống, có hai cách tiếp cận để áp dụng các phương thức điện trị liệu. Thứ nhất, người ta có thể cung cấp đủ năng lượng để vượt qua năng lượng của màng và do đó buộc nó thay đổi hành vi.

Thứ hai, người ta có thể cung cấp mức năng lượng nhỏ hơn nhiều và thay vì buộc màng phải thay đổi hành vi, nó có thể bị ‘nhột’. Sự kích thích màng năng lượng thấp tạo ra sự kích thích màng, và sự kích thích màng đến lượt nó tạo ra sự kích thích tế bào – hay còn gọi là ‘điều chỉnh tăng’ để đặt cho nó một thuật ngữ chính thức hơn. Các tế bào bị kích thích thực hiện công việc tương tự như các tế bào buồn chán, nhưng chúng thực hiện với tốc độ nhanh hơn và khó hơn. Chính các tế bào bị kích thích sẽ thực hiện công việc chứ không phải chính phương thức đó.

Ngoài việc xem xét các điện thế nội sinh, còn có một số khía cạnh thú vị của công việc này có liên quan trực tiếp hơn đến các nhà trị liệu. Rõ ràng nhất là mối quan hệ có thể có giữa hoạt động điện sinh học nội sinh và năng lượng đầu vào (ở nhiều dạng khác nhau) bằng phương pháp điều trị bằng điện trị liệu.

Đã có một xu hướng chung trong vài năm qua là giảm mức năng lượng áp dụng trong liệu pháp điện trị liệu. Liều điều trị siêu âm thấp hơn đáng kể (về cường độ siêu âm và tỷ lệ xung) so với trước đây được cho là có hiệu quả. Gần đây hơn, sự phát triển của Siêu âm xung cường độ thấp – hay LIPUS – đã tạo ra cơ sở bằng chứng rất đáng kể liên quan đến việc chữa lành vết gãy.

Năng lượng được cung cấp bởi LIPS thấp hơn đáng kể so với năng lượng được cung cấp với liều trị liệu ‘bình thường’. Sóng ngắn dạng xung sử dụng các mức công suất thấp hơn nhiều bậc so với mức được áp dụng trong quá trình trị liệu bằng sóng ngắn liên tục. Liệu pháp laser là một ví dụ khác về ứng dụng lâm sàng của mức năng lượng thấp đối với các mô bị tổn thương, bị kích thích hoặc bị chấn thương. Sự cải tiến của các liệu pháp dòng điện vi mô và từ tính đang bổ sung thêm bằng chứng ủng hộ các biện pháp can thiệp năng lượng thấp.

Nguyên tắc quan trọng nhất của những biện pháp can thiệp này là việc áp dụng phương thức năng lượng/năng lượng thấp có thể nâng cao khả năng tự nhiên của cơ thể trong việc kích thích, định hướng và kiểm soát quá trình chữa lành và phục hồi. Thay vì ‘tấn công vào các tế bào’ với mức năng lượng cao và do đó buộc chúng phải phản ứng, các ứng dụng năng lượng thấp nhằm mục đích kích thích tế bào, kích thích chúng đạt đến mức độ hoạt động cao hơn và do đó sử dụng các nguồn tài nguyên thiên nhiên của cơ thể để thực hiện công việc.

Triết lý này có thể được áp dụng cho nhiều lĩnh vực trị liệu, không chỉ riêng cho điện trị liệu – mặc dù nó rất phù hợp với chủ đề. Một lĩnh vực quan tâm cuối cùng là có khả năng đưa năng lượng ứng dụng xuống mức thực sự thấp (liệu pháp loại dòng điện vi mô) và cung cấp dòng điện đến các mô tương tự như dòng điện nội sinh có vẻ có hiệu quả về mặt sinh lý. Một số máy đã có sẵn hoạt động trên cơ sở này và nghiên cứu đang tiến triển nhanh chóng trong lĩnh vực này.

Tóm tắt

Điện trị liệu (Tác nhân vật lý điện) có một vị trí trong thực hành lâm sàng. Khi được sử dụng một cách thích hợp, bằng chứng sẽ hỗ trợ tính hiệu quả của chúng. Các phương thức này có thể được áp dụng một cách không hiệu quả (được chứng minh rõ ràng bằng bằng chứng) và một phần kỹ năng của người thực hiện là khả năng sử dụng bằng chứng tốt nhất để đưa ra quyết định tốt nhất. Khi được sử dụng theo cách này, EPA có thể có tác dụng mạnh mẽ. Nếu sử dụng không đúng cách, chúng chỉ lãng phí thời gian – nhưng bất kỳ liệu pháp nào khác được sử dụng không đúng cách cũng vậy. Kỹ năng của người thực hành nằm ở việc ra quyết định cũng như thực hiện. EPA (tôi cho rằng) không tốt hơn liệu pháp trực tiếp hỗ trợ hoặc liệu pháp tập thể dục, nhưng chúng chắc chắn không kém hiệu quả khi sử dụng đúng cách.