ĐIỀU TRỊ BẰNG KÉO GIÃN CỘT SỐNG

ĐỊNH NGHĨA

Kéo giãn cột sống (traction therapy) là kỹ thuật điều trị dựa trên việc áp dụng một lực cơ học tác dụng theo trục dọc của cột sống nhằm làm giãn nở khoảng cách các khoang gian đốt sống để đem lại hiệu quả điều trị.

Nói một cách khác, các phần của cột sống sẽ được kéo giãn ra theo các chiều khác nhau nhằm làm ổn định hoặc làm thay đổi vị trí của các tốn thương của cột sống. (Vì theo tư thế của bệnh nhân, còn có trọng lực gây tác dụng)

Kéo giãn cột sống đã được sử dụng để điều trị đau lưng từ thời Hyppocrate và nó là một trong những phương pháp điều trị cổ điển nhất đã từng được biết đến.

Ngày nay nó càng được ứng dụng rộng rãi cùng với sự phát triển của các hệ thống máy kéo giãn cột sống hiện đại.

NGUYÊN LÝ ỨNG DỤNG CỦA PHƯƠNG PHÁP KÉO GIÃN CỘT SỐNG

Đặc điểm cấu tạo và giải phẫu cột sống

Khái niệm về “Đoạn vận động cột sống”

Bình thường cột sống có khoảng 23 đĩa đệm, bao gồm 5 cổ, 11 lưng, 4 thắt lưng và 3 đĩa đệm chuyển đoạn cổ- lưng, lưng- thắt lưng, thắt lưng- cùng.

Đoạn vận động cột sống là khái niệm được Junghanns và Schmorl mô tả và đề xuất từ năm 1968, là đơn vị cấu trúc chức năng của cột sống. Ở người bình thường có 23 đoạn vận động cột sống.

Các thành phần cơ bản của đoạn vận động cột sống bao gồm:

• khoảng gian đốt, cùng với đĩa đệm,
• nửa thân dưới của đốt sống trên và nửa thân trên của đốt sống dưới,
• cùng với mỏm ngang, mỏm gai, các khớp, khe khớp, lỗ liên đốt; các dây chằng (dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng) và các tổ chức phần mềm kế cận.

Đĩa đệm là một cấu trúc đặc biệt nằm trong khoang gian đốt, có cấu tạo gồm ba thành phần là nhân nhày, vòng sợi và mâm sụn. Hệ thần kinh và mạch máu của đĩa đệm rất nghèo nàn và nó được nuôi dưỡng chủ yếu bằng con đường khuyếch tán và thẩm thấu các chất chuyển hóa từ khoang tủy xốp của thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt thân đốt và lớp can xi dưới mâm sụn để bảo đảm dinh dưỡng cho khoang gian đốt sống. Do đó, quá trình thoái hóa đĩa đệm thường xuất hiện khá sớm ở người.

Đĩa đệm có vai trò quan trọng nhất trong đoạn vận động cột sống, tạo cho cột sống có đường cong sinh lý (khi chưa bị thoái hoá), đồng thời nó còn có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền làm giảm nhẹ các chấn thương trọng tải theo dọc trục cột sống.

Đặc điểm sinh-cơ học của cột sống

Do khả năng chuyển dịch bình hoạt của nhân nhầy và đặc tính chun giãn của vòng sợi nên đĩa đệm có đặc tính của một hệ thống sinh-cơ học, có tính thích ứng, có tính đàn hồi cao và chịu tải lớn. Áp lực nội đĩa đệm bình thường ở tư thể nằm là 15 kg lực. Áp lực này tăng lên rất nhiều lần khi tư thế cột sống không nằm trên trục sinh lý của nó. Nachemson. A và Morris. J.M (1964) đã đo được áp lực nội đĩa đệm của đốt sống L3 – L4 như sau:

– Khi đứng thẳng 100 kg lực.

– Khi cúi xuống trước 140 kg lực.

– Khi ho, rặn, cười sẽ tăng thêm 50 kg lực.

Sự tăng đột ngột áp lực trong khoang gian đốt khi cột sống không nằm trên trục sinh lý là nguyên nhân gây ra bệnh lý đĩa đệm và bệnh lý của các tổ chức quanh cột sống. Đây cũng là cơ sở của phương pháp điều trị bằng kéo giãn cột sống để làm giảm áp lực trong khoang gian đốt, điều trị bệnh lý đĩa đệm cột sống.

