Phục hồi chức năng toàn diện trong các tình trạng bất động

Đây là bài số 13 phần 1, sách Vật lý trị liệu- Phục hồi chức năng, năm 2010 (bản đầu tiên là 2002). Tên bài được thay đổi để tiện tra cứu.

Là chỉ định PHCN trên những bệnh lý, tổn thương thứ phát do bất động, nằm lâu. Có thể kể ra đây một số thương tật thứ cấp thường gặp như loét do đè ép, teo cơ, yếu cơ, co rút cơ, bội nhiễm phổi, huyết khối tĩnh mạch, các rối loạn đường tiết niệu, tiêu hoá…
Ỏ đây chỉ nêu một số dạng thường gặp trong lâm sàng phục hồi chức năng.

1. LOÉT DO ĐÈ ÉP

Là tình trạng loét khu trú ở những nơi bị đè ép lâu, do thiếu máu tổ chức gây hoại tử tế bào. Loét do đè ép là một loại thương tật thứ cấp khá phổ biến trong lâm sàng. Tần suất gặp trên 28% bệnh nhân điều trị nội trú [M. Kosiak 1990].
Đặc biệt ở bệnh nhân liệt tuỷ sống, tỷ lệ này cao tới 24 – 85%.

1.1. Nguyên nhân

1.1.1. Các yếu tố chủ đạo

– Đè ép : loét xảy ra do thiếu máu tổ chức khi lực ép vượt quá huyết áp mao mạch của tổ chức. Bình thường áp lực thuỷ tĩnh ở mao mạch từ 13 – 30mmHg. Khi bị đè ép, tổ chức vẫn được tưới máu với áp lực cao hơn bình thường. Kosiak M. thực nghiệm trên chó, thấy chỉ khi lực ép trên 140mmHg trong 1 giờ mới xảy ra loét. Tuy vậy, ngoài lực ép, tổ chức còn bị chà xát, mài mòn, nên lực ép dưới 45mmHg đã có thể gây loét.

– Chà xát, mài mòn: làm các mao mạch và tổ chức của da bị kéo căng, dễ rách. Dinsdale S.M. thấy muốn gây loét do đè ép cần lực 290mmHg, thì khi có chà xát, mài mòn chỉ cần lực dưới 45mmHg.

– Nhiệt độ : cứ tăng nhiệt độ cơ thể lên 1ºC, chuyển hoá cơ bản tăng 10%, làm tăng nguy cơ hoại tử do thiếu máu. Đặc biệt là những vị trí tiếp xúc với đệm, gối, nhiệt độ cao và da ẩm càng dễ bị loét.

– Tuổi tác : sau 30 tuổi, các sợi của mô liên kết kém đàn hồi hơn. Sau 50 tuổi, sự tưới máu của da giảm, cộng thêm các yếu tố khác ở người có tuổi như : giảm vận động, dinh dưỡng… khiến tấn suất loét tăng theo tuổi.

1.1.2. Các yếu tổ phụ

– Dinh dưỡng : ốm đau, bệnh tật, đặc biệt sau tai biến mạch não, chấn thương… thường làm giảm trọng lượng cơ thể. Lượng đạm trong thức ăn bù đắp không đủ làm vết loét lâu lành. Sterling H.M. thấy protein máu cứ giảm 0,3g/1 ở bệnh nhân chấn thương tuỷ sống thì vết loét không thể lành được. Do vậy, lượng đạm trong khẩu phần hàng ngày của bệnh nhân bị loét phải từ 80 – 100g.

– Phù: ứ dịch ở tổ chức kẽ làm tăng khoảng cách từ mao mạch tới tế bào. Tỷ lệ oxy và thức ăn khuếch tán từ mao mạch vào tế bào giảm tương ứng với khoảng cách.

– Thiếu máu: lượng Hemoglobin máu giảm làm giảm lượng oxy tới tế bào.

– Các yếu tố khác: rối loạn nội tiết như đái tháo đường, giảm tiết adrenalin ở vỏ thượng thận, cường hoặc thiểu năng giáp trạng đều làm rối loạn chuyển hoá tế bào, cản trở quá trình làm lành vết thương.