Thoát vị đĩa đệm cột sống

Trên cơ sở lão hóa của đĩa đệm theo thời gian (sinh lý) và các quá trình bệnh lý của bản thân đĩa đệm (chấn thương, miễn dịch, chuyển hóa, di truyền..) dẫn đến tình trạng thoái hóa đĩa đệm (thoái hóa sinh học + thoái hóa bệnh lý).

Đĩa đệm, đã bị thoái hóa, khi chịu tác động của lực chấn thương (có thể đột ngột, cấp tính, nhưng cũng có thể từ từ mạn tính, hoặc chỉ là một cử động bất thường của cột sống ở tư thế bất lợi…) có thể gây ra thoát vị. Khoảng 70% các trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sông thắt lưng chỉ do chấn thương cột sống mạn tính và đột ngột (thoát vị ở đĩa đệm chưa bị thoái hóa).

Một đĩa đệm bình thường chưa thoái hóa cũng có thể bị thoát vị nếu như nó chịu một tác động nặng nề của một chấn thương cấp tính.

Thoát vị đĩa đệm cột sống là tình trạng bệnh lý, trong đó phần nhân nhày của đĩa đệm thoát khỏi vị trí sinh lý của nó gây chèn ép các tổ chức kế cận. Khi chèn ép vào các cấu trúc thần kinh (như các rễ của đám rối thần kinh hoặc tủy sống) sẽ gây nên bệnh cảnh lâm sảng điển hình và nặng nề.

Tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng tương đổi cao, thường gặp ở lứa tuổi trẻ, là lứa tuổi lao động sản xuất, trong đó tuổi từ 20- 50 hay gặp nhất, với tỷ lệ mắc bệnh nam / nữ bằng 2/1.

Tác dụng của kéo giãn cột sống

Tác dụng cơ học

Làm giảm áp lực nội đĩa đệm:

Dưới tác dụng của lực kéo giãn, hai thân đốt sống kế cận tách xa nhau, làm tăng chiều cao khoang gian đốt sống (chiều cao khoang gian đốt tăng trung bình 1.1 mm). Khi đó, thể tích khoang gian đốt sống tăng, làm giảm áp lực trong khoang gian đốt sống (áp lực nội đĩa đệm).

Giảm áp lực nội đĩa đệm dẫn tới hai hệ quả:

• Làm tăng lượng dịch thấm vào đĩa đệm, giúp nhân nhầy và đĩa đệm căng phồng trở lại, tăng đinh dưỡng cho đĩa đệm.
• Có thể giúp thu nhỏ thể tích đĩa đệm bị lồi hoặc đĩa đệm thoát vị, nếu vùng đĩa đệm và nhân nhầy thoát vị chưa bị xơ hoá. Điều này đã được chứng minh bằng các nghiên cứu có chụp bao rễ thần kinh và chụp cộng hưởng từ.

Cần lưu ý, nếu kéo với lực quá lớn, thời gian đủ hoặc kéo với lực vừa phải nhưng thời gian kéo quá dài sẽ gây phù nề đĩa đệm. Hậu quả là làm tăng áp lực nội đĩa đệm sau kéo, làm tăng thể tích lồi đĩa đệm hoặc thể tích đĩa đệm thoát vị, tăng chèn ép rễ thần kinh, gây đau tăng. Vì vậy, chọn lực kéo và thời gian kéo thích hợp có ý nghĩa quan trọng, quyết định kết quả điều trị.

Điều chỉnh sai lệch của khớp đốt sống và cột sống:

Khi đĩa đệm bị thoái hóa hoặc thoát vị, thể tích đĩa đệm giảm, khoảng cách khoang gian đốt sống giảm, gây di lệch diện khớp đốt sống. Các kích thích đau gây co cứng cơ cũng gây lệch vẹo cột sống. Các di lệch này tuy nhỏ nhưng thúc đẩy quá trình thoái hoá khớp đốt sống và kích thích gây đau cột sống, tạo nên vòng xoắn bệnh lý. Kéo giãn cột sống giúp điều chỉnh lại các di lệch, đặt lại vị trí khớp đốt sống, điều chỉnh tư thế lệch vẹo cột sống, giúp giảm đau, giảm tiến triển của quá trình thoái hóa khớp đốt sống.

Giảm chèn ép rễ thần kinh:

Kéo giãn làm tăng đường kính dọc của khe gian đốt sống cả trong thời gian kéo và sau khi kéo (vì đĩa đệm được căng phồng trở lại, chiều cao khoang gian đốt sống tăng), làm giảm chèn ép rễ thần kinh, giảm các triệu chứng kích thích rễ, giảm đau.

Làm giãn cơ thụ động:

Do kích thích rễ thần kinh và đau gây co cứng cơ. Kéo giãn làm dãn cơ thụ động, giảm co cứng cơ, giảm đau, giảm lệch vẹo cột sống. Cần lưu ý, nếu tăng lực kéo nhanh có thê gây kích thích làm tăng co cứng cơ. Do đó, ở những bệnh nhân đang có đau thắt lưng cấp, cần tăng lực kéo từ từ.

Tác dụng vi thể

Dưới tác dụng của kéo giãn cột sống, áp lực trong khoang gian đốt giảm xuống, điều này tạo ra sự chênh lệch nồng độ thẩm thấu (potential diffusion gradient) qua các khoang đĩa đệm, là các cấu trúc vô mạch. Đường và oxy vào đĩa đệm ở vùng bản dưới, trong khi ion sulphate (cho sự tạo ra glycosaminoglucan mới) vào vòng xơ giúp cho quá trình dinh dưỡng đĩa đệm, tạo thuận lợi cho phục hồi cấu trúc của đĩa đệm và thúc đẩy sự ngấm nước của đĩa đệm.

Tác dụng trên lâm sàng

– Giảm đau do làm giãn cơ và dây chằng, giảm áp lực nội địa đệm, giải phóng sự chèn ép rễ thần kinh, tăng nuôi dưỡng cục bộ.

– Tăng tầm vận động của đoạn cột sống bị hạn chế, khôi phục lại hình dáng giải phẫu bình thường của cột sống.

– Tạo điều kiện thuận lợi cho đĩa đệm, mới bị thoát vị ở mức độ nhẹ và vừa, có thể trở về vị trí cũ.

– Cải thiện các chức năng sinh hoạt hàng ngày.

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Chỉ định

– Thoái hoá đĩa đệm cột sống thắt lưng, cột sống cổ.

– Lồi đĩa đệm và thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và cột sống cổ, mức vừa và nhẹ.

– Hội chứng đau thắt lưng cấp hoặc mạn tính.

– Hội chứng đau cổ gáy, đau cổ vai cánh tay cấp hoặc mạn tính.

– Hội chứng cong vẹo cột sống.

– Sai khớp đốt sống nhẹ.

Chống chỉ định.

– Tình trạng chấn thương gây xẹp lún, trượt thân đốt sống.

– Lao cột sống, ung thư cột sống.

– Bệnh nhân trên 60 tuổi hoặc có thưa xương, loãng xương.

– Các trường hợp bệnh lý cột sống gây chèn ép tủy, bệnh ống tủy.

– Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp.

– Các viêm nhiễm phần mềm vùng thắt lưng, vùng cổ gáy.

– Thoát vị đĩa đệm vào trong thân đốt (thoát vị Schmorl), thoát vị mức độ nặng.

CÁC PHƯƠNG PHÁP KÉO GIÃN CỘT SỐNG

Kéo liên tục

Là hình thức kéo giãn với trọng lực kéo không thay đổi trong suốt thời gian điều trị.

Ưu điểm của phương pháp là phương tiện đơn giản, rẻ tiền, dễ chế tạo và ứng dụng ở mọi tuyến y tế.

Nhược điểm là lực kéo giãn tác dụng liên tục làm cho bệnh nhân khó dung nạp, vì trương lực cơ ở lúc cuối buổi điều trị sẽ bị giảm dần, nên bệnh nhân không chịu được lâu.

Kéo liên tục có các hình thức:

Kéo bằng lực tự trọng

Lực kéo chính là trọng lực của bản thân bệnh nhân (phần dưới thân).

Dụng cụ kéo là một tấm ván phẳng, được đặt ở các độ dốc tăng dần, dụng cụ cố định là một đai treo lên hai nách. Đây là phương pháp kéo giãn được ứng dụng từ thế kỉ thứ 18, hiện nay vẫn còn được ứng dụng ở những cơ sở không có phương tiện kéo giãn hiện đại.

Phương pháp này có nhược điểm không kéo chọn lọc được vào vùng cột sống cần tác động, hiệu quả kéo thấp. Bệnh nhân khó chịu vì trọng lượng treo lên nách. Ma sát giữa lưng bệnh nhân và tấm ván làm hạn chế lực kéo.