1.2. Phòng ngừa loét do đè ép

1.2.1. Các biện pháp chung

Hoàn toàn có thể phòng ngừa được loét do đè ép. Thiếu máu tổ chức từ 30 – 60 phút có thể xảy ra loét. Điều trị loét rất lâu dài, khó khăn, tốn kém, thậm chí có thể dẫn đến tử vong do loét. Do vậy, cần biết nguy cơ và các biện pháp phòng ngừa loét.

– Biện pháp giáo dục sức khỏe và truyền thông: giáo dục đối với nhân viên bệnh viện và bệnh nhân, gia đình họ về các yếu tố chính gây loét và hậu quả của loét nếu không được chăm sóc.

– Chỉ ra những bệnh nhân có nguy cơ cao: bệnh nhân hôn mê, “mất não”, bị gây mê, tổn thương tuỷ sống, ngoài ra còn những bệnh nhân sau phẫu thuật, đa chấn thương và bất động khác.

– Phát hiện nguy cơ tổn thương da: mọi nhân viên y tế cần được hướng dẫn các dấu hiệu sớm của loét.

Da bị tấy đỏ, khi ấn ngón tay vào thì chỗ đó trở nên trắng nhợt. Vùng da này sẽ có phản ứng tăng nhiệt độ và sẽ phục hồi sau vài giờ nếu hết đè ép. Đây là giai đoạn tiền loét.

Nếu tiếp tục bị ép, vùng da đó tiếp tục viêm, vết đỏ tồn tại trên 24 giờ, khi ấn vào, sẽ không đổi thành màu trắng nữa. Tuy vậy, ở giai đoạn này, các biện pháp phòng ngừa vẫn còn hiệu quả. Còn nếu không bị phát hiện, vết đỏ da kia sẽ trở thành vết loét.

1.2.2. Các biện pháp đặc hiệu

– Loại bỏ hoặc giảm đè ép : bằng cách thay đổi tư thế ít nhất 2 giờ/lần, đặc biệt với các đối tượng có nguy cơ loét cao. Mỗi khi thay đổi tư thế, cần kiểm tra và phát hiện những thay đổi của da ở vùng đó. Những vùng da có nguy cơ bị loét cao là vùng cùng – cụt khi nằm ngửa, mấu chuyển lớn khi nằm nghiêng sang bên.

– Đệm chống loét : nên sử dụng đệm chống loét cho những bệnh nhân có nguy cơ cao. Khi ấy lực ép của bề mặt đệm nước hoặc đệm khí lên da sẽ thấp hơn áp lực mao mạch, giảm thiểu nguy cơ loét.

1.3. Điều trị loét do đè ép.

1.3.1. Các biện pháp chung.

Dinh dưỡng đủ chất đạm và vitamin.

Vệ sinh da cho bệnh nhân, đặc biệt vùng bị loét.

1.3.2. Các biện pháp đặc hiệu.

Các biện pháp điều trị bảo tồn gồm: loại bỏ đè ép, làm sạch vết thương, chống nhiễm trùng.

– Loại bỏ đè ép: bằng cách thay đổi tư thế đều đặn một cách cơ học, hoặc nhờ hệ thống giảm đè ép luân phiên. Hệ thống này chính là đệm khí với lực ép luân phiên, nhờ đó có thể loại bỏ đè ép một cách tiết kiệm và hiệu quả. Tuy nhiên, lực ép của đệm vẫn cao hơn áp lực mao mạch, vì vậy vẫn cần lăn trở bệnh nhân.

Ngoài đệm khí, còn có đệm nước, giường nước. Hiệu quả chống loét cũng tương đương với đệm khí, nhưng chúng có nhược điểm là vận chuyển nặng và cần sưởi ấm cho bệnh nhân vào mùa lạnh.

– Làm sạch vết thương:

Các biện pháp cơ học: nếu tổ chức hoại tử nhiều và vết thương lớn, phải cắt lọc ở phòng mổ để đảm bảo vô trùng; nếu vết loét nhỏ, có thể cắt lọc ở phòng tiểu phẫu. Bên cạnh cắt lọc, có thể rửa vết thương bằng xà phòng tiệt trùng với nước ấm và nước muối thông thường.

Biện pháp hoá học : các loại men dưới dạng mỡ, dung dịch hoặc bột hay xịt. Chúng có tác dụng tiêu fibrin, tiêu protein, hoặc tiêu collagen nhưng không có tác dụng làm lành vết thương. Chúng được dùng khi các biện pháp cơ học không có tác dụng và chưa có chỉ định phẫu thuật.

– Kiểm soát nhiễm trùng : nhiễm trùng trên bề mặt sẽ cản trở quá trình liền vết thương. Vi khuẩn sẽ kích thích tăng sinh tổ chức hạt màu đỏ tía, cấu tạo từ các búi mao mạch, và tăng sinh sợi collagen, tạo sẹo; ngăn cản tuần hoàn mao mạch. Nếu vết thương sạch, tổ chức hạt màu hồng nhạt, dịch tiết ít và sạch, các tế bào biểu mô nổi trên bề mặt vết thương sẽ dần kết lại, che phủ các sợi collagen
ở dưới. Khi ấy cần tránh cọ xát mạnh bề mặt làm tổn thương tổ chức hạt và bong lớp biểu mô. Gạc dính vào bờ vết thương cũng làm bóc biểu bì mới hình thành, làm chậm quá trình liền thương.

Điều trị kháng sinh toàn thân trong trường hợp vết thương nhiễm trùng đe doạ nhiễm khuẩn huyết. Còn thông thường, người ta sử dụng các dung dịch sát khuẩn tại chỗ như Dakin, Betadin, hay một số dung dịch muối đồng, bạc, kẽm… có tác dụng ức chế vi khuẩn.

Một phương pháp sát khuẩn vết thương đã được sử dụng từ đầu thế kỷ 20 là tử ngoại trị liệu. Dải tần quanh 2540 Aº có tác dụng diệt khuẩn. Để điều trị, người ta chiếu liều gấp đôi liều tối thiểu, hàng ngày, lên bề mặt vết loét. Nếu liều gấp 5 lần liều tối thiểu sẽ ức chế quá trình liền vết thương.

Điều trị bằng phẫu thuật : chỉ định khi vết loét kích thước lớn, không nhiễm trùng. Dùng vạt da cơ lấy tử cơ mông lớn để tạo hình vết thương. Phẫu thuật này cho phép rút ngắn thời gian nằm viện và phục hồi chức năng.

2. LOÃNG XƯƠNG .

Loãng xương do bất động gồm hai thể loại chính :

2.1. Loãng xương toàn thể

Thường gặp ở bệnh nhân bất động toàn thân hoặc bất động một chi như : gãy xương, liệt nửa người, chấn thương tuỷ sống, bại liệt…

Loãng xương là hiện tượng giảm mô xương tương đối so với thể tích giải phẫu của xương. Trong loãng xương, mô xương giảm, nhưng tỷ lệ chất vô cơ và hữu cơ của xương không thay đổi. Còn trong nhuyễn xương, mô xương không giảm, thậm chí còn tăng, nhưng thành phần vô cơ giảm.

Ở giai đoạn đầu tiên bị bất động, mỗi tháng mô xương có thể bị giảm tới 4% và có thể giảm tới 30 – 40%. Lượng canxi mất đi tỉ lệ với lượng mô xương bị bất động. Bệnh nhân bị bất động một chi thì không thấy tăng canxi niệu, nhưng ở bệnh nhân liệt tứ chi, có thể bị tăng canxi niệu tới 800 – 900mg/ngày, trong vài tuần lễ đầu. Biểu hiện lâm sàng là dễ gãy xương, sôi tiết niệu, tăng phosphates huyết thanh.

2.2. Loãng xương khu trú

Có hai loại : phản xạ loạn dưỡng giao cảm (hội chứng Sudeck) và loãng xương khu trú luân chuyển.

2.2.1 Phản xạ loạn dưỡng giao cảm

Còn được nêu dưới tên hội chứng vai – tay hoặc loãng xương sau chấn thương.

Triệu chứng là đau tại chỗ, cứng khớp, sưng và hạn chế tầm vận động, da hơi đỏ và rối loạn vận mạch, loạn dưỡng da và loãng xương tại chỗ.