Khởi đầu nên để ở độ dốc 45^o so với mặt sàn, các lần kéo sau tăng dần độ dốc. Độ dốc tối đa có thể tới 90^o. Thời gian kéo ban đầu nên là 10 phút, về sau tăng dần lên, tối đa 20 phút tùy khả năng chịu đựng của bệnh nhân.

Kéo bằng lực đối trọng

Bệnh nhân được cố định ở phần trên vùng định kéo, đai kéo được mắc vào phần dưới. Lực kéo là bao cát hoặc quả tạ.

Kéo giãn cột sống thắt lưng:

Bệnh nhân nằm ngửa trên giường phẳng, đai cố định ngang L3 ôm lấy bờ sườn, đai kéo đặt ngang L5, ôm lấy bờ trên xương chậu. Đai kéo được nối với một dây kéo vắt qua ròng rọc ở cuối giường tạo với mặt giường một góc 30° và treo quả tạ hoặc bao cát. Mặt giường kéo tốt nhất được chia làm hai phần, phân trên cố định, phần dưới di động trượt trên bánh xe để giảm ma sát, giúp lực kéo được tốt hơn.

Trọng lượng kéo khởi đầu ít nhất phải đạt 50% trọng lượng cơ thể bệnh nhân. Trọng lượng kéo có thể tăng dần nhưng tối đa chỉ nên đạt tới 80% trong lượng bệnh nhân.

Thời gian kéo khởi đầu nên là 15 phút, các lần sau tăng dần lên tối đa 20 phút.

Kéo giãn cột sống cổ:

Bệnh nhân nằm ngửa trên giường phẳng, đai kéo tựa lên cằm và gáy, không cần đai cố định vì trọng lượng cơ thể và ma sát giữa cơ thể bệnh nhân với giường sẽ cố định bệnh nhân. Có thể kéo cột sống cổ ở tư thế ngồi, dây kéo được chạy qua hai dòng dọc treo trên tường.

Trọng lượng kéo khởi đầu bằng 10% trọng lượng cơ thể bệnh nhân, tăng dần trong các lần kéo sau lên tối đa 30% trọng lượng cơ thể. Trọng lượng kéo có thê dùng túi nước hoặc bao cát.

Thời gian kéo khởi đầu 10 phút, các lần sau tăng dần lên tối đa 20 phút.

Kéo giãn dưới nước

Đây là phương pháp kéo liên tục kết hợp thuỷ trị liệu.

Bệnh nhân được cố định bằng một phao giữa hai nách ở tư thế đứng thẳng. Đai kéo cố định vào thắt lưng, ôm lấy bờ trên xương chậu và treo tạ kéo.

Phương pháp này có ưu điểm là thêm tác dụng của nước ấm, giúp thư giãn cơ tốt.

Kéo dạng xung lực

Đây là phương pháp kéo hiện đại, có hiệu quả cao, khắc phục được các nhược điểm của phương pháp kéo liên tục, bệnh nhân dễ dung nạp hơn. Ước lượng lực kéo cho từng bệnh nhân tương đối sát, tính an toàn cao.

Phương tiện kéo giãn là hệ thống máy kéo tự động hoạt động theo chương trình đã được xác lập từ trước khi kéo.

Các thông số kéo giãn bao gồm: lực nền và lực kéo; bên cạnh đó là thời gian duy trì lực (lực nền, lực kéo), tốc độ chuyển lực, thời gian điều trị.

Lực nền được duy trì ở trọng lượng thấp nhưng vẫn đủ để kéo giãn cột sống (bằng 50-55% trọng lượng cơ thể). Lực kéo có trọng lượng cao hơn (60-80% trọng lượng cơ thể) có tác dụng làm tăng cường độ giãn cột sống.

Các trọng lực này được duy trì trong từng khoảng thời gian thích hợp (từ 20-60 giây), xen kẽ giữa lực nền và lực kéo.

Ngoài ra, tốc độ thay đối lực cũng nên tăng giảm từ từ nếu bệnh nhân đang bị đau cấp tính.

Thời gian một lần điều trị từ 15-20-25 phút, một ngày có thể kéo 1 đến 2 lần.

Sau khi kéo, cần phải để bệnh nhân nằm nghỉ tại chỗ khoảng 20-30 phút để cơ được thư giãn, sau đó nên cho bệnh nhân đeo nẹp hỗ trợ cột sống.