Tiến triển theo các giai đoạn sau:

• Giai đoạn l (cấp)  kéo dài vài tuần tới sáu tháng. Bệnh nhân bị đau và hạn chế tầm vận động khớp, da vùng đó đỏ và tăng cảm giác đau. Xquang chưa có biểu hiện loãng xương.
• Giai đoạn II tiếp theo đó và kéo dài từ 3-6 tháng, giảm sưng nhưng cứng khớp và có tầm vận động bị hạn chế hơn. Bắt đầu có dấu hiệu co rút. Xquang có loãng xương hình đốm.
• Giai đoạn III sau đó vài tháng với những biểu hiện không hồi phục : teo da, cơ, xương và khớp. Đau giảm nhưng tầm vận động khớp bị hạn chế nặng. Tuần hoàn ở vùng đó giảm, trên phim
  có hình ảnh mất canxi lan toả dạng chấm.

Hội chứng Sudeck hay gặp ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, bệnh lý đĩa đệm cột sống cổ hoặc không có nguyên nhân rõ ràng. Hàng thế kỷ nay, người ta cho rằng đó là do hiện tượng thoát ức chế của thần kinh giao cảm.

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và Xquang. Điều trị bằng corticoide rất hiệu quả ở đa số trường hợp. Liều bắt đầu cao (có thể tới 100mg/ngày), đợt điều trị kéo dài trong 10 ngày – 2 tuần. Có thể phối hợp với cancitonin với tác dụng ức chế tiêu xương và chữa đau thứ phát nhờ tăng tiết endorphine ở não.

2.2.2 Loãng xương khu trú luân chuyển:

Bệnh đặc trưng bởi loãng xương khu trú luân chuyển ở một hay nhiều khớp, đặc biệt là khớp háng. Bệnh thông thường tự giới hạn và kéo dài từ 6-9 tháng. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, Xquang, và xạ hình xương, thấy tăng độ tập trung ở ổ loãng xương.

Thường gặp trong cốt tuỷ viêm, bệnh collagenoses (viêm khớp dạng thấp) và di căn ung thư.

Mục tiêu điều trị là duy trì tầm vận động khớp tới khi bệnh tự thoái triển. Nhiều bệnh nhân đáp ứng tốt với các thuốc chống viêm không – steroid, còn corticoides rất hiệu quả với liều tấn công cao và điều trị trong 7-10 ngày.

3. CỐT HÓA LẠC CHỖ

Là tình trạng xương được hình thành ở những vị trí phần mềm quanh khớp như cơ, dây chằng, bao khớp và gây cản trở tầm vận động của khớp.

Thường gặp:

• BN sau chấn thương: chấn thương cột sống gây liệt tủy, chấn thương sọ não. Ít gặp ở BN tai biến, bỏng
• Tại các khớp lớn và nhỡ: Khớp vai, khớp háng, khớp gối, khớp khuỷu

Xuất hiện 6 tuần sau chấn thương

Triệu chứng:

• Toàn thân: mệt mỏi hoặc sốt nhẹ
• Tại chỗ: Sưng, nóng, đau, và gây giảm tầm vận động khớp nghiêm trọng. Có thể phù nề chân
• Cần phân biệt: Huyết khối tĩnh mạch, viêm mô tế bào, nhiễm trùng khớp…

Chẩn đoán: dựa vào XQ, phosphatase kiềm tăng, tốc độ máu lắng tăng.
Phòng và điều trị:

• Tập duy trì tầm vận động hàng ngày >= 2 lần/ngày
• Thuốc chống viêm, thuốc chống tạo xương:  Indomethacin, Biphosphonate
• Chiếu xạ
• Tránh gây các tổn thương thêm cho cơ khớp như chấn thương hoặc tập quá mạnh, quá mức có thể gây chảy máu trong cơ khớp, đặt biệt là những bệnh nhân có co cứng
• Phẫu thuật ít nghĩa.

4. TEO VÀ YẾU CƠ

Ở trạng thái không chịu trọng lực, cơ yếu và teo. Nếu bất động hoàn toàn, cơ lực sẽ giảm từ 10 – 15% mỗi tuần và tới 50% trong vòng 3-5 tuần. Sau 2 tháng, kích thước cơ có thể giảm đi một nửa. Dưới kính hiển vi, có thể quan sát thấy thoái hoá sợi và tăng tỉ lệ mô mỡ và mô sợi. Trong các cơ, cơ lực của cơ tam đầu cắng chân giảm nhiều nhất (20,8%), kế đó là cơ chày trước (13,3%) sau 4-6 tuần. Thiết diện ngang của cơ giảm do giảm kích thước các sợi cơ (giảm chu vi của chi).

Để đề phòng yếu và teo cơ do bất động, cần cho bệnh nhân vận động sớm. Bài tập với 20-30% kháng trở tối đa (đối với người khoẻ 50%) rất hiệu quả.

Trường hợp với bất động một cơ hay một nhóm cơ có thể cho kích thích điện.

Thường trong trường hợp bó bột ở chân, nên cho kích thích điện cơ tứ đầu đùi để duy trì cơ lực và rút ngắn thời gian bình phục sau chấn thương. Bài tập co cơ đẳng trương có thể duy trì cơ lực nhưng tác động kém tối ưu lên sức bền và điều hòa tim mạch. Bài tập cơ đẳng trương có thể tăng cường một cách ý nghĩa lên chức năng tim mạch và hệ cơ xương. Cơ lực có thể tăng từ 20-40%/tuần ở người khoẻ mạnh.

5. CO RÚT CƠ XƯƠNG VÀ MÔ LIÊN KẾT

Co rút là tình trạng giảm tầm vận động thụ động do sự hạn chế của cơ và tổ chức liên kết (khớp). Các yếu tố ảnh hưởng tới co rút là tư thế của chi, thời gian bất động và sự vận động của các phần lành.

Co rút cơ gập háng làm giảm duỗi, khiến bệnh nhân đi trên mũi bàn chân, lưng ưỡn và tăng tiêu thụ năng lượng. Vì lý do sinh cơ học, co rút gập háng làm các cơ mặt sau đùi ngắn tương đối, lại gây gập gối, không hiếm gặp bệnh nhân bị co rút gập háng gây hạn chế vận động khớp gối và cổ chân.

Co rút gập gối thêm 30° làm tăng tiêu thụ 50% năng lượng ở cơ tứ đầu đùi khi đi và làm tăng tiêu thụ năng lượng chung của cơ thể, giảm sức bền.

Co rút gập cổ chân kéo theo biến dạng của hai khớp: gối và xương đốt bàn chân.

Co rút cơ tam đầu cẳng chân khiến gối ưỡn quá mức khi đi, gây tổn thương thoái hoá của khớp. Bàn chân thuổng làm giảm duỗi gót, giảm giai đoạn đẩy tới khi đi.

Co rút cơ ở chi trên gây hạn chế các hoạt động chức năng như với tay, mặc quần áo, ăn uống… và các cử động khéo léo, tinh tế khác.

5.1. Nguyên nhân và phòng ngừa co rút cơ.

5.1.1 Nguyên nhân

Co rút cơ có thể do hai nhóm nguyên nhân: tại cơ và ngoài cơ.

Nguyên nhân tại cơ có thể là các bệnh của cơ như: viêm cơ, thoái hoá, thiếu máu hoặc chấn thương cơ. Viêm cơ sẽ nhanh chóng đưa đến xơ hoá cơ. Loạn dưỡng là bệnh lý điển hình của thoái hoá cơ. Tổn thương giải phẫu bệnh là hoại tử từng đoạn sợi cơ, mất sợi cơ và hình dạng bất thường của sợi cơ. Cuối cùng là tăng sinh tổ chức liên kết thay thế các các sợi cơ và co ngắn cơ. Chấn thương và thiếu máu cơ gây lắng đọng fibrin và sau đó là mô liên kết, sợi xơ hình thành, làm co ngắn cơ.

Nguyên nhân ngoài cơ có thể là co cứng, liệt hoặc hạn chế tầm vận động do tư thế. Ví dụ là mẫu co cứng liệt nửa người: (1) các cơ co cứng ngắn lại, tạo vị thế gập của chi trên và (2) bàn chân duỗi, nghiêng trong của chi dưới. Còn trong bại liệt, cơ liệt không thể duy trì sự cân bằng bình thường, gây biến dạng chi.

5.1.2 Phòng ngừa

Đối với người khoẻ nhưng ít hoạt động, để duy trì độ dài bình thường của cơ lúc nghỉ cần các bài tập mềm dẻo 10-15 phút, 3 lần/tuần là đủ. Tập theo tầm vận động chủ động với kéo giãn cuối tầm nhằm duy trì vận động khớp hết tầm.

Khi có co rút cơ nhẹ, cần tập theo tầm vận động thụ động với kéo giãn cuối tầm 20-30 phút/ngày hai lần. Đối với co rút cơ nặng, cần kéo giãn – giữ liên tục trong 20-30 phút. Khi ấy nên phối hợp với nhiệt trị liệu. Nhiệt có thể đặt lên cơ hay chỗ nối cơ – gân. Trong co rút tại cơ, siêu âm là một phương thức nhiệt sâu có hiệu quả. Nó làm tăng nhiệt của cơ lên tới 40 – 43°C, ảnh hưởng tới tính đàn hồi của mô liên kết, gây kéo giãn tối đa.

Máng, nẹp hoặc bột cách quãng có thể chỉ định khi kéo giãn – giữ liên tục không có kết quả. Loạt bột hoặc máng nẹp mềm được làm ngay sau khi kéo giãn thụ động để đạt được tác dụng tốt nhất. Sau 3-4 ngày có thể làm lại bột sau khi đã kéo giãn. Loạt bột thường được dùng trong kéo giãn co rút – gập gối và bàn chân nặng. Còn đối với các khớp nhỏ hơn ở tay, chỉ cần máng hoặc nẹp mềm và
băng chun, giữ khớp ở tư thế cần thiết, nhờ đó các hoạt động chức năng của tay vẫn được thực hiện khi đeo nẹp.

5.2. Co rút mô liên kết và phòng ngừa.

Bệnh lý của khớp như viêm, thoái hoá hay chấn thương đều có thể gây co rút khớp. Đau do tăng tiết dịch khớp dẫn tới bất động khớp vô tình hoặc có chủ ý. Bất động khiến mô liên kết của bao khớp và mô mềm co lại, làm giảm tầm vận động khớp. Ví dụ: co bao hoạt dịch của khớp vai gây đông cứng khớp vai. Co rút dưới xương bánh chè sau chấn thương hoặc phẫu thuật khớp gối, do tăng sinh mô sợi dưới xương bánh chè khi bất động, làm hạn chế gập gối.

Có hai nguyên tắc phòng ngừa co rút khớp và mô liên kết: tư thế đúng và vận động sớm.

Tư thế chọn lựa phải gây kéo giãn tốt nhất, là tư thế đúng.

Còn về vận động sớm, người ta không dứt khoát được khi nào thì bắt đầu vận động cho khớp viêm hoặc vừa phẫu thuật. Thường là khi hiện tượng viêm giảm, đỡ đau. Vì vậy, gần đây có quan niệm kéo giãn khớp thụ động liên tục nhằm hạn chế đau mà vẫn đạt được tác dụng kéo giãn. Nhưng cũng cần một số dụng cụ thiết kế đặc biệt để kéo giãn các khớp khác nhau ngay sau phẫu thuật.

6. CÁC THƯƠNG TẬT THỨ CẤP KHÁC

6.1. Thay đổi về chuyển hoá và nội tiết

Lượng hormone chống bài niệu giảm do bất động khiến trọng lượng cơ thể giảm. Ngoài ra, hoạt động của các tuyến nội tiết khác cũng thay đổi: lượng insulin máu giảm, corticoides do thượng thận bài tiết giảm… Về chuyển hoá, lượng nitơ bài tiết qua nước tiểu tăng lên (2g/ngày) khiến lượng protein máu giảm. Người ta cũng thấy hiện tượng mất muối và các chất khoáng như natri, kali, lưu huỳnh, phospho… tăng lên khi bất động.

6.2. Hệ hô hấp

Ở tư thế nằm ngửa, cử động của cơ hoành và cơ liên sườn giảm, làm giảm thể tích thông khí/phút, giảm dung tích thông khí chức năng. Dịch tiết bị tích lại ở phần dưới của cây phế quản, khiến bệnh nhân dễ bị viêm đường hô hấp trên và viêm phổi do ứ đọng. Nên thay đổi tư thế thường xuyên cho bệnh nhân, tập thở sâu, chế độ ăn đủ nước. Khi có viêm nhiễm đường hô hấp, chương trình phục hồi chức năng hô hấp phải tiến hành tích cực, nên phối hợp cho thuốc giãn phế quản.

6.3. Hệ tiêu hoá

Bất động thường làm bệnh nhân ăn kém ngon, đặc biệt với các thức ăn giàu đạm. Ngoài ra, nhu động ruột giảm khiến hấp thu kém. Giảm thể tích huyết tương và giảm nhu động dễ gây táo bón. Khi đó cần tiến hành chương trình luyện tiêu hoá: tăng lượng thức ăn giàu chất xơ, uống đủ nước, đi vệ sinh theo giờ giấc sau khi ăn, thuốc nhuận tràng, đạn hậu môn hoặc thụt tháo.

6.4. Hệ tiết niệu

Ở tư thế nằm, lưu lượng máu qua thận và thải trừ nước đều tăng lên, kéo theo thải trừ natri và kali tăng. Mất canxi và phospho qua đường tiết niệu làm tăng nguy cơ tạo sỏi, đái máu và nhiễm trùng tiết niệu. Thêm nữa, khi nằm, áp lực ổ bụng không cao, cử động cơ hoành giảm, khiến bàng quang khó tháo sạch nước tiểu. Những yếu tố trên làm tăng nguy cơ sỏi bàng quang (thấy ở 15-30% bệnh
nhân bất động) và nhiễm trùng tiết niệu. Cần cho bệnh nhân uống đủ nước và làm toan hoá nước tiểu để tránh nhiễm trùng.

6.5. Hệ tim mạch.

Có 4 hiện tượng nảy sinh do bất động : 1. Tái phân bố dịch cơ thể; 2. Hạ huyết áp tư thế, 3. Rối loạn điều hoà tim mạch; 4. Huyết khối.

– Ở tư thế đứng có khoảng 700ml máu phân bố ở 2 chân. Còn khi nằm, không còn áp lực thuỷ tĩnh, lượng máu này sẽ chuyển vào phổi và tim phải. Tăng thể tích tuần hoàn trung tâm kích thích tiết hormone bài niệu, gây tăng bài tiết nước tiểu. Trong 2 tuần bất động đầu tiên có thể mất tới 12% thể tích huyết tương, sau 4 tuần mất tới 20%. Đáp ứng của tim là tăng tần số tim và cung lượng tim.

– Tăng trương lực của hệ giao cảm ß-adrenergic và tái phân bố dịch cơ thế là nguyên nhân gây hạ huyết áp tư thế. Triệu chứng là vã mồ hôi, da tái, chóng mặt, nhịp tim nhanh và huyết áp hạ. Để phòng ngừa hạ huyết áp tư thế, có thể cho bệnh nhân đứng bàn nghiêng, đạt tới 75° trong vòng 20 phút. Nếu phù chân có thể kê chân cao, hoặc dùng băng chun, tất chun ở 2 chân.

– Rối loạn điều hoà tim mạch là tình trạng giảm khả năng hoạt động chức năng của hệ tim mạch do bất động. Người ta thấy giảm cung lượng tim và thể tích tống máu sau 2 tuần bất động. Taylor H.L. (1990) thấy sau 10 ngày bất động nhịp tim tăng từ 12 – 23 nhịp/phút. Tương tự, sức chịu đựng của hệ tìm mạch đối với vận động giảm 25%. Các bài tập tái điều hoà tìm mạch với nhịp tim tăng không
quá 20 lần/phút là thích hợp.

– Tần suất huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân bất động tăng, do giảm thể tích huyết tương và mất nước, cộng với ứ trệ tuần hoàn làm tăng nguy cơ đông máu, đặc biệt ở bệnh nhân liệt tuỷ sống ở giai đoạn cấp hoặc trong phẫu thuật. Có thể dùng chống đông bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparin 0,3m1/ngày) trong ít nhất 7 ngày hoặc qua giai đoạn cấp, khi bệnh nhân đi được.

Kết luận : Nằm lâu bất động gây ảnh hưởng xấu đến chức năng của nhiều hệ cơ quan trong cơ thể, có thể gây những hậu quả thậm chí nguy hại đến sức khoẻ và tính mạng. Vận động sớm và chăm sóc toàn diện là những nội dung quan trọng để khắc phục hậu quả đó.